徐坤载《四心病源》论脾胃升降法

徐坤载《四心病源》论脾胃升降法

脾胃升润法与宋代升降:胃宜升,胃宜降脾胃升降无伦，血气微流。关于脾胃升降,从广义而言,如黄坤载《四圣心源》所述,人体生命生理活动,有赖于脾升胃降的气化功能,“肝随脾升”于左,“胆随胃降”于右,五脏气化,升降不息,脾胃土脏,居肝、心、肺、肾四象之中,为升降之枢纽,在气而不在质。(详见“元御之论随咏”篇。拟载本刊2013年第11期———编者注。)狭义的升降,似指脾胃一脏一腑的生理功能。胃受水谷(外界各种营养物质如谷、肉、果、菜、水等),纳而磨化、腐熟,下入于十二指肠、小肠,经脾之运化,成为精微,充养全身。剩余之糟粕,经大肠的传导,排便于体外。这一过程,喻之为升降。叶桂归纳而谓:“脾宜升则健,胃宜降则和。”反之,升降一旦失常,即可导致各种病患。消化道始自口腔,经食管、胃、小肠(包括十二指肠)、大肠(包括“胴肠”,即直肠),最终至肛门。整个消化道的生理要求是:上下通畅,黏膜濡润,消运得宜,传动有序。升降既是脾胃的生理功能,也是患病后升降失常的治病大法。升法—【原文】升法治虚补中气,升术参芪当归身;升的生理功能,似指小肠的吸收,使水谷所化生的精微(包括津液)运行至全身,通过血脉的输送,供养脏腑躯体,以维持人体生命活动所需。因重要的脏器如心、脑等均在人体上部,唯有“升”才能到达。升法的内涵,主要似指改善和增强小肠的吸收功能,控制或减少肠腺的分泌,使肠管的蠕动有序、减缓,传送正常,并能改善肛门括约肌的功能,使其兴奋性有所增强。升法的具体运用,包括补气升阳和升阳举陷。脾虚易生内湿,适当配用“祛风胜湿”之法,基本上也可列入升法的范畴。徐师在临床上见有大便溏泄次多、腹痛不著、舌苔不腻、中无积滞而腹部坠胀、食少、体倦乏力等症,治以补气升阳,药如黄芪、党参、白术、升麻、茯苓、甘草等。若腹鸣而泻,佐以羌活、防风,祛风胜湿。李东垣补中益气汤、升阳益胃汤等方,均为升法的经典处方。近代有以补中益气汤加减,治疗中虚气陷证的内脏(如胃、肾、子宫等)下垂疾患,也属升阳举陷之法。降气、胃降逆的兼疏肝理气以养肝降法是下行通降之意,降也是胃肠道正常运动传导的功能。如若降的功能有所异常,即可出现气机不畅,胃肠食滞,甚则湿浊、血瘀、虫积等等病理因素。其中常以气滞为先,气滞为主,因而表现为脘腹痞胀、疼痛,食后尤甚,大便干结难解等症状。若胃中气滞而上逆,轻则噫嗳频多、恶心、呃逆,重则引起呕吐。降法主要有降气与通腑二类。降气亦即是和降胃气。由于肝主疏泄,胃中气机之调畅与否,常与肝之疏泄功能密切相关。因此,言降气者,常兼疏肝理气。若因气郁化火,气火上逆者,降气又须佐以降火;如夹湿浊、食滞等因素时,降气与化湿、祛饮、消导等法据证而配用。降气、理气的药物,一般能增强食管、胃肠的蠕动,使消化道平滑肌兴奋性增强,并通过自主神经的调节作用,改善消化道的分泌和吸收功能。对于胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等疾患,也能通过理气降逆的治法得到改善,控制食物反流、恶心呕吐等症,并能促进胃中气体的吸收或排出,使胃脘痞胀等症状得以缓解。因而理气和胃降逆已成为常用和主要的治法之一。徐师治疗胃病的降气、理气药,常用者如枳壳或枳实、青皮或陈皮、佛手片或花、法半夏或姜半夏、刀豆壳等。痞胀较甚、嗳逆较著者,据证酌配檀香、降香或沉香;为加强降逆之力,酌加刀豆、竹茹、丁香、柿蒂或旋覆花、代赭石。此外,脘痛而气逆有热者可加入八月札,胃阴不足者加绿梅花。病因与情志不畅有关,胸闷不畅,肝郁不达者,配加制香附、广郁金开郁理气。“梗能主中”,苏梗微辛性平(紫苏、白苏之梗掺和),对脘宇、剑突下中线部位痞胀疼痛者,用之甚效。伴有胸痹闷胀,兼有痰浊者,酌用薤白;气郁而痛者,配用娑罗子;脘腹胀满,食后尤甚者,用莱菔英,下气消滞而不伤胃气。消积或导滞胆府随胃降精汁,反流之际佐蒿茵;“胆随胃降”,如因胆液反流入胃,引起或加重胃脘胀痛、口苦等症者,降胆、降胃,相辅相成,徐师在上述和胃降逆方药中加入青蒿或茵陈,与陈夏、刀豆壳、柿蒂、赭石相配,清胆利胆,以增其效。消积与导滞也属降法范畴。消积应有针对性,投以消谷食、肉食、瓜果、鱼蟹等药,随证而用。若无明确原因,而胃气不和,中有食滞者,常用药如炙鸡金、焦谷麦芽、焦山楂、神曲等。久病及血,久痛入络,食滞而兼气血瘀滞者,当用血药如三棱、莪术。导滞即含通导腑气之意,除上述枳壳(或枳实)外,徐师据证应用芒硝或(及)大黄。剂量必须恰当,不可太过以防伤正。莱菔子下气,瓜蒌润通,也可据证考虑选加。如属虚实兼夹之证,有时当升降相伍,升中有降,降中寓升,升降相须,以期提高治效。胃津充润,复胃以和胃润是湿润、滋润之意。润剂方药运用于脾胃阴虚之证,脾胃之阴液充润则胃纳脾运健旺。润剂也能改善由于脾胃阴液耗损而呈现燥热的病理因素。润法的内涵,似能保护濡润食管、胃、肠黏膜,促进腺体分泌,有利于改善或提高黏膜屏障功能,修复炎症、溃疡等病理变化,并使排便畅通。胃腑体阳用阴,胃津充润则胃用得宜,故凡胃阴不足者,常见口干、舌红少津、不饥少纳、胃脘痞胀、灼痛、烧心、嘈热、口干、口疮等症,脾阴不足者,兼见便燥、便难,坚或溏而难解。滋养胃阴的药物有麦冬、沙参、石斛、玉竹、百合、知母、白芍、芦根等,润养脾阴有山药、莲肉、扁豆、蜂蜜等。乌梅与白芍相伍,酸以敛阴,亦生胃津。叶桂主张以甘凉濡润之法,俾胃中津液来复,使之通降。吴瑭《温病条辨·中焦篇》尝谓:“胃阴复则气降得食,则十二经之阴皆可复也。”认为“欲复其阴,非甘凉不可”。这些论述,对消化道疾病的阴虚证候,均有重要的实践指导意义。浓度和疗效的论食管古称“咽系”、“饷道”,食管尤需濡润。徐师常谓若有吞咽不利,胸骨后灼热、闷痛,舌红口干者,除药物润养以外,尚可服梨汁、蔗汁、乳汁、藕汁等甘润之品。藕粉加药汁调匀,文火煮成糊状,卧位吞服,藕其黏附之性,直达病所,可提高疗效,运用于食管炎症、溃疡、巴氏食管、癌症等疾患。阴虚不足者,可配加地黄、首乌、枸杞子等;夹瘀滞者当以当归、红花、桃仁、泽兰;阴虚郁热较著者,酌加知母、天花粉、玄参。便秘属于肠腑燥热失濡者,治宜润肠通腑,常用如麻子仁、郁李仁、瓜蒌仁、柏子仁、杏仁等,《世医得效方》五仁丸(上方去瓜蒌仁,加松子仁、陈皮)即为常用之方。郁李仁润燥滑肠、下气、利水,古方中以此为方名而治便秘、脚气喘满、水肿者有十余方,有煎剂、散剂及煮粥剂,但均须研细,方书所述“研如膏”、“研如杏酪”。《伤寒论》麻子仁丸(麻子仁,芍药,枳实,大黄,杏仁,厚朴)也需研成细末,炼蜜为丸,治肠腑燥热、津液不足之大便秘结,沿用至今。泻湿和湿浊、消滞脾主运化水谷而成精微,如脾的功能减退,运化功能失职,则水反为湿,谷反为滞,故脾土之性,喜燥而恶湿。凡属温中焦之阳、化脾胃湿浊(包括痰饮)之方药,均属燥剂范畴。燥法的内涵,可使过快的胃肠蠕动得以减缓而复正常,减少胃肠液的过度分泌,纠正有余的液体病理因素,促进胃肠道的水分及营养物质的吸收。燥脾湿,脾运不力,则湿浊内生,湿胜易致泄泻,故泄泻不论久、暴,都有不同程度的湿浊。徐师治泻常配用燥药,如姜(生姜,干姜,炮姜)、藿香、木香、苍术、白术等。祛风以胜湿的防风、羌活,亦属燥剂;胃中有湿浊、痰饮,所用陈皮、半夏、厚朴、桂枝等药物亦属燥剂;尤以胃寒所致脘痛、畏寒、流涎、舌白之症,所用良姜、香附、荜拨、甘松、山奈、檀香等品,均具温燥之性。胃主纳,需温暖方得腐熟水谷,一旦有外寒或内寒,寒凝气滞则脘痛不已。胃酸过多,所用吴萸、乌贼骨,亦具温性。总以辨证为主,不可泥于“脾喜刚燥,胃喜柔润”之说。舌苔白腻,胃纳呆滞,脘腹痞胀,神倦乏力,湿困脾运之证,四季均有,但以长夏初秋为多见。湿为阴邪,氤氲难祛,平胃散、不换金正气散(平胃散加半夏、藿香)为常用有效之方。如湿重难以骤化,当可加入草豆蔻、砂仁、薏苡仁。燥剂以除脾胃湿证,为徐师临床所常用,确属中医药独到治法之一。和和气芳香、清气和消阴蚤《金匮》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”胃有痰饮,辘辘有声,恶心欲吐,头目昏眩,“病痰饮者,当以温药和之。”泽泻汤合苓桂术甘汤,用之得当,常获良效。泽泻汤以泽泻为君药,用量较大,与白术之比为5∶2,如白术用10g,泽泻当用25g。祛风胜湿以治泻利,前已简述,前人喻之为“地上淖泽,风之即干”。水泻、洞泻等病,配用风药,一般如防风、羌活,重者尚可加白芷、藁本。白芷,《本经》异名芳草,其气芳香,辛温,入肺、脾、胃经,功擅祛风、除湿、消肿、止痛,且能辟秽解毒。《百一选方》用治肠风,《十便良方》用治“大便风秘”。徐师临证,对脐腹冷痛或腹鸣下利而便下不爽,舌白,证属寒、湿者,配用白芷适量,效甚显著。藁本辛温,散风寒湿邪,治风寒头巅顶痛、寒湿腹痛、泄泻,《本草汇言》谓其“升阳而发散风湿,上通巅顶,下达肠胃之药也,其气辛香雄烈,能清上焦之邪,辟雾露之气,利下焦之湿,消阴瘴之气……兼治腹中急疾,及老人风客于胃,久利不止。”脾胃寒湿顽证,据证短时配用,常有意外之效。上述用润用燥,各有相宜,然而有时对同一患者需要润燥兼顾,例如常见的脾胃阴虚夹湿证候,需用滋养润剂与化湿相配,润中有燥。升降、润燥为消化道疾病的主要治法,尚有清化、消补等法,各有适应,又相互关联。能善于运用各法,分清主次,注重配伍,使七冲门上下通达,黏膜濡润,传动正常,邪去正安,维持脾胃与有关脏腑的功能正常,则人体健康,精气神充旺,籍登寿域。【注】(1)檀降沉:檀香,降香,沉香。(2)枳茹刀柿丁:枳壳(实),竹茹,刀豆子,柿蒂,丁香。(3)蒿茵:青蒿,茵陈。(4)沙麦、玉:沙参,麦冬,玉竹。(5)乌杞:首乌,枸杞子。(6)归:当归。(7)郁李、军:郁李仁,大黄。(8)平胃草蔻不换金:平胃散,草豆蔻,不换金正气散。(9)陈夏苓术砂薏仁:陈皮,半夏,茯苓,苍术,白术,砂仁,薏苡仁。脾胃升润法的纠正传动有序消运健,上下通畅黏膜润。[解释]升阳益胃东垣方,风药羌防俱上行。青陈军现代茶、竹丁等5个品种降法下行主在胃,降气行气是基本;青陈佛手檀降沉,半夏枳茹刀柿丁;旋覆代赭八月梅,解郁香附与郁金;梗能主中紫白苏,薤白娑罗莱菔英。[解释]消积导滞亦属降,腑气通畅保康宁。屏障功能的修复滋涵濡养是为润,胃用得充益脾阴;屏障功能得修复,防生溃疡与炎症;沙麦石斛玉芦根,山药扁豆莲肉分;饷道脏腑清浊分,