图片再认事件相关电位对重型颅脑损伤后记忆障碍法医学鉴定的应用价值

图片再认事件相关电位对重型颅脑损伤后记忆障碍法医学鉴定的应用价值

治疗结束后，大多数情况下，重度脑损伤（stbi）留下了不同程度的认知障碍。在评估主要症状时，主要表现为记忆力显著下降，尤其是近距离学习障碍。成套记忆测验如韦氏记忆量表(WechslerMemoryScale,WMS)虽可较全面地反映记忆功能,但对于躯体和精神状况不佳的sTBI患者常难以实施;加之受赔偿等获益因素的影响,伪装或夸大症状的情况极为常见,导致测验结果与鉴定时所见表现相互矛盾。因此,有必要选用一些能尽量避免主观因素影响、相对简便客观的检测方法来提高鉴定质量。事件相关电位(event-relatedpotentials,ERP)与注意、判断和记忆等认知活动密切相关,较少受主观因素影响,是评价认知功能的常用方法。目前,记忆功能的ERP研究热点主要是记忆各环节的电生理机制,对象一般为正常人,所用刺激材料和范式各异,研究结果也不尽相同,限制了使用ERP评估记忆障碍的临床价值。本研究采用“图片学习—再认”模式,参考WMS编制ERP刺激序列,比较sTBI伤者和正常人ERP差异及与伤残等级的相关性,探讨图片再认ERP对sTBI记忆障碍鉴定的意义。1对象和方法1.1脑电wms外伤组选择29名交通事故所致sTBI志愿者(男性16人,女性13人),年龄18~37岁,平均27.14岁±6.19岁。入组标准:CT或MRI检查证实有脑器质性损害,GCS≤8分,均治疗终结(伤后3~6个月);有记忆力下降主诉,无颅骨缺损及躯体功能障碍,可配合完成WMS和ERP检查,伤前无脑器质性病史及精神病史。对照组选择74名年龄、文化层次与sTBI组相近的健康志愿者(男性35人,女性39人),年龄18~34岁,平均24.27岁±3.07岁。被试者均为右利手,听力正常,裸眼或矫正视力1.0以上,文化层次初中至本科。实验前充分了解研究目的和程序后签署知情同意书,实验后给予一定报酬。1.2测试测试1.2.1记忆能力测试量表采用中国修订韦氏记忆量表(WMS-RC)测查,该量表包括顺背、倒背、积累、记图、再认、再生、联想、触觉、理解和背数10个分测验,以记忆商数(MQ)代表记忆能力。1.2.2gentask程序从标准化图片库中随机选取彩色实物图片50张,其中10张为靶刺激(学习图片),余40张为非靶刺激(干扰图片),在Gentask程序中编制成符合ERP检测要求的刺激序列。1.2.3学习阶段及测试过程被试者坐在隔音电磁屏蔽室内,平视前方1m处17寸彩色显示器,屏幕背景为黑色,视角约7°,测试采用“图片学习—再认”模式,ERP检测时间约30min。测试中被试者尽量放松、少眨眼。学习阶段:识记10张随机呈现的靶图片,每张图片呈现2000ms,呈现间隔2000ms±200ms,共呈现3次,每次学习完后休息3min,无需行为反应。测试阶段:判断随机呈现的200张图片(靶与非靶刺激均随机重复4次)是否为靶刺激,并用右拇指尽快按反应键,同步记录按键的反应时和正确率;每张图片呈现800ms,呈现间隔1600ms±200ms。1.2.4数据处理和分析采用NeuroscanERP脑电记录分析系统,佩戴按国际10-20系统扩展的37导QuikcapAg/AgCl电极帽连续记录脑电。以双侧乳突为参考电极,前额接地,同步记录水平和垂直眼电,滤波带通0.05~70Hz,A/D采样率1000Hz,各导联阻抗≤5kΩ。对EEG进行离线分析,包括合并行为数据、去除眼电伪迹、数字滤波、脑电分段、基线校正、线形校正、靶与非靶刺激分别叠加平均与总平均等步骤,分析时程为刺激呈现前100ms至呈现后1500ms。ERP各成分的波幅和潜伏期测量均选择Pz记录点。1.2.5记忆障碍评残标准根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的“智力缺损或精神障碍”条款对sTBI组伤者的记忆障碍进行伤残评定,其中Ⅴ级残1人,Ⅵ级残1人,Ⅶ级残4人,Ⅷ级残6人,Ⅸ级残8人,Ⅹ级残6人,未评残3人。1.3统计处理采用SPSS11.5软件对数据进行F检验、t检验和Pearson相关分析等处理,P<0.05为有显著性差异。2结果2.1照组p>0.1评分sTBI组WMS-RC各分测验量表分及MQ均值明显低于对照组(P<0.01),以积累、记图、再认、再生、触觉、理解和背数分测验评分下降更为明显;sTBI组MQ均值较对照组下降2个标准差(WMS-RC常模的标准差为15分),见表1。2.2两组正确率对比sTBI组被试者图片再认时按键反应的平均反应时(RT=713.83ms±100.99ms)较对照组(RT=614.08ms±27.06ms)明显延长(t=5.25,P<0.01),而评价正确率(CR=79.03%±6.48%)明显低于对照组(CR=93.73%±2.67%),有极显著性差异(t=-11.82,P<0.01)。2.3被试者靶和非靶刺激对照组被试者在靶和非靶刺激呈现后170ms和500ms左右均记录到二个正相成分(命名为P170和P500)。sTBI组完成检测耗时较对照组长,有的需重复测试数次,虽然靶和非靶刺激呈现后也可记录到与对照组相似的波形及成分(为便于比较仍称为P170和P500),但ERP波形分化欠佳。两组被试者靶和非靶刺激产生的P170波幅(AMP,uV)和潜伏期(PL,ms)及P500潜伏期均无显著性差异(P>0.05),但靶刺激诱发的P500波幅明显高于非靶刺激(P<0.01)。sTBI组图片再认ERP各成分的波幅和潜伏期较对照组明显降低和延长(P<0.01),见图1、表2。2.4不同刑期罪犯dg,其鉴定多为0.3373.337.327.327.327.327.327.327.327.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.325.sTBI伤者的P500潜伏期与WMS-RC记图、再认和再生分量表得分及MQ值呈高度负相关(r=-0.73~-0.83,P<0.01),与其伤残等级(DG)呈明显正相关(r=0.65,P<0.01),即P500潜伏期越长,伤残等级越高;而对于合作的sTBI伤者,WMS-RC测试提供的MQ值与其伤残等级亦呈高度负相关(r=-0.83,P<0.01),即MQ值越低伤残等级越高,见表3。3p500刑期的特征sTBI记忆障碍是指严重颅脑损伤治疗终结后仍长期存在的以记忆减退为突出表现的器质性精神障碍。研究发现,sTBI患者有明显的短时记忆障碍,其临床记忆量表的指向记忆、联想学习、自由回忆及人像特点回忆分量表成绩及MQ均显著下降。本研究的sTBI伤者长时记忆、短时记忆和瞬时记忆能力均明显下降,但以积累、记图、再认、再生、触觉、理解和背数等涉及短时记忆的分测验差异更明显,提示评估时应重视对短时记忆功能进行检测。图片再认属于短时记忆范畴,涉及识记、保持、回忆和再认等环节。记忆提取的ERP相关研究发现存在新旧效应和重复效应,即刺激呈现200ms后的ERP正向偏移。本研究对照组ERP波形与我们前期研究一致,主要由P170和P500组成,靶与非靶刺激的P170波幅和潜伏期无明显差异,分析为外源性成分,即与图片刺激的物理属性有关,只要认真观察刺激图片均应引出P170,故P170可视为判断被试者合作性的指标。P500潜伏期比反应时提前约100ms,应为反映记忆加工的内源性成分;两种刺激诱发的P500潜伏期无显著性差异,可能与再认时对靶与非靶刺激的区分都需先识记刺激图片再与大脑中已有记忆表征进行比较和区分这一共同过程有关;而对靶刺激的区分不仅需要判断与记忆表征的同一性,还需有尽快按键的主动认知反应,即靶刺激导致了更多认知负荷,需激活更多脑区进行认知整合而表现为P500波幅增高,因此,靶与非靶刺激P500波幅的差异有助于判断被试者能否正确区分两种刺激。sTBI组的ERP波形与对照组相似,但分化欠佳,且P170的波幅、潜伏期均明显降低和延长,分析与伤者对图片刺激的感知及加工速度下降有关;P500波幅明显降低可能与严重的脑实质损伤可直接导致记忆相关回路受损、不同脑区整合能力和记忆容量下降有关;P500潜伏期明显延长提示sTBI伤者要正确判断同等记忆负荷的认知任务较正常人需耗费更多时间。研究发现,经典的视觉、听觉Oddball范式较为简单,其诱发的P300与智能、记忆等仅呈低度相关,不能很好地反映sTBI患者的认知功能损伤程度,对鉴定的参考价值有限。本研究采用的“图片学习—再认”模式与WMS-RC的部分内容相似,记忆负荷较Oddball范式明显增加,sTBI伤者虽然均可完成该认知任务,但反应时、正确率较对照组明显延长和降低,说明sTBI伤者对视觉刺激的保持、再现及判断的能力下降,这与实施成套智能、记忆测验时颅脑外伤者的外显行为相符。sTBI组P500潜伏期与WMS-RC的积累、记图、再认、再生、触觉和理解分量表得分及MQ值均呈明显负相关,与伤残等级呈中高度正相关,说明P500,能从一定程度上反映短时记忆功能,其可靠性要优于