糖尿病危重病人病例的讨论

糖尿病酮症酸中毒误诊病例讨论出:中国康网|发布时:2013-02-0810:38糖尿病酮症酸中(DKA是糖尿病的一种严重急性并发症，病程早期症状缺乏特征性，容易出现误诊、漏诊。我院199～2004年共收治82例DK，其中有21例出现误诊，误诊率25.6，现分析如下。1临床资料1.1一般资料本组21例中，男6例，女15例；年龄1～83岁，平均40.8岁；误诊时间2～96小时21例均符合1999年WHO制订的糖尿病的诊断标准。根据有无糖尿病病史，出现原因不明的脱水、酸中毒、休克、意识淡漠、模糊、昏迷，结合血糖、尿糖、尿酮CO2结合力等检查，可确诊为DK。本组21例均符合以上诊断条件。1.2临床表现21例均有糖尿病原发症状，其中烦渴、多尿13例，食欲缺乏、恶心、呕吐11例，头晕、头痛8例，腹胀、腹痛7例，胸闷、心悸、气促5例。查体：体温＞37℃7例，心率≥100/min19例，收缩压80mmHg诊断为休克3例，嗜睡、昏迷各3例。医技检查21例均行血糖、尿糖、尿酮体、动脉血气分析、血电解质及血常规检查，血糖在16.～33.3mmol/L17例，＞33.3mmol/L4例；21例尿糖、尿酮体均呈强阳性；血气pH16例在7.1～7.35，5例＜7.1；血白细胞(4.～10.0)×109/L5例，＞10000×109/L16例；血钾＜3.5mmol/L10例；血清淀粉酶115U/L9例。1.3误诊情况本组误诊为急腹症8例，脑血管意外4例，尿路感染4例，急性左心衰竭3例，感染性休克2例。在门诊部(包括社区门)误诊13例，急诊科误诊7例，住院部误诊1例。1.4治疗与转归21例住院后均明确诊断并予相应治疗，其中19例治愈或好转，2例因合并多脏器功能衰竭(MOF)死亡。1.5典型病例【例1】女，30岁。因恶心、呕吐、腹痛3天，气促1天在社区医院就诊。查血白细胞18.2×109/L，中性粒细胞0.9，血清淀粉酶365.5U/；腹部B超检查未见异常。诊断为急性胰腺炎，予葡萄糖液加抗生素进行治疗，症状未见改善，并出现气促加重、乏力、意识模糊等症状，入我院。查体：体温38.6℃，脉搏102/mi，呼吸36/mi。意识模糊，呼吸深快，上腹部轻压痛，无反跳痛。查血糖32mmol/，尿(3＋)，尿酮(3＋)，动脉血气分析示pH7.1，CO2结合力4.8mmol/，确诊为DK。予补液、胰岛素、纠正电解质紊乱及抗感染等治疗3天后症状明显改善，血糖明显下降，尿糖、尿酮转为阴性，好转出院。DKA在发生意识障碍之前常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化系统症状，门诊医生在没有详细询问病史及做血糖、尿糖等有关检查时，容易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃炎等急腹症。本例因血白细胞及血清淀粉酶高于正常，被误诊为急性胰腺炎。部分患者在诊断不明的情况下，以葡萄糖补液，使原有病情进一步加重。【例2】男，67岁。因头晕、头痛5天，乏力2天，昏迷3小时入我院急诊科。查血白细胞12.6×109/L，中性粒细胞0.8；血钾3.15mmol/，钠132.3mmol/，氯92.8mmol/，CO2结合力9.8mmol/。头颅CT扫描示颅内未见异常。初步诊断为脑血管意外。予相应治疗后患者意识仍未转清，遂收入院。查体：体温36.8℃，脉搏110/mi，呼吸33/mi。浅昏迷，呼吸深快，四肢肌张力稍减弱，病理征未引出。查血糖26mmol/，尿(3＋)，尿酮(3＋)，动脉血气分析示pH7.2，CO2结合力6.7mmol/。确诊为DK。予补液、胰岛素治疗1天后患者意识转清5天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。DKA患者早期常有头晕、头痛、嗜睡、烦躁、乏力等神经系统症状，后期出现气促、昏迷，容易误诊为脑血管意外或脑炎。糖尿病患者动脉硬化的患病率较高，部分患者容易并发缺血性或出血性脑血管病。本例以神经系统症状表现为主，在神经专科检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常，以及未做血糖、尿糖等检查的情况下，仓促作出脑血管意外的诊断，对患者的病情造成一定的影响。【例3】女，40岁。因恶心、呕吐2天，咳嗽、胸闷、气促半天入院。查体：心率124/min。双下肺闻及少量湿啰音。查血白细胞14.6×109/L，中性粒细胞0.92；血钾3.26mmol/L，钠128.6mmol/L，氯93.5mmol/L，CO2结合力6.4mmol/L；心电图检查示窦性心动过速。诊断为肺部感染、急性左心衰竭，经抗心衰治疗后症状未见好转。患者出现昏迷，急查血糖31.3mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮(3＋)；动脉血气分析示pH7.14，CO2结合力5.2mmol/L。确诊为DKA。予有效治疗2小时后患者意识转清，3天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。DKA患者早期常因感染出现相应的临床表现，易掩盖糖尿病症状。本例以肺部感染为诱发因素，出现咳嗽、胸闷、气促等症状，双下肺闻及少量湿啰音，血常规提示有感染，故误诊为肺部感染诱发急性左心衰竭。在患者病情较危重的情况下，临床医生往往易犯先入为主的错误，疏忽一些必要的医技检查，给诊断和治疗造成一定的后果。【例4】女，21岁。因腹痛、尿频、恶心、呕吐2天，发热1天，到我院就诊。查体：体温38.3℃。腹部平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛。查血白细胞17.8×109/L，中性粒细胞0.83；尿白细胞(2＋)，红细胞(＋)，尿糖(＋)，尿酮体(-)。诊断为尿路感染。予抗感染治疗2天，症状未改善，恶心、呕吐加剧，并出现气促，收入院。查体：体温38.6℃，脉搏116/min，呼吸36/min。呼吸深快，血糖32.6mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮体(3＋)；动脉血气分析示pH7.21，CO2结合力5.6mmol/L。确诊为DKA。经有效治疗3天后，血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。糖尿病患者易并发感染，特别是女性患者易并发尿路感染，常出现尿频、尿急、尿痛等症状，诱发DKA时常与烦渴、多饮、多尿、乏力等症状一同出现，容易漏诊。如同时伴有明显腹痛还可误诊为尿路结石。本例因伴有发热，尿白细胞(2＋)，而诊断为尿路感染，遗漏了DKA的存在，因而耽误了病人的治疗。说明仍有不少门诊医生询问病史时不够系统和详细，容易出现误诊和漏诊。【例5】女，49岁。因腹痛、多尿4天，发热、乏力2天，以“尿路感染、感染性休克”收入我院。查体：体温39.1℃，脉搏118/min，呼吸32/min，血压70/35mmHg。嗜睡，呼吸深快，中上腹部压痛，无反跳痛。查血白细胞21.2×109/L，中性粒细胞0.94；血钾3.16mmol/L，钠126.3mmol/L，氯94.5mmol/L，CO2结合力6.4mmol/L。诊断为感染性休克。予扩容补液(含葡萄糖液)、补碱及抗感染等治疗，血压升至105/60mmHg，但患者呼吸仍深快，查尿白细胞(2＋)，红细胞(＋)，尿糖(3＋)，尿酮体(3＋)，确诊为DKA。改用生理盐水补液及胰岛素治疗，次日患者症状明显改善，血糖明显下降，3天后尿糖、尿酮体转为阴性。DKA患者病情进一步发展时可出现严重脱水，血压下降，表现为低血容量性休克。部分患者常因感染等诱因而出现相关的症状，易被误诊为感染性休克。本例因出现腹痛、多尿、发热等症状，血压降低，血白细胞升高，误诊为尿路感染引起的感染性休克，而进行相应的抗休克治疗，后及时做尿常规检查确诊，避免了对患者造成进一步的损害。2讨论2.1DKA的常见诱因及临床特点DKA是糖尿病常见的一种严重急性并发症，1型糖尿病有自然发生DKA的倾向，常与治疗不当有关；2型糖尿病在一定诱因下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。DKA患者早期症状无特征性，在发生意识障碍之前常出现消化系统、呼吸系统等方面症状，以及随后出现的神经系统方面表现，容易误诊、漏诊。我院21例DKA误诊，主要有以下几个特点：①误诊主要发生在门诊(包括社区门诊)和急诊科；②误诊病种较多，尤以急腹症多见；③误诊时间从数小时至数天不等；④确诊后经有效治疗病情均得到改善。2.2误诊原因从上述临床资料列出的各种误诊情况分析，我院在诊治DKA时出现误诊、漏诊原因主要有以下几方面：①询问病史不够系统和详细，特别是对既往史不加询问，遗漏了许多有诊断价值的资料；②分析病情主观、片面，先入为主，诊断思路不够广，易误漏诊；③未行尿常规、血糖等必要的医技检查，给诊断带来一定的影响；④某些病例以其他疾病或诱发因素为主诉，误导临床医生做出错误判断；⑤少数接诊医生的业务水平不高和分析能力差等因素，亦是造成误诊的一个重要原因。2.3预防措施为避免临床出现类似误漏诊情况，内科医生尤其是一些非专科医生和低年资住院医生，在诊治DKA时，特别是对于患者的临床表现多样化、早期无特征性、且糖尿病的“三多一少”表现不明显时，一定要避免出现以上几个方面的错误，平时加强业务学习，在诊治高度怀疑为DKA病人时及时做相关的实验室检查，尽可能提高早期确诊率。[急救医]糖尿病酮症酸中毒昏迷的抢救护理.糖尿病酮症酸中(简称DKA是糖尿病最严重的并发症之一，多发生在胰岛素依赖型病人，其诱因有：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等，有时无明显诱因。由于体内胰岛素相对或绝对不足，靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖，高血酮的一组临床综合征。自1998年12月～1999年1月我科成功抢救了6例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节，现将护理体会报告如下1临床资料6例糖尿病酮症酸中毒患者中男性3例，女性3例；非胰岛素依赖型糖尿病2例，胰岛素依赖型糖尿病4例；年龄24～52岁；发病诱因：胰岛素治疗中断1例；饮食不当1例，胰岛素治疗不适当减量2例，呼吸道感染1例，无明显诱因1例；血糖为24～29.8mmo／L，K＋4.3～6.0mmo／L，CO２结合力为10.～13mmo／L，血尿素氮为15.～36mmo／L，肌酐为110～250μmol／L，尿酮体为3＋～4＋。6例全部抢救成功。2护理要点及体会2.1严密观察病情1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2)准确记录出入量，防止严重失水。3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)观察血糖、尿糖，CO２结合力的变化，严防低血糖。5)观察神志、意识等中枢神经功能。2.2加强基础护理2.2.1按重症护理置单人房间内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。2.2.2皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。2.2.3口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。2.2.4留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次。2.3做好静脉输液的观察与护理2.3.1补液DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。2.3.2胰岛素治疗DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，我科均采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。2.3.3纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol／L时才给适量NaHCO３。2.3.4补钾血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。然而，由于酸中毒，