弥散性血管内凝血 病理解剖学教学课件

弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC黔南医专病理教研室

弥散性血管内凝血黔南医专1讲授内容

概念病因和发病机制诱发因素分期机能代谢变化----临床表现讲授内容概念2一、概述概念：致病因子激活凝血系统血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纤溶系统血液凝固性

出血微循环障碍休克器官功能障碍一、概述概念：致病激活凝血系统微血栓凝血因子激活血液出微循3DIC的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血。DIC的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高--4典型病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

诊断：胎盘早期剥离播散性血管内凝血休克典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。5讲授内容

概念

病因和发病机制诱发因素分期机能代谢变化----临床表现讲授内容概念6DIC的病因一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。二、妊娠并发症羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。五、大量组织损伤严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。DIC的病因一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、7DIC发病机制正常血液的流动性DIC发病机制正常血液的流动性8凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）凝血抗凝血1.内源性凝血系统9凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白ⅩⅩa(Ⅴ+Ca2+)ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶纤维10凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）1.完整的血管内皮；2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；5.纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！凝血抗凝血1.内源性凝血系统1.完整的血管内皮；2.血流速11DIC发病机制一、内皮细胞损伤正常内皮细胞（电镜扫描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。内皮细胞损伤为什么会导致DIC？

内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。DIC发病机制一、内皮细胞损伤正常内皮细胞（电镜扫描）原121.胶原暴露，激活内源性凝血系统；ⅫⅫa胶原固相激活（内源性凝血系统激活）2.释放组织因子，激活外源性凝血系统；4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡

3.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；Ⅻ13

血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。血小板附着14VEC能合成促凝和抗凝因子，DIC时平衡失调。1.PGI2和内皮依赖性舒张因子（EDRF）

蛋白C为丝氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在于血浆中。在凝血酶的作用下，裂解下1个小肽后即具有活性。若与TM结合成复合物，在Ca2+存在的条件，蛋白C的激活速度明显加快。激活的蛋白C具有以下的抗凝作用：灭活Ⅷa、Ⅹa、抑制血小板受体进而抑制血小板聚集和抑制纤维蛋白原凝结。

VEC损伤，PGI2和EDRF合成减少，导致血小板容易聚集；TM表达下降，使蛋白C活性随之降低，抗凝削弱。2.血栓调理蛋白（thrombomodulin,TM)和C蛋白

此外，VEC或受损的VEC还能合成促凝因子：vWF、PAF、血小板反应蛋白（TSP）等，促进DIC发生。舒张血管、抑制血小板聚集，有协同作用。VEC能合成促凝和抗凝因子，DIC时平衡失调。1.PGI2和15二、组织因子入血，激活外源性凝血系统肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织凝血活酶！单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达。组织损伤ⅢaⅦaCa2+释放Ⅶ,Ca2+组织凝血活酶磷脂ⅩⅩa

主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？

外科，妇产科，肿瘤科。

胞外区羧基端二硫键对维持组织因子与因子Ⅶ(Ⅶa)高亲和力和辅因子功能十分重要。二、组织因子入血，激活外源性凝血系统肺、脑、胎盘、内皮细胞16三、血细胞大量破坏内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板；使Ⅱb-Ⅲa表达加强；ADP、TXA2等释放。后2者又进一步激活血小板，最终形成微聚体。①血小板的功能是粘附、聚集和释放，在凝血过程起重要作用。参与血小板粘附的主要因素：GPⅠ、vWF、内皮下胶原。粘附发生了，聚集和释放也随之开始。受损的VEC能合成PAF和血小板反应蛋白（TSP）。后者储存于血小板的颗粒，血小板活化时释放出来，与Ⅱb-Ⅲa（纤维蛋白原受体）结合，促进血小板的粘附和聚集。血小板在DIC发病中一般起继发作用。三、血细胞大量破坏内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血17血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放18

图示在ADP作用下，血小板变形。图示微血栓内的血小板图示在ADP作用下，图示微血栓内的血小板19

RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。内毒素引起肾DIC②③RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。20123第一天第二天第三天症状N.S.内毒素内毒素休克、渗出性出血、肾小球微血栓、双侧肾皮质坏死。

GSR氮芥内毒素内毒素无GSRN.SN.S.PMN+内毒素GSR123第一天第二天第三天症21四、促凝物质入血羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。羊水有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂蛋白样活性。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。四、促凝物质入血羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进22五、纤溶活性的改变DIC时，纤溶系统广泛被活化。可以是继发于凝血系统的激活；也可以是致病因子促使EC释放纤溶酶原活化素（原发）。随后，PAI-1介导抑制纤溶系统活性。

总之，DIC的发病是由于凝血系统和纤溶系统的活性发生改变的结果。

此外，临床发现DIC时氧自由基增高，加速TXA2的合成而抑制PGI2的生成，促进血小板聚集和血管收缩，有利于微血栓形成。五、纤溶活性的改变DIC时，纤溶系统广泛被活化。可以是23讲授内容

概念病因和发病机制

诱发因素分期机能代谢变化----临床表现讲授内容概念24

DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍清除激活的凝血因子削弱。二、肝功能障碍1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分；2.肝脏产生ATⅢ等抗凝物。三、血液高凝状态妊娠、酸中毒等。四、纤溶系统被抑制妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等。五、其它：微循环障碍（休克等）、血液高粘状态等。巨噬细胞吞噬DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍清除激活的凝血因子25讲授内容

概念病因和发病机制诱发因素

分期机能代谢变化----临床表现讲授内容概念26典型DIC的3个时期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶

微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间

血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长

急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。典型DIC的3个时期高凝期消耗性低凝期27讲授内容

概念病因和发病机制诱发因素分期

机能代谢变化----临床表现讲授内容概念28DIC的临床表现----出血、休克、器官功能障碍、贫血。一、出血DIC出血（腹主动脉瘤）DIC的临床表现----一、出血DIC出29DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；

2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；

3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶

加重血小板、凝血因子消耗FDP

DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病30二、休克

DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素凝血系统激活出血

有效循环血量

微血栓形成回心血量

心泵功能

休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性

二、休克DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！31三、器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓三、器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量32肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓肾内微血栓肺泡肺内微血栓33四、贫血----微血管病性溶血性贫血DIC血象（裂体细胞）

机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。四、贫血----微血管病性溶血性贫血DIC血象（裂34RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，