慢性支气管炎

慢性支气管炎

天津市第五中心医院呼吸科定义及流行病学慢性支气管炎〔chronicbronchitis，简称慢支〕是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情假设缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。据我国1973年全国局部普查资料统计，患病率约为3.82%。随年龄增长而增加，50岁以上者可高达15％左右。1992年国内普查的局部统计资料，患病率为3.2%。病因和发病机制病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。

一、外因

〔一〕吸烟〔二〕感染因素〔三〕理化因素〔四〕气候〔五〕过敏因素二、内因〔一〕呼吸道局部防御及免疫功能减低〔二〕植物神经功能失调病理早期，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变开展至晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。电镜观察可见Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚，Ⅱ型肺泡上皮细胞增产生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。这些变化在并发肺气肿和肺心病者尤为显著。病理生理在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量〔FEV1〕、最大通气量、最大呼气中段流量多为正常。但有些病人小气道功能〔小于2mm直径的气道〕已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。临床表现一、病症〔一〕咳嗽〔二〕咳痰〔三〕喘息或气急二、体征

早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征

三、临床分型、分期慢性支气管炎目前仍按以下分型和分期：〔一〕分型可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。〔二〕分期按病情进展可分为三期：1.急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳〞、“痰〞、“喘〞等病症任何一项明显加剧。

2.慢性迁延期指有不同程度的“咳〞、“痰〞、“喘〞病症迁延一个月以上者。

3.临床缓解期经治疗或临床缓解，病症根本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。实验室和其他检查一、X线检查早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。

二、呼吸功能检查早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速－容积曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容积可增加。开展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少〔＜70％〕，最大通气量减少〔＜预计值的80％〕；流速－容量曲线减低更为明显。

三、血液检查

慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。

四、痰液检查涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。诊断根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患〔如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等〕时，可作出诊断。如每年发病持续缺乏三个月，而有明确的客观检查依据〔如X线、呼吸功能等〕亦可诊断。

治疗一、急性发作期的治疗〔一〕控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量防止使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。〔二〕祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善病症。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除病症。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应防止应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。〔三〕解痉、平喘常选用氨茶碱、特布他林〔terbutaline〕等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入剂。假设气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松20－40mg/d。

〔四〕气雾疗法气雾湿化吸入或参加氨溴索，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。二、缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，气功亦有一定效果，加强个人卫生，防止各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。护理措施一、常规护理

1、环境：保持室内空气新鲜，流通，安静，舒适，温湿度适宜。

2、休息：急性发作期应卧床休息，取半卧位。

3、给氧：持续低流量吸氧。

4、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。

5、建立静脉通路。

二、专科护理1、解除气道阻塞，改善肺泡通气：及时去除痰液，神志清醒患者应鼓励咳嗽，痰稠不易咯出时，给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部瘀血水肿，以利痰液排出。危重体弱患者，定时更换体位，叩击背部，使痰易于咯出，餐前应给予胸部叩击或胸壁震荡。方法：患者取侧卧位，护士两手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，自肺底由下向上，由外向内叩拍胸壁，震动气管，边拍边鼓励患者咳嗽，以促进痰液的排出，每侧肺叶叩击3～5分钟。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。

2、合理用氧减轻呼吸困难：根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般给予低流量、低浓度、持续吸氧，如病情需要提高氧浓度，应辅以呼吸兴奋剂刺激通气或使用呼吸机改善通气，吸氧后如呼吸困难缓解、呼吸频率减慢、节律正常、血压上升、心率减慢、心律正常、发绀减轻、皮肤转暖、神志转清、尿量增加等，表示氧疗有效。假设呼吸过缓，意识障碍加深，需考虑二氧化碳潴留加重，必要时采取增加通气量措施。

3、咳嗽、咯痰的护理：观察痰液的颜色是否为白色或脓性痰，及时送检新鲜痰液，做培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。三、病情观察

1、严密观察生命体征变化，备好各种抢救物品及药品，随时与医生取得联系。

2、观察呼吸困难、发绀的程度。

3、观察止咳祛痰药物及抗感染药物的疗效及不良反响。

4、观察有无发热，准确记录出入量。

5、观察有无阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病的发生。

四、保健指导

1、鼓励患者要树立治疗信心，主动配合，坚持治疗，并催促协助患者按医嘱服药。

2、鼓励患者坚持锻炼，提高耐寒能力与机体免疫力