中心静脉压监测-毕江江2017.5.23

中心静脉压监测同济医院麻醉科毕江江病例患者，女，45岁，体重50kg，因“活动后心慌、气短10年，加重半年”入院，诊断：风心病，二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度返流，肺动脉高压，房颤。

心脏彩超测定二尖瓣瓣口面积0.9cm2，肺动脉收缩压70mmHg，EF

53%；心电图：房颤，右室肥大，ST-T段改变。拟全麻下行二尖瓣机械瓣膜置换+三尖瓣成形术。问题：1.患者围术期应监测哪些指标？可能出现的生命体征是什么？HR112bpm，Bp90/55mmHg，SpO294%，CVP23cmH2O。2.中心静脉穿刺途径选择，CVP为何过高？与体位的关系？正常值是多少？3.如果术中CVP突然进一步增高，扩管处理无效，最可能的原因是什么？中心静脉压的定义中心静脉压（CentralVenouspressure,CVP）是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值为：成人5～12cmH2O，小儿3～10cmH2O中心静脉压的组成右心室充盈压静脉内壁压：静脉内血容量静脉外壁压：静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力测定中心静脉压与血容量、静脉张力和右心功能有关，对了解血容量、心功能、心包填塞有着重要意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压监测适应证严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术外周静脉穿刺困难需接受大量、快速输血补液的病人长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法血液透析、血浆置换术中心静脉压监测禁忌症血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。局部皮肤感染者应另选穿刺部位。广泛上腔静脉系统血栓形成。不合作，燥动不安的病人。重症肺气肿及呼吸急促者。中心静脉压穿刺并发症感染：无菌操作欠妥、组织损伤、血肿气胸：常见于锁骨下静脉穿刺术心律失常：导丝或导管置入过深，必须心电监护！血管损伤：损伤动脉、静脉，引起血肿、血胸空气栓塞：静脉负压引起，调节体位血栓形成：高凝、导管留置时间长、管路受压、穿刺损伤血管内皮，严禁强行冲管！标尺测量法：简易中心静脉压监测1.患者取平卧位，测压尺固定于输液架上，测压尺零点平第四肋间腋中线（右心房）水平2.生理盐水连接输液管和三通排气后，再与深静脉穿刺导管正孔相连接，三通侧孔连接普通输液3.先关闭连接普通输液侧三通，连接生理盐水侧输液管置入测压尺槽内，开放生理盐水,见通畅后冲管数秒,马上从生理盐水瓶内取下输液管，保持输液管直立，让液面自行下降至不再下降时，此数值即为CVP值4.接回生理盐水，排气，打开三通继续输液。持续测量法：心电监护仪测压通过压力换能器将中心静脉导管连接到监护仪上，校准监护仪上的“0”点，保持压力换能器与第四肋间腋中线水平，心电监护仪上显示的数值即为CVP值。CVP影响中心静脉压读数准确性的因素导管末端位置：导管位置过深，CVP值偏低；位置过浅，CVP值偏高。零点定位：右心房中部水平作为标准零点回心血量血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力：使用呼吸机时CVP比自主呼吸时高3～5cmH20中心静脉压过高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高压机械通气和高呼吸末正压中心静脉压过低血容量不足：失血、缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症CVP波形的组成CVP波形一般由正向波a、c、v和负向波x、y共5个波组成1．a波位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。2．c波位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。3．x波在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。4．v波位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。5．y波位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。xyCVP波形变化的临床意义1．在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失；2.右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣返流时v波增大；3．右心室顺应性下降时a、v波增大；4．在急性心包填塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。xyCVP与心功能的关系及处理CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，利尿，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足强心、补液试验补液试验取等渗盐水500ml于30min内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。ΔCVP≤2mmHg,继续快速补液ΔCVP2-5mmHg，暂停补液ΔCVP≥5mmHg，停止快速补液中心静脉压常用测压途径颈内静脉：常用右侧锁骨下静脉：坐位手术常用颈外静脉：有凝血功能障碍者股静脉：与上腔静脉压平均相差0.45mmHg（0.33cmH2O）如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1～0.21.5～3.1NA血胸（%）NA0.4～0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2～30～138～34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）颈内静脉穿刺置管术颈内静脉解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右侧颈内静脉穿刺优于左侧

RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管颈内静脉穿刺点体位：平卧或头低脚高位颈总动脉进针点：胸锁乳突肌前缘、甲状软骨下缘平面1～2cm处，触摸搏动引导穿刺颈内静脉进针点：乳突与胸锁关节连线的中点、胸锁乳突肌后缘，针尖向同侧胸锁关

节，30度角进针深度：1.5～3cm，肥胖者2～4cm置管深度：男13～15cm，女12～14cm，小儿5～8cm胸片确认管的位置：主动脉弓水平穿刺步骤（seldinger法）1.消毒、铺巾2.局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度3.穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管4.封管：回抽血顺畅，先以NS5～10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1～2ml推入5.固定：缝线，敷贴颈内静脉穿刺并发症误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5～10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎颈内静脉穿刺并发症气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5～5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗颈内静脉穿刺并发症气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71～93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断

处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环颈内静脉穿刺并发症导管相关血流感染（CRBSI）导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.颈内静脉穿刺并发症神经和淋巴管损伤原因：颈内