血栓与凝血的实验诊断

血栓与凝血的

实验诊断医院检验科破损的血管为什么能及时止血？止血后为什么不会引起血栓？生理状态下血栓及凝血功能的检查项目、临床选择及应用2影响止血的三个重要因素----止血机制血管内皮损伤血小板粘附、聚集、释放凝血因子激活3血管损伤血管收缩胶原暴露生理性止血过程组织因子释放出血血小板

粘附聚集释放凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血4一、血管的止血作用血管的收缩血小板的激活凝血系统的活化局部血粘度的增高5二、血小板的止血作用

血管受损

vWF+VIII

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

PLT释放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa血块收缩聚集形成收缩GPIb/IX/V(CD42)

GPIIb-IIIa（CD41/CD61）

6三、凝血机制——级联反应(三阶段，两途径）XXaVa,PF3IIIIaTF+VIIa外源途径纤维蛋白原纤维蛋白DDEDDEXIaXIIXIXaVIIIaX内源途径FXIIaHMWKPKDDEDDEXIIIa交联的纤维蛋白凝血酶凝血活酶Ca,Ca7抗凝血机制抗血液凝固系统纤维蛋白溶解系统

8四、抗凝系统细胞：吞噬促凝物质单核-巨噬细胞系统血管内皮细胞抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶III（ATIII)蛋白C系统：蛋白C组织因子途径抑制物（TFPI)910组织因子途径抑制物（TFPI)

由血管内皮细胞合成。对外源性途径的抑制分两步：1.形成FXa-TFPI复合物，灭活FXa；2.与TF/VIIa结合，形成FXa-TFPI-TF–VIIa稳定复合物，在启始阶段灭活TF–VIIa。11五、纤溶(fibrinolysis)系统的作用纤溶酶原激活物（t-PAu-PA）

（+）纤溶酶原纤溶酶(PL)纤溶酶抑制物（a2-APPAI）（+）纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物

FDP、D-D等(PLG)血小板聚集（-）（-）12BleedingThrombosisCoagulationProteins/Platelets/VesselwallPC/PS/ATIIIPA/PL…13作为一个临床医生如何正确运用实验室检查项目如何正确判断检验结果14止血和血栓的实验室项目血管血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统15一、血管壁的检查方法——筛查试验出血时间测定

将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度怀疑血管因素异常时才做！

意义：

血小板数量及功能异常

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。

严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性血友病（VWD）、DIC

药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。16一、血管壁的检查方法——诊断试验血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测

vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一，由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集。

意义：

①减低：血管性血友病（vWD)，是诊断vWD及其分型的重要指标之一。②增高：见于血栓性疾病17血小板计数形态：圆、椭圆

参考值：100-300x109/L

临床临界值：>50x109/L,且无临床症状，以观察为主。

<30x109/L，常有自发性出血倾向。临床意义：减少：生成障碍：再障、白血病、骨纤等破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC等增加：原发性：骨髓增生性疾病(慢粒、真红)

反应性：炎症、癌症

二、血小板的检查方法——筛查试验18血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测

包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA、PAIgD测定。实验方法：流式细胞术（FMC)参考值:<10%意义：

①PAIg增高，见于ITP、免疫性血小板减少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。

②可用于治疗后疗效观察。二、血小板的检查方法——诊断试验19血小板聚集试验（PAgT)

反映通过纤维蛋白原，血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）间的聚集能力。实验方法：比浊法、阻抗法诱导剂：ADP、AA、胶原等意义：

①PAgT增高，见于血栓前状态和血栓病，如心肌梗塞、脑血管病变等。②PAdT减低，见于血小板无力症、贮藏池病、服用抗血小板药物（阿司匹林）等。

二、血小板的检查方法——诊断试验2021活化部份凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintest,APTT)是内源性凝血途径最常用的筛查试验。

是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的筛选实验。三、凝血因子检测——筛查试验22反映内源性凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆23APTT的临床意义①延长：

内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙；用于肝素治疗的监测；②缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。24凝血酶原时间（prothrombintime,PT)

反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的筛选实验。三、凝血因子检测——筛查试验25反映外源性凝血的筛选实验参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常；实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时间比值（PTR）、国际标准化比值（INR）凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+26以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾病的诊断；国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI

，参考值为0.８-1.５27PT的临床意义①延长：用于外源凝血因子缺陷的筛查。获得性凝血因子缺乏。

DIC后期、严重纤溶亢进口服抗凝药等的监测②缩短：

高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短．28临床适应症INR允许范围靶值术前2周或术中口服抗凝药1.5-3.02.25原发、继发性静脉血栓的预防2.0-3.02.5

活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防2.0-4.03.0预防动脉血栓形成、人工瓣膜手术3.0-4.53.5WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围

29血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg)血浆凝血酶血浆凝固参考值2-4g/L三、凝血因子检测——筛查试验30

意义

①减少：

先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶；

DIC晚期（消耗过多）；严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。

②增高：高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。31三、凝血因子检测——确诊试验凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性检测意义：①增高血栓前状态和血栓病②减低

FⅧ减低，见于血友病A、血管性血友病、DIC等；

FⅨ减低，见于血友病B、肝脏疾病、维生素K缺乏，DIC等；

FⅪ减低，见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；FⅫ减低，见于因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；血浆凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性检测意义：①增高血栓前状态和血栓病②减低分别见于遗传性因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ缺乏症，获得性见于肝病、DIC、口服抗凝剂、维生素K缺乏症等。32凝血酶时间TT（thrombintime)

反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，

以超过正常对照3秒以上为有病理意义

四、抗凝系统检测——筛查试验33意义：

延长：

血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。

循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。34五、纤溶活性检测——筛查试验D-二聚体试验（D-dimertest)血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)35纤维蛋白原降解产物（FgDP)纤维蛋白降解产物（FbDP)纤维蛋白降解产物（FbDP)36

D-二聚体

继发性纤溶特有的代谢产物实验方法：

定性试验胶乳凝集法定量试验透射免疫比浊参考范围：定性试验阴性定量试验<0.55mg/L37D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。

另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测38纤维蛋白降解产物（FDP）实验方法：定性试验胶乳凝集法定量试验透射免疫比浊法参考范围：<5mg/L意义：

1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标

39血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)意义：反映的是纤维蛋白单体的存在

①阳性，见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症等也可出现假阳性。②阴性，见于正常人和原发性纤溶，但在DIC晚期也可出现假阴性。40七、血栓和出血疾病项目的选择和应用41一、出血性疾病的分类一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病（vWD)、血小板无力症等。二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物质异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。复合性止血机制异常所致出血性疾病42出血性疾病的初步临床判断出血性疾病的初步临床判断病史特征

出血的频度、程度

临床表现实验项目选择原则首先做初筛试验，然后再做诊断试验。43一期止血缺陷筛选、确诊试验应用

血小板计数正常正常或vWD延长血小板聚集正常：疑vWDvWF：AgFⅧ:C活性缺乏：疑血小板无力症减低：疑血小板释放障碍减低外周血涂片正常：排除人为错误减少及形态异常骨髓检查出血时间44二期止血缺陷筛选试验应用(l)APTT和PT都正常血管、血小板异常、轻型血友病(2)APTT延长，PT正常内源性凝血活酶形成障碍

(3)APTT正常，PT延长外源性凝血活酶形成障碍

(4)APTT和PT都延长凝血酶形成障碍、纤维蛋白形成障碍、异常抗凝物增多45病例病史：男性，18y，拔牙后出血2周转入口腔外科。曾行术后局部压迫止血及静脉输注止血敏等药物，疗效差。既往有皮肤瘀斑现象，未就诊。无手术史。未问出阳性家族史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。X线牙片显示牙根断端残留。46最终诊断：轻型血友病A实验室检查：血象均正常（PLT100x109/L)，PT正常， APTT：66s，TT正常；BT:8min

vWF：Ag正常，FⅧ:C活性明显下降；47

纤溶活性亢进的筛选试验

指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。纤溶亢进分为原发性和继发性纤溶亢进。筛选试验可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验

FDP阳性，DD阴性原发性纤溶

FDP和DD都阳性继发性纤溶48病例病史

男性，26y，因拔牙出血后不易止血7天入院。术后因出血较多，给予明胶海绵及棉球压迫止血，出血有所减轻，但创口一直渗血。平时无龈血、鼻出血、便血等。儿童时期曾有一次拔牙后不易止血和右踝关节扭伤后出现血肿病史，当时被怀疑“轻型血友病”。患者父亲曾有拔牙后10多天才止血病史及扁桃体手术后较长时间渗血史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔内拔牙创口处可见少许渗血；心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。49实验室检查：PLT:160x109/L。BT、APTT、PT、TT正常，Fg：1.6g/L；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ正常；D-Dimer正常，FDP↑6.4

g/L，3P试验阴性；t-PA：Ag↑20ug/L，t-PA：A↑0.8AU/ml，PAI-1：Ag正常，a2-PI：A正常；对患者家族三代9个成员进行家系调查，其中4个成员血浆t-PA增加。最终诊断：遗传性纤溶酶原激活物增多所致原发性纤溶亢进50

血栓病

弥散性血管内出血(DIC)

某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而引起凝血机制障碍为主要特征的复杂病理过程。其临床表现为出血、休克、器官功能障碍以及溶血性贫血。微血管内广泛的出血、凝血、血栓继发性纤溶亢进实验室检查是诊断的主要依据51弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断

以下有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。1.PLT减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ;（肝病、白血病低于50×109/Ｌ）2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低或大于4.0ｇ/Ｌ;（肝病低于1.0ｇ/Ｌ，白血病及其他恶性肿瘤低于低于1.8ｇ/Ｌ）3.3P试验阳性，或血浆FDP超过20ｍｇ/Ｌ，或Ｄ-二聚体增高;4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上（肝病延长5s以上）；ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;525.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%;6.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。7.DIC相关分子标志异常，如可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高等;53病例3病史

男性，30y，因乏力伴反复牙龈出血10天，皮肤瘀肿伴发热3天入院。入院前10天，觉乏力，同时刷牙时有出血，部位不同，不易止血，自以为是牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前3天发热且右肘轻碰墙后出现肿胀疼痛、颜色发乌。体征

T38.2℃，心率100次/分；全身皮肤散在出血点及小片瘀斑，右肘关节处明显肿胀并有大片瘀斑；胸骨中下段压痛；脾肋下2cm，质中，无压痛；浅表淋巴结无肿大，双肺正常，肝未触及；54实验室检查血象：Hb76g/L,WBC18.2x109/L,分类：早幼粒44%，PLT9x109/L;凝血检查：PT20.8s,APTT60s,Fg0.9g/L,D-Dimer(+),3P(+),FDP(+);骨髓检查：粒系占有核细胞90%，其中早幼粒细胞占84%，巨核细胞难见，散在血小板少见。最终诊断：急性早幼粒细胞白血病（M3)引起DIC.55抗血栓治疗中的应用56药物监测方法适宜范围抗血小板药物阿司匹林PAgT(AA或胶原诱导）降至用药前的50%氯吡格雷PAgT(ADP诱导）降至用药前的50%抗凝药物肝素PLT<50x109/L需停药APTT比对照延长1.5-2.0倍AtⅢ活性维持在80-120%为佳低分子肝素PLT<50x109/L需停药华法令PT(INR)常规治疗为2-3，复发性血栓性疾病为3-4溶栓药物(UK、SK、t-PA)Fg1.2-1.5g/L，不能低于1.0TT在正常对照的1