术后加速康复从理想到现实

术后加速康复从理想到现实ERAS的理念如何实施ERAS我们的实践ERAS——一个崭新的理念ERAS

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Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，到达快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科〞之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原那么：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反响合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反响〔药物〕图1减轻应激反响的干预措施ERAS能为我们带来什么？ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2021)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2021)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS工程的数量为4-12个，平均9个。ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术〔内镜〕子宫切除术〔经阴道〕胃底折叠术〔腹腔镜/内镜〕脾切除术〔腹腔镜/内镜〕肾上腺切除术〔腹腔镜/内镜〕胆囊切除术〔腹腔镜/内镜〕供体肾切除术〔腹腔镜/内镜〕住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗防止液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后我们的实践建设背景及意义组织构架&创建流程项目运行结果项目建设体会存在问题&对策手术风险高，创伤大术后管理－难点&重点

HighVolumeCenters>15例/年：死亡率：<5%[1]并发症发生率：30-60%[2,3]决定患者短期预后的要素：严密的术前评估及手术适应症的把握手术质量：手术医院和/或手术者围手术期患者管理及并发症的处理1.MuscariF,Surgery2006;139:591–598.2.WinterJM,JGastrointestSurg2006;10:1199–12103.MezhirJJ,JSurgOncol.2021Jan;107(1):58-66.建设背景及意义胰腺手术胰腺手术共520台253台胰十二指肠切除术91台胰体尾切除术25台中段胰腺切除术胰腺中心临床工作(2021年)建设背景及意义应用较少，仍存争议2021年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表[1]由欧洲营养与代谢协会(ESPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定指导胰腺术后加速康复1.LassenK,ClinNutr.2021Dec;31(6):817-30ERAS在胰腺外科建设背景及意义ERAS早期下床活动患者教育术中全程保温血糖控制促进胃肠功能恢复术前不使用机械性肠道准备胰腺ERAS核心工程戒烟戒酒术前预防血栓形成充分镇痛术后抗凝控制性输液营养不良患者行营养支持呼吸训练早期进食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管及导尿管建设背景及意义ERAS项目组胰腺中心麻醉科护理营养科康复科呼吸训练活动目标达成镇痛方案制定营养支持术后早期进食控制性输液患者宣教疼痛评估医嘱执行…………临床决策干预医嘱早期拔管……ERAS工程的多科室

合作组织构架创立流程&组织构架标准培训执行监督反响持续改进理念的转变

有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS工程建设ERAS管理目标标准化结合循证证据&客观实际目标的高度和可执行性有机结合中心统一政策和执行令标准培训执行监督反响持续改进理念的转变

有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS工程建设管理小组核心成员外出学习交流：参观学习、专项会议多学科研讨中心内医师、护士多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房轮转医师、进修医师ERAS专项培训/疼痛知识培训ERAS专项培训疼痛知识培训标准培训执行监督反响持续改进理念的转变

有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS工程建设医护核查表疼痛护理单ERAS专项查房护理版医师版标准培训执行监督反响持续改进理念的转变

有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS工程建设每周核查工程运行情况ERAS管理目标执行情况每周通报运行情况病区设立专项催促员提醒工程执行、查漏补缺每周1次的工程完成核查标准培训执行监督反响持续改进理念的转变

有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS工程建设不定期举行临床医护沟通会听取临床医生、护士以及临床催促员在工程实际操作过程中的反响统计分析/数据上报ERAS小组科室组会医护沟通会议ERAS管理小组会议标准培训执行监督反响持续改进理念的转变

有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS工程建设管理小组会议分析问题，尤其是低达成率工程：工程设置不合理？管理措施不到位？….讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理ERAS工程调整