角膜地形图引导超声乳化治疗2型糖尿病年龄相关性白内障患者角膜散光及泪膜稳定性观察

角膜地形图引导超声乳化治疗2型糖尿病年龄相关性白内障患者角膜散光及泪膜稳定性观察

障碍后，角膜神经修复，泪膜变化，散瞳南昌大学住院与治疗。光的存在是影响患者术后舒适度和裸眼视力的重要因素,尤其是对于角膜神经修复困难、泪膜本身就有改变的2型糖尿病并白内障患者。目前,白内障手术切口的形状、长度和位置被认为是影响角膜散光和角膜神经修复的关键因素。本研究在角膜地形图检查、引导下行超声乳化治疗2型糖尿病年龄相关性白内障,并设对照组,比较患者术后角膜屈光及泪膜状态的差异。现将结果报告如下。1数据和方法1.1病例选择及分组2010年9月～2011年2月确诊的2型糖尿病年龄相关性白内障患者80例(80眼)。纳入标准:①具有糖尿病(确诊糖尿病≥5a)的年龄相关性白内障患者;②ObscanⅡ角膜地形图检查示角膜曲率两垂直子午线K1和K2差值为0.75～5.00D,角膜中央厚度在正常范围内;③晶状体核Ⅱ～Ⅳ级;④泪液分泌试验及泪膜破裂时间(BUT)正常。排除标准:①角膜病变、葡萄膜炎、视网膜病变、视神经病变、玻璃体混浊及高度近视、高度远视等眼部疾病;②高血压、肾脏疾病及其他全身疾病患者;③内眼及屈光手术史及眼部外伤史。将80例患者随机分为A、B组,各40例(40眼)。A组男18例、女22例,年龄(61.83±6.06)岁;B组男20例、女20例,年龄(59.60±5.56)岁。术前两组患者性别、眼别、散光轴向构成及年龄、角膜散光值、角膜厚度差异无统计学意义(P均>0.05)。1.2复合性材料的化学应用所有患者术前行视力、裂隙灯、眼底、角膜曲率及A/B型超声、角膜地形图等常规检查,计算人工晶状体(IOL)度数。准备手术显微镜、超声乳化仪。用0.5%盐酸丙美卡因行术眼表面麻醉。A组常规于上方角膜作透明隧道式切口,长3.2mm;B组在角膜缘标定角膜屈光力最强的轴线方位附近,结合角膜厚度和神经分布情况,用钻石刀做散光切口。对轻度散光(<1.75D)者在角膜地形图最陡子午线透明角膜缘做梯形切口(深0.5mm、宽3.2mm,方向与散光轴垂直并呈弧形;其内侧壁宽3.0mm,长1.75mm);对≥1.75D的角膜散光患者,在上述切口对侧做一个同样的对称切口。前房内注入黏弹剂,作直径约6mm的切口,连续环行撕囊,水分离,囊袋内超声乳化,吸出晶状体核,清除残留皮质,注入黏弹剂并植入IOL,吸净前房及囊袋内的黏弹剂。妥布霉素地塞米松眼膏包眼。术后使用典必殊眼液、典必殊眼膏及托吡卡胺眼液点眼。所有患者于术后2周、3个月时测裸眼视力,行角膜地形图检查角膜屈光状态,测BUT。1.3视网膜下角散射加量的计算角膜散光以负柱镜的形式表示,然后采用球、柱镜形式的矢量化分析,将S/C×球柱镜形式的镜片分解为M、J0、J45,再计算角膜散光矢量P,为避免球镜的干扰,P仅以J0和J45计算得出。1.4瞬目及嘴唇出现第1个深、边界出现第1个单一的时间在无风的室内,用玻璃棒蘸取质量分数为1%的荧光素钠溶液,在患者结膜囊内点1滴,嘱患者瞬目数次后在裂隙灯钴蓝光下观察,用秒表测量自末次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间,单位为s,连续测量3次,取平均值。1.5统计方法采用SPSS15.0统计软件。散光矢量的比较用方差分析,角膜散光度及BUT比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组手术前后的膜散光耀度结果详见表1。2.2两组手术前后的比较结果详见表2。3手术切口中视网膜光栅的变化有学者等曾对4000例白内障患者于术前行角膜散光检查,发现低度散光(<1.0D)者占44%,中度散光(1.0～2.5D)者占47%,高度散光(>2.5D)者占9%。如果术前不进行角膜散光检查,其术后视力和视觉质量将受到散光的严重影响。本研究就是利用角膜地形图来评价两种手术前后角膜屈光参数及视觉质量的差异。由于散光不能直接进行测算,我们采用傅利叶矢量转化公式进行计算。其中M相当于等效球镜,对散光分析关系不大,J0为水平及垂直方向的散光,J45为45°或135°方向的斜散光,P为矢量的长度。本研究中进入实验的患者水平及垂直方向的散光占96.4%,有意义的矢量指标主要为P和J0,而J45意义不大,可以忽略。术后1周及3个月与术前相比,两组角膜散光减小,而B组散光矫正明显优于A组。术后3个月内角膜处于重塑过程中,至术后第3个月时角膜散光值基本稳定。B组患者散光轴向未发生明显改变,说明角膜地形图可以精确测量角膜各径线的屈光力,能重复测量角膜曲率和厚度,准确指导角膜切口的制作,有效矫正角膜散光。为了避免或减少手术源性散光(SIA),对于术前角膜散光较小的患者,可以采用小切口。对于术前存在较大角膜散光者,可利用各种途径进行矫正:通过白内障手术切口抵消术前存在的角膜散光、行散光性角膜切开术、应用散光型IOL等。此外,术后角膜散光受手术切口的大小、形状、深度、切口至角膜缘距离、角膜厚度、缝合技术和缝线材料等因素的影响。本研究中两组患者均采用无缝线切口,排除了缝线源性散光的因素,也排除了术前角膜散光表现不一的情况。随着年龄增长,绝大多数患者有向逆规散光转变的趋势。在调整角膜散光度时,对逆规散光降低的程度比顺规散光多一些。适当保留顺规散光对裸眼远视力有益,保留一些逆规散光对裸眼近视力有益。超声乳化白内障吸除术手术切口小,术后视力恢复快,但切口的SIA小,不足以纠正术前存在的较大角膜散光,术后裸眼视力的提高受到一定影响。而较大的手术切口通常伴随切口所在径线角膜曲率的变化,可联合对侧角膜缘弧形切开,使曲率进一步变小,减轻角膜散光。有研究表明,2型糖尿病白内障患者角膜知觉功能减退,伤口愈合困难,神经修复慢。角膜知觉主要由睫状长神经支配,它自脉络膜上腔进入巩膜,发出细小分支进入角膜后,行走于基质层的中1/3,在其前面分支吻合,形成上皮下神经丛,主要从3点和9点进入角膜缘,分支2～3次后在前弹力层下相互吻合构成密集的支配角膜中央的神经丛,然后垂直穿过角膜前弹力层进入上皮层,再发出相互吻合的细小神经末梢,分布于角膜表层上皮细胞之间,支配上皮层。角膜的感觉神经对于营养角膜、维持角膜上皮的完整性、刺激泪液分泌、调节瞬目反射具有非常重要的作用。所以,我们在手术时