术后早期炎性肠梗阻的治疗体会

术后早期炎性肠梗阻的治疗体会

术后早期的炎症肠梗死（epi）是指腹部手术后的早期（通常指术后2周），由于腹部手术伤口或腹腔炎症，它会导致肠壁水肿和渗出物。机械和动力性肠梗死的结合性肠梗死是由于肠壁水肿和引流引起的。本病起病隐匿,病程较长,处理不当,可以引起严重的并发症。我院2007—2012年共收治35例,分析如下。1数据和方法1.1两组患者epiii时间、部位及术后手术次数的情况本组共35例,男16例,女19例;平均年龄(50.81±12.44)岁。根据治疗方法回顾性分为传统西医治疗组(WM组)和中西医综合治疗组(IM组),其中WM组19例,仅采用西医常规治疗,包括胃管减压、肠外营养、生长抑素及肾上腺皮质激素。IM组除采用常规治疗外,经内镜辅助置入经鼻型肠梗阻导管行小肠减压术,待充分减压,梗阻症状开始缓解后,通过导管给予肠内营养及大承气汤。两组患者出现EPII时间及既往手术次数相比,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。1.2治疗方法1.2.1一般治疗1.2.3肠内营养混悬液组在肠梗阻导管充分减压,行泛影葡胺造影后,患者出现稀水样便,经过肠梗阻导管注入肠内营养混悬液(能全力),200mL,QD,持续4~14d。1.2.4胃肠反压药一般术后血压及药物处理时长以复方大承气汤为基础方,随证加减。经肠梗阻导管注入,200mL,QD,持续3~7d。1.3观察指标EPII出现时间;既往手术次数;胃肠减压24h后腹围大小;减压后第1~3d胃肠减压量;肠鸣音出现时间、梗阻缓解时间、梗阻解除时间。1.4统计方法计数资料采用卡方检验,计量资料使用独立样本资料的t检验,应用SPSS17.0版统计软件对数据进行统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1治疗效果2.2两组患者肠鸣音恢复时间、一种给药时间及阻滞解除时间比较第1、2d,IM组胃肠减压量明显增多,与WM组相比,差异有统计学意义;第3d差异无统计学意义。详见表3。两组患者肠鸣音恢复时间、梗阻缓解时间及梗阻解除时间相比,IM组较WM组患者明显缩短,差异有统计学意义。详见表4。3讨论3.1术后早期炎性肠梗阻诊断EPII既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素,但无绞窄发生。因此不同于其他的肠梗阻,具有自己的特点:⑴发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食,大部分出现在术后2周左右。⑵症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛。⑶虽有肠梗阻症状,体征典型,但很少发生绞窄。⑷与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关。⑸X线摄片发现多个液平面,并有肠腔内积液的现象,腹部CT扫描可见肠壁增厚,肠袢成团。⑹非手术治疗大多有效。目前关于术后早期炎性肠梗阻诊断比较确认的有:⑴有近期腹部手术史,尤其是反复手术的历史。⑵有明显的肠梗阻表现。⑶查体发现腹部质地坚韧。⑷腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清。⑸没有高度扩张的肠管。⑹排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。在我们的临床研究中发现,采用76%泛影葡胺通过肠梗阻导管进行消化道造影,可以观察进入肠管的造影剂的运动情况,以及造影剂是否有逆流、通过迟缓,还可以观察肠管的运动状态,对于了解明确了解肠管的情况有明确意义。3.2肠动力药的应用目前认为手术应是治疗EPII的禁忌,主要治疗方法是肠外营养支持,同时辅助生长抑素,必要时加用糖皮质激素。在肠蠕动恢复阶段,还可应用肠动力药,以促进梗阻肠道运动功能的恢复。国内除了黎介寿院士提出的非手术治疗方法,还有许多医生也根据自己的临床经验,提出了其他治疗措施,包括有高渗性液体泛影葡胺、腹腔灌洗、中医中药治疗、大剂量皮硝外敷等促进胃肠动力的方法,均取得了明显效果。3.3肠梗阻导管在术后早期炎性肠梗阻中的应用意义3.3.1疗炎性肠梗阻的方法EPII发生时,由于炎症造成肠壁渗出,肠管之间发生粘连,肠壁水肿明显,肠管失去蠕动功能,肠道压力持续升高,肠道内细菌成倍增长,损害肠道屏障功能。大量细菌会透过受损的肠道黏膜,进入机体,引发内毒素血症,甚至SIRS/MODS。因此,充分的胃肠减压是治疗炎性肠梗阻的主要措施之一。胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、液体,减轻肠腔膨胀,有利于肠壁血液循环的恢复,减少肠壁水肿,使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解,也可以使某些扭曲不重的肠袢得以复位,症状缓解。普通胃管减压位于胃腔内,对于肠腔深处的积液不能起到很好的减压效果。本研究结果表明,采用经鼻型肠梗阻导管减压患者,引流量比普通胃管减压患者明显增多;腹围变化也较明显。我们分析其原因为,肠梗阻导管可以推进到梗阻的部位,对梗阻的近端肠管直接实施减压,对咽下的空气以及异常发酵产生的气体、因通行障碍导致分泌亢进产生的胃液和肠液进行直接的吸引,能有效地降低梗阻近端肠管内压力。同时我们也看到,使用肠梗阻导管减压患者,由于肠道内积液能较快被引流,梗阻缓解时间及肠鸣音恢复时间也明显缩短。证明肠梗阻导管是一种效果明显的减压方式。3.3.2肠内营养的必要性肠梗阻导管在完成其减压使命的同时,经过充分减压后,择期行消化道造影,向后气囊注入空气,使其膨胀至与肠管内径相仿时,经减压口注入76%泛影葡胺。由于后气囊膨胀,阻止造影剂的回流,致使造影剂只能向肠管远端运行。而且造影剂此时被稀释较少,浓度较高,能够比较轻清晰的对肠管的形态、蠕动及肠腔的变化情况进行观察,对梗阻的部位、程度、性质可以有较清晰的认识,有利提高诊断水平。经过泛影葡胺造影后,泛影葡胺的高渗性有利于肠壁水肿的减轻,常常在造影24h内,患者即可出现稀水样便。说明肠道处于一种通的状态,此时可以放心的经肠梗阻导管进行肠内营养及中药治疗。3.3.3早期肠内营养肠内营养不仅可以提供机体需要的营养物质,与肠外营养相比,具有符合生理状态,有利于胃肠道功能和形态恢复,以及操作简单等优点。EPII病人在经过肠梗阻导管的充分减压,肠道功能处于一种“通而不畅”的状态下,早期给予少量肠内营养,可以明显增加肠道血循环量,促进蠕动。并且可以维持sIgA的产生,减少肠道菌群的移位。此外,肠内营养的底物通过神经内分泌机制促进胆囊收缩素-促胰酶素等激素的分泌,改善胆道的引流,尽早恢复肝肠循环,从而有利于消化道功能的早期恢复。3.4改善大鼠肠梗阻的一般资料EPII的中医病因病机主要是肠腑气机闭塞不通,因此通里攻下应是EPII总的治疗原则。在本研究中我们发现,应用大承气汤患者梗阻解除时间明显缩短,我们认为其作用机制可能为:⑴增强、调整胃肠的运动功能,增强肠蠕动。⑵抗菌、灭活内毒素逐除肠道菌毒的作用。⑶维护“肠屏障”正常功能及保护肝、肾、肺等重要脏器的功能。⑷活血化瘀药物起协同增效作用,达到更好的治疗效果。⑸减少过量细胞因子的产生,以降低过度免疫反应。⑹改善微循环,增加血流量。(1)禁食水,矫正水、电解质和酸碱平衡;(2)肠外营养支持:非蛋白热量22.5calkg-1·d-1,补氮量0.15g·kg-1·d-1,热氮比为150∶1,非蛋白热卡30%~40%由脂肪乳剂提供,60%~70%由葡萄糖提供,共4~14d;(3)生长抑素:奥曲肽,0.1mg,皮下注射,Q8H,持续4~10d;(4)肾上腺皮质激素:地塞米松,5mg,静脉滴注,Q12H,持续3~7d。1.2.2胃肠减压(1)普通鼻胃管减压:出现炎性肠梗阻症状后留置胃管,进行胃肠减压。(2)肠梗阻导管减压:在内镜辅助下放置由日本CREATEMEDIC公司生产的三腔两囊(前气囊、后气囊)经鼻型肠梗阻导管进行减压。IM组16例,1例治疗失败中