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祝味菊善用附子(2007-09-1420:00:39)标签:健康/保健 分类:临床经验祝味菊善用附子(上)细心的读者发现,前5期医话,介绍火神派的案例中,没举祝味菊先生的案例,而祝系火神派大家,这有点奇怪。祝氏在理论上是典型的火神派,治病“首重阳气,阳衰一分,则病进一分;正旺一分,则邪却一分。既使高热病人,只要有阳气不足,均予扶阳,清热与扶阳并重。”他认为阴为物质,阳为机能;阴生于阳,阳用不衰,则阴气自然源源不断。阴之用亦在阳,一切营养物质只有在阳气作用下,才能为身体所用,结论:“阴不可盛,以平为度;阳不患多,其要在秘。”“未病重阴,既病重阳。”“壮者滋阴为宜,怯者扶阳为本。”“物质不足者滋其阴,机能不足者扶其阳。”火神派象吴佩衡、范中林辈,用方多为伤寒经方,附子用量动则100克以上,风格较为鲜明,这是火神派的典型作派。祝氏亦宗伤寒,《伤寒质难》为其代表著。但祝氏用药不同于吴、范,而是自成体系,自有特点,在我看来,祝氏系火神派的“另类”归纳一下,祝氏用药似乎有这样一些特点:善用附子,十方而用八、九,典型的火神派风格。他说:“附子通十二经,可升可降,为百药之长。”“我临床三十余年所遇阳热实证百无一二,里阴(当是阳字一一笔者注)虚证较多。”致其用量似乎未超过45克,不象吴、范二位,用量动则100克以上。虽有说法,他“最多用量可达三四两”,但笔者查其治案,一般少则12-15克,多则30克,未见有超过45克者。善于配伍,他说“我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。”其常见配伍如附子加磁石,兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,是其最常见配伍,十有七八,亦即以温阳潜镇为主;附子加枣仁,辛通加酸收,有缓和作用,能调节心血管系统植物神经之紊乱,治心动过速、早搏有效;附子加知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者,他还常把石膏与附子同时使用,一以清热,一以扶阳,使其各行其道。对湿温伤寒(肠伤寒)症见高热、神昏,舌黑唇黑,也用附子,但与地黄配伍。很显然,这些配伍都是仲景从未用过的。他似乎不以经方为主,既或用之,亦是师其意而不泥其方。我称其“火神派另类”主要根据上面2、3两点。当然,这丝毫不能减其“火神派”的光彩,相反,恰恰证明了祝氏风格独到的特点。同时这也说明火神派内部也是风格各异的,绝非一种模式,拘泥不化。事实上,医史中的伤寒派、温病派等也都是派内有派,风格各异的,这是完全正常的现象。祝味菊用附子救治了不少危重病人,笔者在“火神派述略”一文的开头,曾介绍他治愈上海某巨贾就是一突出案例,下面再介绍他治愈沪上儿科名医徐小圃之子重症以供谈资。徐小圃(1887〜1961),二十世纪三十年代即为上海儿科名医,初以小儿“阳常有余,阴常不足”理论为依据,临证用药以寒凉为主。某年夏季,徐的儿子徐伯远患“伤寒病”身热不退。徐亲为诊治,然病情日进,恶候频见,几濒于危。亲友建议请祝味菊会诊一决。徐叹曰:“我与祝君虽属莫逆之交,但学术观点不同,他擅温阳,人称'祝附子’,今儿患热病,祝君来诊,无非温药而已,此犹抱薪救火,我孰忍目睹其自焚耶?”又逾日,徐孩奄奄一息。至此,徐小圃乃请祝来家诊视,但亦未抱希望。祝处方果然不出所料,第一味就是附子。徐小圃即闭门入寝,以待不幸。次晨,徐孩身热渐退,且可喂食米汤,后安然入睡。徐夫人即至小圃卧室报喜。徐闻叩门声,以为不测,急问:“何时不行的?”待告以病势好转,始知大出所料,即往儿室,细审之与昨日已判若两人。徐孩康复,小圃百感交集,乃曰:“速将我'儿科专家'招牌取下来,我连自己儿子都看不好,哪里还够资格,我要拜祝兄为师,苦学三年”意颇坚决,亲自登门执弟子礼。祝味菊既惊又敬,扶之上座曰:“你我道中莫逆之交,各有片面之见,兄今如此,令人敬佩。若对我有兴趣,今后与兄切磋,取长补短。如蒙垂青,待令郎长大后可随我学医。”后徐之二子伯远、仲才果随祝氏学医。徐小圃自此也一改故辙,由主“清”到主“温”,成为温阳派,“遂有祝派之称”。按:此案颇有戏剧性,论声名徐氏不在祝氏之下,终因功夫不到,未能看透儿子病情。但徐氏能虚心反躬,从善如流,执意拜祝氏为师,精诚可嘉。祝氏学问令人钦佩,门人、私淑者大增,如武进陈苏生几次拜访祝氏,“听得许多闻所未闻的见解”,竞放弃自己诊务,以35岁之年执弟子礼于祝氏门下,足见祝氏影响之大。祝味菊善用附子(下)上期医话中,我谈到祝味菊是火神派中的另类,主要是指他用附子时的独特配伍,应用经方不多。下面我们欣赏一下他的治案,可以增加一些感性认识。要真正弄清一个医家的学术思想和用药特点,光看理论不行,必须研究他的医案,前贤所谓“读书不如读案”是也。咳嗽痰血案:某男,32岁。咳嗽阵作,痰血盈口,已历时两周,面红耳赤,心悸怔忡,舌苔薄腻,脉象弦缓带数,阳虚易浮,浮阳伤络,肺失清肃,瘀血内阻。治以潜阳肃肺,佐以化瘀止血。处方:黄厚附片(先煎)12克、磁石(先煎)45克、生龙齿(先煎)30克、炙百部9克、炙苏子(包煎)9克、炙紫菀9克、参三七粉(吞)4.5克、茜草根炭9克、陈棕炭9克、炮姜炭9克。病者惧热药不敢一次服下,分6次服,服后顿然咳减血止,心不怔忡,复诊时病情已减其半,原方续进,调治匝月而愈。按:如此“痰血盈口”之症,祝氏竞用附子热药,尽显祝附子风格。他认为本症病虽在肺,其本乃虚阳浮越伤及肺络所致。本例辨证眼目在“心悸怔忡,提示心气已虚,此乃祝氏用附片指征。至于面红耳赤乃是虚阳上越之象,故配以大剂磁石、龙齿重镇之品摄纳浮阳,此系祝氏用附子的最常见配伍。狂症案:某男,20岁。生活逾常,郁怒之余,心悸寐少,梦多不安,起床狂走,甚则喧扰不宁,舌红苔薄黄,脉象弦滑。辨为浮阳之火,挟痰蒙窍之候,以重用潜阳,佐以豁痰为治。处方:黄厚附片(先煎)15克、磁石(先煎)45克、生龙齿(先煎)30克、瓦楞子(先煎)30克、炙甘草9克、酸枣仁24克、朱茯神12克、石菖蒲9克、天竺黄9克、柏子仁9克、陈胆星9克。本方连服5剂,脉转缓而带弦,心悸减轻,寐安梦稀,均属佳兆,尚有吃语,前方去磁石,继服5剂而愈。按:如此“舌红苔薄黄,脉象弦滑”之证,犹用附子,确非俗医所及。祝氏根据《金匮》〃阳气衰者为狂〃之理,认为阳气衰则虚阳必浮,故发狂。心悸一症已露心虚端倪,故而重用附子配磁石、龙齿,兴奋加镇静,既具强壮之功,又能抑制虚性兴奋,同时配以酸枣仁、朱茯神以安心神,此亦祝氏用附子时常用配伍,疗效显著。咳嗽痰喘案:伊朗人杜X,男,53岁。素体丰盛,患咳嗽痰喘甚剧。新近受冷,咳嗽痰喘频作,夜不安枕,饮食少进,头重且胀,舌苔白腻,脉象浮滑。辨为盛人多痰,嗜寒饮冷,中阳不足,寒痰恋肺,治以益阳培正,温肺化痰。处方:黄厚附用先煎)18克、姜半夏15克、莱菔子9克、陈皮9克、麻黄9克、桂枝9克、炒白芍15克、北细辛3克、五味子9克、淡干姜6克(二味同打)、白芥子9克、炙甘草9克。上方服3剂后,咳嗽痰喘得平,病愈过半。按:本方实是小青龙汤合三子养亲汤加附子,功在扶助中阳,化痰逐饮,即扶阳逐饮之法。方证切合,收效当在情理之中。悬饮案:某女,43岁。咳嗽痰出不爽,胁肋疼痛,转侧更甚,胀满引痛,莫可名状,气短息促难平为时已久,舌苔薄腻,脉象弦而带滑。辨为病久阳气式微,饮留胸胁更甚,阻络迫肺,发为悬饮。法以振奋阳气,逐饮豁痰。处方:黄厚附用先煎)12克、柴胡9克、控涎丹(吞)2克、白芥子9克、莱菔子9克、姜半夏15克、川桂枝9克、磁石(先煎)30克、炙苏子(包煎)9克、陈皮9克。上方服4剂,咳嗽逐渐爽利,胁肋胀痛顿觉轻松,气息亦平。病情已减,续进4剂,行走称便,胁痛若失。按:饮邪遇寒则聚,得温则行,此案悬饮采用二陈、三子养亲汤降气化痰,并用附子加桂枝以振奋阳气,另加磁石引之下行,复加控涎丹逐饮,柴胡引经,配伍精当,故奏全功。鹤膝风案:某男,38岁。气血不足,形瘦畏寒,面色萎黄,两膝肿大,右甚於左,两足发冷,疼痛无时,屈伸为难,舌胖苔白,脉象沉迟。证属阳气衰惫,三阴虚损,寒湿内侵,气血凝滞,为鹤膝风重症。治以补阳益阴,补气养血,温经活血通络。处方:黄厚附片(先煎)24克、黄芪60克、人参(先煎)9克、熟地24克(砂仁3克拌)、当归12克、丹参12克、牛膝12克、麻黄9克、炮姜9克、鸡血藤18克、鹿角9克。此方服20余剂,膝部肿痛逐渐减轻,下肢转温。续服10剂,病即逐步痊愈。按:此症一派寒湿之象,重用附子以振奋阳气,配人参、黄芪以补气,熟地养阴与鹿角之温养为主,再配麻黄、炮姜等,相辅相成,似有阳和汤之意,疗效颇佳。景岳有〃善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷〃,此之谓也。痹症案:某男,28岁。阳气不足,媵理空虚,寒湿侵袭,流注经络,手腕及上下肢关节痛甚,周身无力,腰部酸胀,转侧为难,局部红肿不甚,舌苔薄腻,脉象弦滑。治以寒热并用,温经通络。处方:黄厚附片(先煎)12克、桂枝9克、炒白芍9克、知母9-克、麻黄9克、防风9克、炒白术12克、杜仲9克、牛膝18克、鸡血藤18克。上方服5剂后,上下肢、腰痛均减,肿胀渐消,已能行走

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