伤寒及副伤寒

伤寒及副伤寒（TyphoidＦeverandParatyphoidFever）概述（Introduction）定义（definition）中医学中，伤寒顾名思义指为寒所伤所导致的一系列症侯群，包括了西医学一系列有畏寒发热症状的疾病。而我们今天要学习的疾病----伤寒（typhoidfever）及副伤寒，发热虽然是其临床特点之一，但是指由伤寒杆菌（salmonellatyphi，styphi）及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的一系列急性肠道传染病。历史（history）伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属“伤寒论”中缓脉型伤寒。西医学的发展扎根于实证主义，其发展具有较好的续贯性。1659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever。1873英国内科医生WilliamBudd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。病原学（Etiology）1877年几乎同时由德国细菌学家KarlJosephEberth,45,和RobertKoch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家GeorgT.A.Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。美国微生物学家cartnern在患有伤寒小鼠粪便中分离出鼠伤寒杆菌。1885年美国病理学家及兽医DanielE.Salmond.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌（enterobacteria），命名为沙门菌。沙门菌属是革兰氏阴性的短杆菌，按照O抗原（菌体抗原）的成分可分50个群，按照H抗原（鞭毛抗原）成分进行血清学分型，目前有2000以上血清型。3min重点讲述伤寒，副伤寒在发病机理及临床表现上同伤寒类同，不再专门讲述，主要要区别之处，重点强调六大主征8min板书表达教案续页基本内容辅助手段时间分配对人类致病的有6个群及其代表菌属。可通过食物污染导致对人类和热血动物发生胃肠炎、肠热症、败血症等。胃肠炎：甲型副伤寒杆菌---副伤寒丙（其他沙门菌）肠热症：伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌----伤寒、副伤寒甲、乙、丙败血症：副伤寒杆菌C（脓毒血症，迁徙性脓肿）（肺炎型：鼠伤寒沙门菌等）形态学（morphologiccharacteristics）伤寒杆菌属沙门氏菌D群，革兰氏阴性的短杆菌。长2-3微米，宽0.6微米，菌体周围有鞭毛，无夹膜，能运动在普通培养基上容易生长，在含有胆汁的培养基上更容易生长（了解）抗原构造（antigeniccharacteristics）菌体抗原“O”，H抗原对辅助诊断有意义，含有Vi抗原的菌株在体内有抗吞噬和抗溶菌作用，Vi抗原抗体检测有助于伤寒慢性带菌者进行调查，对之可进行噬菌体分型，用于了解传染源和传播途径。生存能力：伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。流行病学（Epidemioligy）1.传染源患者和带菌者是本病的传染源，病菌随粪便排出体外，也可经小便排出体外，患者自潜伏期末就可以从粪便中排菌，在病程3-4周时传染性最强，仍有半数病人在进入恢复期2周内排菌，持续排菌3个月以上，我们称之为慢性带菌者，2-5%的病人成为慢性带菌者，（typhoidmarry举例说明）慢性带菌者是伤寒散发流行的重要传染源2.传播途径粪口途径，病菌从大小便中排出后，可以经过污染的手、餐具、饮料、食物、苍蝇及蟑螂传播。日常生活接触可引起散发流行，暴发流行往往是水源受污染的结果。3.易感人群儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。沙门菌示意图（投影）电镜照片（投影）10min教案续页基本内容辅助手段时间分配流行特征地区：温带和热带居多。季节：夏秋季，卫生条件差的温带地区一年四季均有发病。发病机理及病理生理临床表现是本节课重点，但是要熟悉掌握临床表现，需要对发病机理有透彻的了解。因此两者同时讲述。重点之处强调。伤寒杆菌随饮食入胃，大部分被胃酸杀灭，残存的细菌进入小肠，肠道内呈碱性，其中有胆汁和营养物质，有利于细菌的生存、繁殖。细菌在小肠上段侵入粘膜上皮细胞，或侵入粘膜下层被巨噬细胞吞噬，在细胞内繁殖，并经淋巴管入小肠肠壁的集合淋巴结、孤立淋巴结、及肠系膜淋巴结等处继续繁殖，并导致肠道淋巴组织T细胞致敏，淋巴组织增生。后经门静脉或胸导管入血，24-72小时形成初次菌血症，此阶段患者不出现症状，如果机体免疫力较强，可将细菌杀灭而不发病。如果机体免疫力差，细菌随血流进入全身各脏器，如肝脏、脾脏、胆囊、骨髓、及淋巴组织等单核吞噬细胞系统，继续大量繁殖。在胆囊内细菌繁殖比较旺盛，第2、3病周，大量细菌经胆汁排入肠道，致敏的肠道淋巴组织发生剧烈的=4\*ROMANIV型变态反应，淋巴组织发生坏死，坏死组织脱落后形成肠壁溃疡。在次期菌血症以前的时期我们称之为伤寒潜伏期。3-35天，平均10-14天。在潜伏期末，细菌再次侵入血流，形成次期菌血症，病人开始出现症状，进入……..临床表现（clinicalmanisfestations）初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。如为预防接种者或小儿，可有不典型轻型伤寒。很少出现极期症状。1-2周痊愈。极期：2、3病周出现了典型伤寒临床表现。持续高热，10-14天，稽留热，39-40℃左右，少数有弛张热。原因：内毒素血症；菌体同抗体结合，激活补体引起炎症反应；单核吞噬细胞、中性粒细胞释放内源性致热源；相对缓脉和重脉：多数可见相对缓脉，少数见重脉，正常人体，体温升高1度，脉搏每分钟加快15-20次，（附以体温表单），例如患者体温40度，脉搏仅仅90-100次，称为相对缓脉，内毒素导致副交感神经所致。触疹挠动脉，每一脉搏感觉有两次搏动，称为重脉，由内毒素作用于末梢血管导致扩张所致。3.内毒素作用于中枢神经系统导致表情淡漠、重听、反应迟钝、精神错乱、昏迷，有时出现脑膜刺激症。（举例）10min20min教案续页基本内容辅助手段时间分配玫瑰疹内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加，在6-10病日，在躯干部位，胸部、背部、腹部出现2-4mm直径的淡红色充血性皮疹，压之可退色，数目不超过10个，原因不明。一般在3-5天自行消退。（幻灯）肝脾肿大，第一病周末，肋缘下可触及肿大的肝脾，1-2cm之内。质地软，有轻微压痛。全身单核吞噬细胞系统增生所致，伤寒小结形成。灶性坏死，单核吞噬细胞增生，肝细胞浊肿，脂肪变性。汇管区炎细胞浸润。（幻灯）6.其他：肠道粘膜的溃疡病变可导致腹痛、腹泻。电解质紊乱、中毒性肠麻痹可导致便秘、腹胀、右下腹压痛等。白细胞减少，少于5000/dl，嗜酸细胞减少或消失，贫血常见，乃单核吞噬细胞增生而其它造血细胞系受抑制结果。缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。恢复期：此后随着人体抵抗力的增强，在4、5病周，细菌被消灭，或长期隐藏在体内，特别是胆囊，成为慢性带菌者。体温正常，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。不典型伤寒：轻型免疫接种有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈顿挫型儿童及有部分免疫力成人。迁延型血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状轻。逍遥型病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿孔。爆发型急剧高热，神经系统及心血管系统中毒症状重，谵妄、昏迷，中毒性心肌炎、循环衰竭、血压下降休克。见于感染严重及免疫力极差的病人。儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。婴儿伤寒起病急，重症多，高热、惊厥、腹账、腹泻、呕吐，白细胞计数降低不明显。老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。再燃和复发部分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时，又重新上升，称为再燃。可能同菌血症尚未完全控制有关。再燃时症状随之加剧。有的病人在退热1-3周后临床症状再现，称为复发，原因是病灶内的细菌尚未完全消灭，当身体抵抗力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，并再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。复发症状一般较轻，病程短，并发症与合并症较少。教案续页基本内容辅助手段时间分配并发症（complication）肠出血肠壁的溃疡侵蚀血管导致多少不等的出血，出血少可见大便潜血阳性。出血量大则可出现黑便或紫红色血便，表现为体温骤降低后回升，血压下降，脉搏细速，多发生于2-3周，腹泻的病人容易发生。肠穿孔肠壁的溃疡侵蚀浆膜层，则导致肠穿孔，穿孔部位多在回肠末端。病人突然出现右下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、及休克症状，不久又出现高热、腹胀、腹膜刺激症，肝浊音界消失，X线检测可见腹腔内游离气体，白细胞总数升高，往往由饮食不当，滥用泻药、排便用力，高压灌肠，钡餐检查或肠胀气等，多发生于第2、3病周，发生率1-4%。伤寒肝炎肝脏对伤寒杆菌及其代谢产物产生非特异性反应，肝肿大发生率10-50%，ALT异常50-90%，黄疸1-3%，肝功能异常同肝肿大程度无关，预后良好，个别可发生肝性脑病和全身出血。心肌炎心电图异常，心律失常，S-T、T波改变。支气管炎咳嗽咳痰，X线有肺炎表现。肾炎蛋白尿发生率40%，内毒素及免疫复合物沉积导致肾小球肾炎。溶血尿毒综合症，以急性溶血、贫血、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭为临床表现，血小板数目减少，血中有破碎的红细胞。预后很差。其它还有胆囊炎、脑膜炎、骨髓炎等较少见。诊断（Diagnosis）一、临床诊断：以下情况可考虑伤寒：持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人，要注意流行病学资料，季节、地区、卫生条件、病史、接触史等情况有助于诊断。二、实验诊断细菌培养血培养：第一周，阳性率达80%以上，以后逐渐降低，如已经开始应用抗生素，则采用血凝块培养，采用含胆盐的培养基培养。粪培养：第3病周阳性率最高，60-70%，新鲜粪便。尿培养：后期较高。5min15min教案续页基本内容辅助手段时间分配骨髓培养：单核吞噬细胞摄取细菌较多，出现早，持续时间长，不论病程早晚阳性率都较高，因此疑诊断病人都应该进行骨髓培养。2.伤寒血清凝集试验（重点）18世纪末法国内科医生FernandWida提出了一种凝集血清检验反应诊断伤寒（agglutinationreaction）肥达反应：第一周末出现阳性反应，抗体效价逐渐递升，阳性率70-90%，10-20%的假阳性。接种过伤寒疫苗可以出现假阳性，应用抗生素后可出现假阴性。化验单：O：伤寒杆菌菌体抗原抗体H：伤寒杆菌鞭毛抗原抗体A：副伤寒甲鞭毛抗原抗体B：副伤寒乙鞭毛抗原抗体C：副伤寒丙鞭毛抗原抗体诊断价值：1）：肥达反应阴性不能排除伤寒2）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。3）：由于O抗原抗体检测在伤寒副伤寒中有交叉反应，因此依靠鞭毛抗原抗体可进行鉴别。4）：单份血清抗体效价O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有诊断价值。3.其他免疫学检查：对流免疫电泳（CIE）阳性率：44-96%间接血凝试验（IHA）98.3%炭凝集试验100%，假阳性率15%乳胶凝集试验（LAT）90.4%间接免疫荧光实验（IFAT）酶联免疫吸附试验（ELISA）90%以上。以上试验尚未标准化，在实验中。鉴别诊断：由于目前抗生素的广泛应用，临床上很难见到典型的伤寒临床表现的病人。我们知道伤寒最常见的症状是发热，因此主要要同具有发热症状的疾病相鉴别。临床上具有发热症状的疾病很多。最容易发生混淆的有以下几个疾病：首先考虑的是伤寒同各型副伤寒之间的鉴别。病毒感染呼吸道病毒、肠道病毒发热白细胞减少，但起病急，中毒症状轻，上呼吸道症状，无脾肿大，病程多在1周以内。5min教案续页基本内容辅助手段时间分配斑疹伤寒由虱子传播，普鲁娃立克次体，5-6日鲜红色淤点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应：OX19效价大于等于160，平均两周可退热。败血症：急性起病，不规则高热，全身中毒症状重，皮肤常见出血点，可有迁徙性化脓病灶，血培养阳性可确诊。粟粒性肺结核：有结核病史，不规则发热，速脉，呼吸急促，有缺氧现象，盗汗，X线检查胸部有粟粒型病变。恶性疟：起病急不规则高热，寒战、大汗，病久有脾脏肿大质硬，贫血，血、骨髓涂片可查见疟原虫。恶性组织细胞病：不规则发热，进行性贫血，消瘦，淋巴结、脾脏肿大，骨髓检查可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。副伤寒甲、乙、丙（在肥达反应中强调）治疗（Treatment）一般治疗及护理胃肠道隔离，卧床休息，经常注意维护口腔和皮肤清洁，转换体位，防止发生褥疮和肺炎。发热期应该进流食或半流食，注意补充维生素C、B，少用糖及牛奶，注意水电平衡，恢复期逐渐增加食物量，热退5-7天改用少渣饮食。高热者采用物理降温，不宜药物降温，阿司匹林、消炎痛等药物，容易引起大汗及虚脱，严重者可发生低血容量性休克，便秘者禁用泻药，可以用开赛露或生理盐水灌肠，腹泻者忌用鸦片制剂，可用铋剂及复方颠茄片，腹胀者忌用新思地明，可以采用缸管排气，针灸或松节油热敷。如果中毒症状严重可适当采用肾上腺皮质激素。我们知道第二病周为肠壁淋巴结坏死期，应警惕发生畅出血及肠穿孔。注意观察体温、血压、脉搏、腹部体症变化及大便外观。抗菌治疗1.氟喹诺酮类药物，目前是首选，影响胎儿和儿童骨骼发育，孕妇和儿童慎用。胃肠道反应，头昏、失眠、头痛等神经系统症状，菌群交替。氧氟沙星ofloxacin，0.4，2/日，2-3天热退，口服吸收快，血药浓度高，疗效好。疗程10-14天。或热退后7-10天enoxacinciprofloxacin环丙沙星0.4-0.8/日norfloxacin氟派酸chloramphenicol氯霉素0.54/日，退热2-3天后，0.5，2/日，10-14天，用药后退热快，但是可引起再生障碍性贫血和粒细胞减少，治疗中注意查血像，可引起幻视、幻听、使病人惊慌不安。近年来，有耐氯霉素菌株出现。15min教案续页基本内容辅助手段时间分配3.磺胺类复方新诺明（SMZ-TMP）首次剂量加倍，1.0，2/日，疗程10-14天，疗效不如青霉素，对肾功能不全，儿童，妊娠慎用。4.氨苄青霉素1.0，4/日vd，在胆汁中浓度高，用于慢性带菌者。5.羟氨苄青霉素1.0，4/日，口服，氯霉素无效时应用。6.头孢菌素头孢噻肟、头孢噻甲羧肟、头孢哌酮、头孢他定等疗效好，尤其是耐药伤寒，1.0-2.0，vd，2/日，10天，头孢三嗪，2.0，1/日，vd。此类抗菌素价格昂贵，不作首选。贫血，血、骨髓涂片可查见疟原虫。三、主要并发症的治疗1.肠出血禁食，静卧，镇静止血，酌情输血。2.肠穿孔禁食胃肠减压，手术，抗生素应用3.溶血尿毒综合症。按急性溶血和急性肾衰处理，加强抗生素治疗同时可应用肾上腺皮质激素和肝素。必要时可透析。副伤寒治