高血压、低血钾病例分享课件

病例分享病例分享1

一般情况：患者，男性，75岁，天台县城关镇人。

主诉：突发胸闷、气促、心悸20天

。现病史：患者20天前休息时突发胸闷、气促、心悸，伴面色苍白、全身大汗淋漓，无胸痛、咯血，无晕厥、黑朦，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无肢体活动障碍，持续20分钟左右自行缓解，当时未就诊。之后日常活动时无胸闷、气促发作。2天前休息时再次出现上述症状，持续10分钟左右自行缓解。今为求进一步诊治来院，门诊拟“3级高血压病”收住入院进一步诊治，门诊未用药。病例一一般情况：患者，男性，75岁，天台县城关镇人。病例一2患者有“排尿不畅、尿潴留”行“前列腺手术”史5年，术后间断出现夜尿增多，最多时达约3000ml。患者有“高血压病、低钾血症”史40年，平时长期服用“硝苯地平控释片30mgqd，倍他乐克片50mgbid，氯化钾片1gtid，阿司匹林肠溶片100mgqd”。

患者有“椎基底动脉供血不足、颈椎病、腰椎间盘突出症”病史20年，平时服用“弥可保片500ugtid”。患者有“排尿不畅、尿潴留”行“前列腺手术”史5年，术后间断出3既往史：无过敏史。个人史：无烟酒嗜好，无放射线及毒物接触史。家族史：无类似疾病史。既往史：无过敏史。4查体：一般情况可，神志清，精神可，T36.9°C，P80次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率80次/分，心律不齐，闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音，右下肢直腿抬高试验（+-）。查体：一般情况可，神志清，精神可，T36.9°C，P805辅助检查：急诊电解质：血钾3.11mmol/L。生化全套：血钾3.19mmol/L，甘油三酯2.24mmol/l↑，肝肾功能正常范围。

辅助检查：6尿免疫球蛋白G：25.4mg/L↑（<10）尿转铁蛋白：5.54mg/L↑（<2.40）尿微量白蛋白：76.9mg/L↑（<30）尿α1微球蛋白：58.2mg/L↑（<12）尿β2微球蛋白：10.56mg/L↑（0~0.3）尿免疫球蛋白G：25.4mg/L↑（<10）7血气分析：PH7.46，PO274mmHg，PCO232.5mmHg，SO296.1%，HCO3-24.2mmol/l，K+2.8mmol/l,Cl-108mmol/l,BE-1。血气分析：PH7.46，PO274mmHg，PCO8三大常规（尿PH6.5）、甲状腺功能、肿瘤系列、凝血功能正常。血浆肾素0.13ug/l（0.05~0.79）、血管紧张素Ⅰ0.15ug/l、血管紧张素Ⅱ44.93ng/l（28.2~52.2）均正常。血皮质醇正常。三大常规（尿PH6.5）、甲状腺功能、肿瘤系列、凝血功能正常9心超：左房偏大，轻度二尖瓣返流，主动脉硬化，轻度三尖瓣返流，右房偏大，心律失常，EF64%。泌尿系、肾上腺、肾动脉超声：前列腺增生，肾上腺、肾动脉未见明显异常。心超：左房偏大，轻度二尖瓣返流，主动脉硬化，轻度三尖瓣返流，10动态心电图：窦性心律，阵发性心房颤动，偶发房早，时呈成对，偶呈短阵房速，偶发室早。肝胆超声：脂肪肝，左肝多发囊肿，胆囊缩小，胆囊壁毛糙，胆囊多发结石，胆总管上段内径偏宽伴肝内胆管轻微扩张。动态心电图：窦性心律，阵发性心房颤动，偶发房早，时呈成对，偶11初步诊断？下一步完善哪些检查？初步诊断？12血醛固酮（卧位）：197.27↑（59.5~173.9）血醛固酮（卧位）：197.27↑（59.5~173.9）13影像学检查影像学检查14肾上腺增强CT肾上腺增强CT15左侧肾上腺内占位，腺瘤首先考虑。右侧肾上腺增生。左侧肾上腺内占位，腺瘤首先考虑。右侧肾上腺增生。16诊断

心律失常阵发性心房颤动原发性醛固酮增多症左侧肾上腺腺瘤

诊断17治疗情况醛固酮拮抗剂：螺内酯片40mgbid，6天→40mgqd维持。氯化钾缓释片起始1.5gtid，3周内逐渐减量并停用。治疗情况醛固酮拮抗剂：螺内酯片40mgbid，6天→4018复查

停用氯化钾片1周后复查血钾4.55mmol/L。复查19随访患者考虑年龄较大，未行手术治疗，门诊复查血钾、血压一直正常范围内。随访20原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。临床上表现为特征性的高血压和低血钾综合征。原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引21心血管的损害醛固酮的损伤作用心肌纤维化和坏死钾和镁离子丢失炎症，血管纤维化和损伤血栓形成前效应和纤溶障碍中心高血压效应内皮功能紊乱自主神经功能障碍，儿茶酚胺潜能减弱，HR变异能力下降室性心律失常钠潴留心血管的损害醛固酮的损伤作用心肌纤维化和坏死钾和22分类原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤： 醛固酮瘤60%~85%肾上腺腺癌： 产醛固酮肾上腺增生： 特醛15%~40%

单侧结节性 原发性增生 家族遗传性异位分泌醛固酮的肿瘤继发性醛固酮增多症各种血容量不足情况急性应激肾素瘤分类原发性醛固酮增23流行病学占所有高血压的0.05-20%(10%)发病年龄高峰在30-50岁，以女性稍多见。流行病学24临床表现高血压神经肌肉功能障碍：肌无力，周期性瘫痪；肢端麻木，手足搐搦；肾脏：多尿（慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退）；易并发尿路感染；尿蛋白增多。心脏：心电图低钾表现：Q-T间期延长，T波增宽，压低或倒置，U波明显；心律失常。其他：缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低。临床表现高血压25实验室检查生化检查低血钾同时高尿钾血钾往往很低，同时病人没有明显低钾症状━慢性低钾的标志激素测定血醛固酮高于正常血醛固酮测定受体位、血钾、钠摄入量影响尿醛固酮高于正常肾素血管紧张素测定：两者均低，且不能激发实验室检查生化检查26实验室检查螺内酯试验：每日320~400mg,分3~4次口服，历时1~2周，可使本症患者电解质紊乱得到纠正，血压有不同程度的下降。实验室检查螺内酯试验：每日320~400mg,分3~4次口服27诊断标准高血压、低血钾血尿醛固酮增高低血钾同时高尿钾低血浆肾素或血管紧张素螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压排除其他疾病诊断标准高血压、低血钾28原醛的治疗醛固酮瘤手术切除肿瘤原发性增生性醛固酮增多症手术切除单侧肾上腺观察特醛药物治疗原醛的治疗醛固酮瘤29病例二病例二30入院查体入院查体31门诊辅助检查肾功能、电解质：K+3.96mmol/L，Na+141mmol/L，Cl-118.4mmol/L，尿素氮5.09mmol/l↑，肌酐143umol/l↑，尿酸109umol/l。门诊辅助检查肾功能、电解质：K+3.96mmol/L，Na32初步诊断:3级高血压病肾功能不全……..?初步诊断:33尿常规：尿糖2+，尿蛋白1+生化：K+3.42mmol/L

，Cl-113.0mmol/L，肌酐150umol/l↑血常规、大便常规、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、肝功能、血脂、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、血醛固酮、血皮质醇、血管紧张素等未见明显异常。入院后辅助检查尿常规：尿糖2+，尿蛋白1+入院后辅助检查34辅助检查胸片：两肺纹理增多、增粗肝胆脾胰、泌尿系、肾上腺彩超：均未见明显异常。心脏超声：左室舒张功能下降，轻度三尖瓣返流，EF72%。颈动脉、肾动脉超声：双侧颈动脉中内膜偏厚，双肾动脉阻力指数偏高。动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏。辅助检查胸片：两肺纹理增多、增粗35目前诊断?下一步完善哪些检查？目前诊断?36血气分析：pH7.28

，PaO299mmHg，PCO232.0mmol/L，乳酸1.1mmol/l，剩余碱-11mmol/l,HCO3-15.7mmol/l,K+2.8mmol/l。尿蛋白分析：肾小管型蛋白53.1%，白蛋白36%，肾小球蛋白10.9%。血气分析：pH7.28，PaO299mmHg，PCO2337最后诊断3级高血压病间质性肾炎，肾小管性酸中毒（renaltubularacidosis,RTA）最后诊断3级高血压病38治疗枸橼酸70克、枸橼酸钾50克、枸橼酸钠49克复方药粉服用。1周后复查血气分析：pH7.35，PaO296mmHg，PCO232.4mmol/L，乳酸0.6mmol/l，剩余碱-7mmol/l,HCO3-18.9mmol/l,K+3.7mmol/l,Cl-103mmol/L

。复查肾功能：K+3.78mmol/L，Cl-104.3mmol/L，肌酐137umol/l↑，尿素氮6.12mmol/l。患者头昏好转出院。治疗枸橼酸70克、枸橼酸钾50克、枸橼酸钠49克复方39是由于近端肾小管和（或）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等，常被误诊为家族性周期性麻痹。

肾小管性酸中毒是由于近端肾小管和（或）远端肾小管功能障碍引起的代谢性40讨论

低血钾伴高血压的诊断思路讨论41根据血压对低血钾进行鉴别低血钾正常测血压测血HCO3-高高血压测血浆肾素测尿钾恶性高血压肾素瘤血浆醛固酮低或正常高消化道丢失摄入少利尿剂应用低高肾小管酸中毒糖尿病酸中毒呕吐利尿剂高低高醛固酮血症糖皮质激素分泌过多应用甘草制剂>25mmol/L<25mmol/L低或正常测血HCO3-根据血压对低血钾进行鉴别低血钾正常测血压测血HCO3-高高血42常见低血钾的病因及检验结果原醛

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