梅毒治疗方案的选择及血清学的监测

梅毒治疗方案的选择及

血清学的监测杭守云皖南医学院附属弋矶山医院皮肤科梅毒继续在世界各国广泛流行和传播，目前已成为严重的公共卫生问题；当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势，要抑制这种趋势，规范性的治疗就显得更为重要；在临床实践中不仅要遵守方案、而且要不断地完善我们的治疗规范，我就此问题来进行交流？第一部分

梅毒治疗方案的比较早期梅毒(一期、二期、早期潜伏)我国2000<2年美国2002<1年WHO2001<2年欧洲2001<1年苄星青霉素G240万U,IM,qw,共2-3次苄星青霉素G240万U,IM,单次给药普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,10-15天普鲁卡因青霉素G,120万U,IM,qd,10天普鲁卡因青霉素G,60万U,IM,qd,10-14天

治疗梅毒的目的使患者的损害消退并痊愈阻断对性伴的传播切断垂直传染预防晚期梅毒的发生

梅毒治疗的原则早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈一期梅毒的治愈率可达到97％二期梅毒的治愈率可达到90％晚期梅毒经治疗后，部分患者出现血清固定现象

治疗梅毒的药物经50多年的临床应用和实验研究及专家认定，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位，目前还没有耐青霉素的梅毒螺旋体的报道。选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临床表现。

青霉素治疗梅毒的机制青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，阻止了螺旋体的繁殖。一般认为青霉素浓度>0.03ug/ml可杀灭梅毒螺旋体，但这一浓度需要至少保持7~10d，青霉素有效血清浓度为0.016~1.000ug/ml，增加浓度可提高疗效，但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高。青霉素G注射后15~30min达到血清高峰浓度，t1/2为0.5h，脑脊液通透性好。苄星青霉素240万u后4h达血清高峰浓度，14d血清浓度为0.2ug/ml，28d血浆中仍可测到药物，脑脊液通透性差。普鲁卡因青霉素：肌注30万u后2h可达血清高峰浓度，为1.6ug／ml，24h仍可测到药物，脑脊液通透性差。以下几种抗生素均对螺旋体有抗菌活性头孢曲松钠;t1/2为7.87h；强力霉素：口服吸收率>90％，口服200mg后2～4h血药浓度达峰值，为3~4ug／ml，t1/2为12～22h；阿奇霉素：口服吸收好，t1/2为68h；红霉素：口服200~250mg后2~3h血药浓度达峰值，一般<1ug/ml。吉海反应

（Jarish-Herxiheimer）（1）又称梅毒治疗后增剧反应发生率：一期梅毒约50％ 二期梅毒约75％ 晚期神经梅毒约75％ 心血管梅毒约16％ 妊娠梅毒可致急产

吉海反应

（Jarish-Herxiheimer）（2）吉海反应的临床表现第1次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24小时消失。表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。吉海反应

（Jarish-Herxiheimer）（3）发生机理

内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似

免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原，吉海反应是免疫过程中的一种反应。

螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。吉海反应

（Jarish-Herxiheimer）（4）治疗和预防

治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，必要时住院输液治疗。

预防：在驱梅治疗的前一天开始,给予强的松20mg/d，分2次给药，连续3天。早期梅毒的治疗(青霉素过敏)（1）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001

多西环素100mg,Bid,14天或15天多西环素200mg,qd,或100mg,Bid,14天四环素500mg,qid,14天或15天红霉素,500mg,qid,15天***红霉素,500mg,qid,14天*(红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘)**有专家建议头孢曲松1g,IM或IV,qd,8-10天阿奇霉素500mg,qd,10天头孢曲松250-500mg,IM,qd,10天早期梅毒的治疗

（青霉素过敏）（2）多西环素优于四环素：患者依从性好，不良反应少，对CSF的穿透性好，但不能用于妊娠期。一项研究表明，多西环素一年内的复治率为9.2％，而苄青的复治率为5％。红霉素对CSF和胎盘的穿透性差：血清学反应差，其疗效不如青霉素，用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。早期梅毒的治疗

（对青霉素过敏）（3）有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验，有报道每日1g，IM或IV，连续10天；头孢曲松对CSF的穿透性好，不良反应少，但和青霉素会有交叉过敏反应；目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，尚缺乏远期疗效观察的资料。早期梅毒的治疗

（青霉素过敏）（4）阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案治疗剂量和疗程没有经验有报道阿奇霉素2g，一次顿服，或2g口服，二剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青240万U的基本相同有报道26例早期梅毒，每天口服0.5克阿奇霉素，共10天，远期（22个月）随访，14例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低，反应不稳定、血清抵抗、临床和血清反应复发。晚期梅毒(三期,晚期潜伏,未定期)我国卫生部美国CDCWHO欧洲苄星青霉素G240万U,IM,qw,共3次普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,20天.2周后可给第2个疗程普鲁卡因青霉素G,120万U,IM,qd,20天.普鲁卡因青霉素G,60万U,IM,qd,17-20天.水剂青霉素G100万U,IM,qd,21天

晚期潜伏梅毒的评价病期大于2年或病期不明未经过治疗或治疗不规则目前无临床表现但血清学反应阳性

晚期潜伏梅毒的评价对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、主动脉炎、虹膜炎等有下列情况应作CSF检查： 出现神经、精神或眼病的表现 出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等 治疗失败 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒晚期梅毒(对青霉素过敏)我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg,Bid,28天或30天多西环素200mg,qd,或100mg,Bid,28天四环素500mg,qid,28天红霉素,500mg,qid,30天红霉素,500mg,qid,28天神经梅毒的治疗方案比较我国2000美国2002WHO2001欧洲2001水剂青霉素G200-400万U,IV,q4h,10-14天(1800-2400万U/日)加:长效青霉素240万U,qw,3次300-400万U10-21天普鲁卡因青霉素G,240万U,IM,qd,加丙磺舒0.5g,qid,10-14天.加:长效青霉素120万U不主张加长效青霉素120-240万U,10-21天

神经梅毒的分类无症状神经梅毒脑膜神经梅毒脑血管神经梅毒脑实质神经梅毒 麻痹性痴呆 脊髓痨 眼损害

神经梅毒的诊断有关的临床表现梅毒血清学阳性CSF检查－RPR（VDRL)试验阳性－FTA－ABS试验阳性－WBC大于5x106/L，－蛋白质大于500mg/L神经梅毒治疗的注意事项宜采用水剂青霉素治疗，但是由于所需剂量较大；青霉素脑病：大剂量使用青霉素时出现，表现为腱反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，故在上述治疗结束后，继续用苄青240万U，每周1次，共3周，使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当。神经梅毒(对青霉素过敏)我国2000美国1998WHO2001欧洲2001同晚期梅毒青霉素脱敏用青霉素治疗多西环素200mg,Bid,30天*头孢曲松2g,IM或IV,qd,10-14天四环素500mg,qid,30天妊娠梅毒治疗方案我国2000美国2002WHO2001欧洲2001普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,10天2个疗程根据分期不同,用合适的青霉素方案早期梅毒用苄青2次根据分期不同,用合适的青霉素方案苄星青霉素G240万U,IM,qw,共2次普鲁卡因青霉素G,60-120万U,IM,qd,10-14天青霉素过敏者红霉素500mg,qid,15天(早期),30天(晚期)2个疗程﹡婴儿补治作青霉素脱敏,用青霉素治疗红霉素500mg,qid,15天(早期),30天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg,qd,10天.头孢曲松250-500mg,IM,10天分娩后再用多西环素妊娠期梅毒处理注意事项妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇,如发生了吉海反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到产科咨询。在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性,如发现肝肿大,腹水,胎儿水肿,提示胎儿治疗失败的危险性大。梅毒孕妇所生婴儿的随访经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应非先天性梅毒者，一般在生后3～6个月RPR试验滴度下降或阴转。在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗先天性梅毒治疗方案我国2000美国2002WHO2001欧洲2001早期水剂青霉素10-15万U/kg/d,<7天,5万U/kg/次,IV或IM,q12h,10-14天>7天,5万U/kg/次,IV或IM,q8h,10-14天普鲁卡因青霉素G5万U/kg,IM,qd,10天晚期*水剂青霉素20-30万U/kg/d,IM或IV,分次用,10-14天普鲁卡因青霉素5万U/kg,IM,10-14天.*水剂青霉素20-30万U/kg/d,IV,分次用,10-14天*:>2岁*水剂青霉素20-30万U/kg/d,IM或IV,分次用,10-14天脑脊液正常:苄星青霉素G5万U/kg,IM,单次对梅毒治疗方案的评价水剂青霉素；t1/2仅为0.5h，很难维持血液有效浓度，应用水剂青霉素治疗，疗程不足和疗程不规范常导致三期梅毒发生，不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。长效青霉素；苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后，在组织中形成储药库，在１２h至数天内缓慢释放出青霉素，保持有效血液和组织药物浓度，是治疗梅毒的理想药物。四环素和红霉素，由于副作用大、临床疗效差、依从性差、易产生耐药性，目前已较少应用；长t1/2四环素如米诺环素、强力霉素和长t1/2红霉素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治疗。头孢曲松为长t1/2头孢菌素，也可用于治疗各期梅毒，但经验较少。第二部分梅毒治疗的血清学随访非螺旋体试验（VDRL/RPR）TP感染后4~8周，上述试验可呈阳性反应。一期、潜伏期、晚期梅毒的敏感性为60％~90％；二期梅毒的敏感性近100％；假阳性一期和二期梅毒低于1％；衰老、怀孕、药瘾、恶性肿瘤、自身免疫性疾病(SEE等)、病毒性疾病(特别是EB和肝炎病毒)、原虫或支原体感染等。非螺旋体试验（VDRL/RPR）假阴性当试验血清抗体含量过高时，可引起前带现象，产生假阴性结果，这可通过稀释血清(降低了抗体浓度)解决；试验血清置低温(如4℃)也能产生假阴性