视网膜防眼防眼散光的研究进展

视网膜防眼防眼散光的研究进展

光光裕烂是光光裕烂之一，容易导致视觉模糊和视觉疲劳。通常用镜子进行修复。当散光较大时，大多数患者不接受配镜和接触镜的手术。早在19世纪就有角膜手术对此实施矫正,之后,角膜散光矫正手术的适应症、术式、并发症等的研究更加深入细致。一、视网膜光照测量眼屈光系统的角膜和晶体各屈光面,互相呈直角的主要经线弯曲度不同,光线进入眼内不能在视网膜上形成焦点,而是在空间形成相互垂直的两条焦线,此屈光状态称为散光。眼屈光系统之所以发生散光现象,主要是由于角膜表面和后面、晶体的前面或后面以及视网膜不均一或各屈光介原的屈光指数不同所致。散光根据调节作用分为静态散光和动态散光、根据临床表现可分为规则散光和不规则散光。规则散光根据两主经线屈光状态分单纯散光、复性散光和混合性散光;根据主经线方位可分为顺规散光、逆规散光和斜散光。根据两眼柱镜轴分为对称散光和不对称散光,同轴散光和异轴散光,类似散光和异性散光。规则散光大多数是角膜先天性异态变化,后天的因素也会引起角膜散光的变化,如眼睑压迫因素、眼肌牵扯因素、眼内压对角膜弯曲度的因素、巩膜手术的创伤或外伤、翼状胬肉长入角膜内、角膜切开术后角膜发生的散光、眼球变形等。不规则散光是指眼屈光系统的屈光面不光滑,凹凸不平、各经线的弯曲度不均,同一经线弯曲度也不同,光线通过眼屈光面后,无法在视网膜上形成清晰的物像,无法用柱镜矫正。不规则散光通常由角膜裂痕,变形以及晶体的生理或病理变化所致。角膜散光的测量可通过角膜曲率计placido盘、散光表、计算机辅助的角膜地形图分析检查法和Orbscan测量仪。临床上较常用的有Javal-schiotz角膜散光计,Bausch-Lomb角膜曲率计。角膜曲率计由Helmholtz于1856年研制,它测量计算的是距离角膜中央1.5~2mm处,相距90°两个子午线的角膜的曲率半径值,表达的是距离膜中央3mm区域内角膜屈光状态,不能正确表达整个角膜面的屈光状态,不适合不规则散光的检查。Placido盘是AntonioPlacido于1880年设计的。它用以判断角膜的前表面情况,只能定性无法定量。计算机辅助的角膜地形图分析检查法将Placido盘与计算机技术相结合,用计算机对影像进行分析。Orbscan里一种可以同时检测角膜前后曲率,角膜厚度及前房深度的光干涉测量仪器Orbscan从光隙数据中得出三维信息,三维数据通过把测量数据的点连接而成的曲线,能够直观地给出完善的信息。二、光患者需使用两种镜散光的矫正分眼镜矫正和手术矫正,中高度散光患者常不能耐受配镜或配戴角膜接触镜,这时需要用手术治疗。手术矫正散光常见的有三种:角膜楔状切除术,松驰切开术和角膜表层镜片术。1.嘴唇分配切除0.5mm的视力即角膜边缘楔状(月芽形)切除治疗散光,能够矫正8D的散光,是一种安全有效的方法。BamerSS对兔眼的实验结果表明,在切除角膜轴线上角膜变陡,而在距其90度的轴线上则产生变平的效应。角膜楔状切除0.1mm可矫正2D的散光,也有报道切除0.1mm矫正1D的散光。当切除范围大180度范围时,可明显减少散光并提高视力。HoppenreijsvP对40位做角膜楔形切除的患者随访11个月结果表明,术前平均散光11.7D(5~22.5D),术后3.5D(0~10D),平均减少8.2D即70%。WylegalaE等报道11位患者平均术前散光13.9D(11~17D),行角膜楔形切除后6个月,平均散光降至7.25D,12个月8.11D,24个月3.45D,有8例视力提高,均显出该手术方法对矫正高度散光是有效的。2.专业患者联合嘴唇治理工艺流程即在角膜上做弧形板层切开改变角膜屈光状态。在DuffeyRJ等对25只尸体眼做的实验中,成对的弓形切口分别置于5mm,6mm,7mm,8mm,9mm的光学区,长度为45度、60度、90度、120度,线性回归分析显示散光的改变(△K值)与光学区直径的减少及切口长度的增加上呈线性关系。之后,ForstorSL提出调整的松解切口技术,在初次术后的1~3月内有计划的扩大并重新切割角膜,切口深浅程度如何,根据需要的矫正量来定。通过对7例患者的观察,矫正量可大于10D。LRI切口越靠近角膜中心,松解作用越强。近年来报道用角膜边缘松解切口矫正白内障术后产生的散光,Muller-JensenK对32只白内障眼行透明角膜切口,术后平均散光0.8±0.3D,20只眼行6mm或8mm长,0.55mm深的边缘松解切口,术后6个月,LRI组术后散光-0.08±0.5D,对照组+0.5±0.7D,提示LRI对减少术后散光是安全、有效的。不同角膜直径及不同位置上的LRI切口造成的影响做进一步分析,术中CRI切口0.6mm深,范围80%,在角膜最陡轴向上距角膜中心4.5mm,5mm,5.5mm处分三组做LRI切口。术后随访3个月,9mm光学区角膜散光减少-1.0D(-0.1~3.2D),10mm光学区-0.4D(-01-2.9D),11mm光学区-0.3D(+0.5~1.1D),提示越靠近角膜中心的松解切口矫正作用最大,矫正不足常见于年龄较轻者,矫正过量多见于年龄较大者。BelmontSC等提出LRI与角膜楔形切除联合手术矫正角膜散光,具有更大的灵活性,使散光矫正范围扩大。AndersN等的研究结果也表明随切口长度的增加,切口所在光学区范围的扩大,显示出近似线性关系的递减作用。视力与角膜内皮细胞在术前,术后没有明显不同。同年,GuellJL等也对横向角膜切开矫正白内障术后散光做了评价,32例患者,白内障术后在3.5~5D角膜规则散光,在5mm或7mm的光学区,做2个深80%或90%,长3mm或4mm的横向切口,38.7%的术后达到了预期80~100%设计的矫正量,38.9%达到了60~80%的矫正量,认为根据个人情况绘制的图表来确定手术量,是一种简单、安全、高效且能降低解剖及屈光上的发病率的方法。LRI切口所在的光学面直径,切口的数量和长度与散光矫正量有重要关系。回归等式表达为:效果=(-0.643×光学面直径)+(0.998×切口数量)+(0.057×切口长度)。LRI术对白内障术后的散光矫正量的测定及预见性较先天性散光差,建议手术前绘制计算图表确立手术的矫正量。而采用角膜地形图来指导LRI术较角膜曲率计要准确。如果为不对称散光,做一侧切口;若为对散光,则需做一对切口。也可在白内障术中,于透明角膜切口(CCI)的对侧做对称的透明角膜切口(OCCI)来矫正术前存在的散光,OCCI用于使角膜变平,调节术前散光量。但OCCI的长度、宽度及与角膜中央的距离与散光矫正量的关系需进一步研究。单一的角膜瓣状切口可矫正中等度散光,如果在对侧做另一角膜瓣状切口则可矫正达9D的散光。TitiyalJS等报道在Phaco术中联合角膜弓形切开矫正术前存在的散光。第一组(17只眼)在最大散光轴上7mm光学区上做对称角膜缘弓形切开,术前平均散光2.28±0.98D;第二组(17只眼)术前平均散光(2.04±0.5D)Phaco术中未做上述切口。分别于术后第1天,1周、4周、8周检查,评估内容包括:角膜散光的矫正量,屈光度的变化,柱镜的轴向及值,柱镜的度数。结果说明,对矫正白内障患者术前散光,在散光最大轴上做Phaco切口联合对侧角膜弓形切开较仅在散光最大轴上做Phaco切口更有效。白内障术中联合LRI术可矫正术前存在的大于5D的规则散光。AkuraJ等提出了一种矫正散光的新概念,即完全弧度,充分深度的AK术(FDAK),采用角膜地形图用于确定角膜平坦区及陡峭区,做成对的弓形切口,范围90度,覆盖整个陡峭区,散光矫正的量由切口的深度来控制,从40%~80%(根据绘制的线性图)。两组术后结果分析,视力均有令人满意的提高,没有出现严重的并发症,FDAK能较准确地控制散光的矫正量,并减少术中角膜穿孔的危险。从FDAK术的临床效果看到,13例规则散光病人采用对称切口,4例切口深度40%,5例50%,3例60%,1例75%;术后3个月随访认为,减少的散光量分别为0.93±0.33D,1.92±0.25D,3.17±0.26D、4.44D±0.23D。在1年至3年随访期间,角膜的散光状态稳定,无一例出现大于0.5D的散光回退,角膜地形图亦显示原陡峭区变得扁平。这表明FDAK术能更精确地控制散光的矫正量,并减少角膜再生。3.两组患者眼术后t形开口t形开口,眼术后证明量;MesterV等对12只有高度散光而无法忍受配镜及按触镜的患者进行了适当的角膜T形切开,9只眼先天性散光,平均5.25D,1只眼穿通伤术后8.5D,1只眼穿通伤2.5D,1只眼白内障术后5D,术后较术前平均散光由5.25D减少到2.0D,最佳矫正视力均有提高。4.视网膜缝合前转移BechetoilleA等1984年报道一种简单的矫正白内障术后散光的方法,在角膜缘或角巩缘,以9-0多聚线,放射状结合在角膜最平轴线的边际,以增加它的曲率及屈光度,14只眼,11只眼逆规散光,3只眼顺规散光,角膜缝合前无角膜切除及角膜切口。术前平均散光6.55±2.2D,术后残留散光在术后8天3.16±1.94D,3个月2.66±1.17D,6个月2.29±1.33D,12个月2.8±1.74,术后视力均有提高,随访18个月或更长时间都保持稳定,没有严重的并发症。之后,FronterreA也有类似报道,在角膜最陡处做深80%的松解切口,同时离最扁平轴向90度做紧密随合,术后减少的散光6.5±2.9D(5~13D),矫正视力提高。5.术后含光学区移动支付的术后视网膜分辨率MerckMP等对以角膜散光计测得术前散光为3.13~13D的23只眼行斜方形角膜切开术。随访1至15个月,证明在1.28至14.21D范围内,手术对角膜曲率的改变量与光学区直径成反比关系,通常手术会引起散光轴的改变。因此,术后角膜曲率的改变量不能真正反映术后角膜散光量。切口所在的光学区越小,矫正效果越明显;横切口越长,角膜变平的效果越明显。该法可矫正自然散光,但是可预测性差,会产生切口处的不规则散光。6.视网膜下大含透性视网膜内皮细度变化1980年HatchJL用热烧灼法来减少穿透性角膜移植后的大散光,靠烧灼术减少角膜组织与角膜楔形切除效果相同,可矫正达8.5D的散光。7.嘴唇镜观察1997年KrumeichJH等报道32只眼,平均角膜散光4.66D(-2.25~6.0D),用7mm直径,300um深的角膜环钻钻开角膜,在角膜最陡的环钻处用钻石刀加深至550um,这时眼内压使角膜变成球形。通过角膜镜的观察来决定散光矫正量和切口加深的范围。术后不需缝合,术后1周、1个月、1年随访,矫正量在50%到90%之间,没有出现并发症,无一例患者出现视力下降大于1行,13只眼(40%)获得了更好的视力,此方法可矫正达10D的散光。8.单眼单双侧眼效果1996年美国WallerSG等报道了在角膜切口处加入生物胶原物质使切口开放来加强屈光效果,5只兔眼,6只猫眼左眼单纯AK术,右眼采用AK术联合切口加入胶原物。术后部分动物眼屈光效果增强,术后一个月未出现角膜感染。在2种活体动物模型中,在AK术的切口上加入生物胶原物质,可以加强切口横向上的屈光效果,并且是安全的。其远期效果还需进一步研究。9.对单一结构单一复配算法的适应证及应用准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)及准分子激光原位角膜磨削术(LASIK),是近10年发展起来的一种新的角膜屈光性手术,它直接利用紫外波段的激光光子与角膜分子相互作用,通过“气化”对角膜组织进行切削,达到治疗屈光不正的目的。PRK和LASIK对散光的治疗有其适应症,PRK适用于小于1.5D非混合散光,LASIK适用于小于4.5D的规则散光。GanemS等对一组(59只眼)近视-1.0~15D,散光-0.5~4.0D的患者在PRK术中联合LRI术,术后随访12个月,38例患者经CRI后散光得到完全的矫正,没有出现角膜变薄及混合散光,建议当散光大于3D,近视大于6D时,经联合手术,可以减少HaZe及回退等并发症。在LASIK术中联合AK术,散光矫正量达5D以上,且安全有效。对上述几种方法采用矢量及线性回归分析,计算每一位患者角膜散光的△K值进行了比较。分析结果表明,在斜方形角膜切开组发生的偏移最大,角膜松解切口联合对侧缝合的矫正效果最明显。在治疗角膜散光时,AK术会产生较大的偏离,但仍不失为一种有效的方法。当AK术切口长度覆盖90度范围时效果最理想,散光的矫正量可通过切口深度来控制。三、角膜炎,眼底内炎散光回退,Fuch′s上皮营养不良。疼痛,新生血管长入。显微穿孔,术后散光横向的偏位。角膜棘阿米巴感染。绿脓杆菌感染角膜炎。眼内炎,黄斑囊样水肿。角膜扩张、膨胀,角膜中心偏离视轴中心,视力回退,角膜上皮缺损,基质层过度生长,切口出血,血