儿童门急诊抗菌药物的合理使用 20140515

第一期：

儿童门急诊抗菌药物的合理使用嘉

宾：

复旦大学附属儿科医院呼吸科副主任—张明智

老师地

点：

礼来各大区办公室（上海、北京、广州、杭州、成都）时

间：

5月15日（周四）13:30–14:30享你未来—让生活更美好

系列健康讲座儿童社区呼吸道感染的抗感染治疗复旦大学附属儿科医院张明智乐乐生病了，好味莓和乐乐的妈妈带乐乐来医院看医生，原来乐乐是小儿上呼吸道感染……生活中各位家长们是不是也经常为此揪心为此困惑。小朋友该吃什么药？该不该吊水？小小的感冒在家休养还是立马上医院看医生？所有的疑问今天就让我们慢慢了解~上呼吸道感染（URI）急性上呼吸道感染是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等社区获得性肺炎（CAP）是指在非医环境下受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期内所患肺炎儿童呼吸道感染的定义好味莓给宝宝讲常识上呼吸道：

鼻、咽、喉下呼吸道：

气管、支气管、小支气管、双肺当前使用误区有“病”就用抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效)静注过多、剂量过大、疗程过长每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”药物新、贵品种疗效优于老、廉品种门诊抗生素的选择

患儿的基础疾病？体检、辅助检查？咽部、面色、心肺、皮疹、血象、CRP

…流行病学病毒？细菌？其它？抗生素敏感性抗菌素使用原则1.病毒感染不用2.发热原因不明者不宜用3.合理选择、给药途径、间隔时间、疗程4.能口服不静注,能用一种不用两种5.尽量避免局部用药6.预防用药抗菌素序贯疗法短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药优点缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎节约医疗资源以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大抗菌效果病原学普通感冒：90%以上为病毒鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等抗生素选择普通感冒不宜给予抗生素病原学咽炎扁桃体炎病毒（3岁以下）腺病毒：咽结膜淋巴结热EB病毒：传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒：咽部疱疹、胃肠炎、手足口病细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、A族链球菌其它：肺炎支原体、肺炎衣原体A组β溶血性链球菌（GABHS）

所致急性咽扁桃体炎5-15岁多见咽痛为特点，可伴发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛咽扁桃体发炎，咽部、扁桃体有片状渗出物，腭有出血点，颈部淋巴结轻度肿大猩红热样皮疹冬季和早春多发StanfordT.Shulman.etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementofGroupAStreptococcalPharyngitis:2012UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedSeptember9,2012.抗生素选择细菌性扁桃体咽炎：青霉素、羟氨苄青霉素、第一代头孢类青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素疗程：疗程5～7天合并风湿病、肾小球肾炎10～14天病原学中耳炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌，金葡菌MSSA、支原体16急性中耳炎诊断标准最近突然出现的中耳发炎、中耳渗出的症状和体征中耳积液可有如下任一症状：鼓膜凸出鼓膜移动性受限或缺失鼓膜后气流水平耳漏中耳炎症鼓膜充血耳痛AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonManagementofAcuteOtitisMediaDiagnosisandmanagementofacuteotitismedia2004(05)抗生素选择中耳炎：青霉素、羟氨苄青霉素、SMZCO、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛病原为支原体者或青霉素过敏选用大环内酯类病原学鼻窦炎：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌儿童鼻窦特点1.儿童各鼻窦的发育有先后

各窦受累先后顺序不同

上颌窦和筛窦在出生时即已有一定的窦腔，故常先受感染。额窦两岁才开始发育，蝶窦出生时仅为鼻软骨囊后下的囊性腔，3~4岁时才迅速发育，所以较迟受累。2.鼻窦窦口相对较大3.儿童鼻腔和鼻道狭窄，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近

抗生素选择细菌性鼻窦炎对可能病原菌有效、组织浓度高的抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、阿奇霉素、头孢克洛疗程：症状、体征改善后7天一般为10～14天病原学喉炎：病毒是主要病原副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒病原菌:金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等抗生素选择细菌性喉炎青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素明确为MRSA：万古霉素耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌：羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类疗程：一般为5～7天儿童CAP的常见病原体病毒呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒不典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体细菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌混合感染病毒与细菌细菌与不典型病原体CAP抗生素选择轻～中度CAP首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/一代头孢备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛/头孢丙烯支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类CAP抗生素选择重度CAP羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类＋头孢曲松/头孢噻肟抗菌药物的发现与发展1929AlexanderFleming发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素应用于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功抗生素的历史回顾及选择“选择”经历了一个从简到繁的过程50年代以及其以前的基本用药：磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地60～70年代的基本用药：青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类、磺胺类药物，选择余地有限，造成了黄牙、耳聋、耐