糖皮质激素在风湿病中的应用

北京大学第三医院风湿免疫科

糖皮质激素在风湿病中的应用风湿病学概念

研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类糖皮质激素的主要作用免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休克作用对风湿病的主要作用糖皮质激素在风湿病中的应用1949年Hench首次用激素治疗RA1950年获诺贝尔生物医学奖风湿病应用非常广泛可用激素的风湿病或症状弥漫性结缔组织病活动期自身免疫介导的多脏器损害可用激素的风湿病弥漫性结缔组织病活动期系统性红斑狼疮皮肌炎/多肌炎系统性血管炎混合性结缔组织病干燥综合征风湿性多肌痛复发性多软骨炎成人Still病类风湿关节炎应使用激素的风湿症状自身免疫介导的多脏器损害关节炎和肌炎血管炎症眼色素膜炎软骨炎浆膜炎心肌炎肾炎间质性肺炎无菌性脑膜炎中枢和外周神经炎免疫性血细胞减少风湿病使用激素的剂量选择剂量取决于威胁生命或器官的情况小量<7.5mg/d维持治疗中量7.5~30mg/d症状较轻大量>30mg/d病情较重,活动期冲击量>250mg/d病情危重严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药大剂量糖皮质激素冲击疗法短期内(3-5天)大剂量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重并发症不良反应：面部潮红和心血管副作用(心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大常见风湿病激素应用情况系统性红斑狼疮类风湿关节炎干燥综合征抗磷脂综合征系统性硬化症多发性肌炎／皮肌炎血管炎等系统性红斑狼疮小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度SLE中到重度SLE，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫抑制剂联合应用重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000mg，持续3天，静脉注射）冲击治疗。尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的GC。大剂量糖皮质激素冲击适应征适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的SLE如：神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等类风湿关节炎早期使用：病程<2年小剂量使用：2.5-10mg/d掌握适应症正规治疗无效血管炎患者“Bridge”作用局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁干燥综合征有功能衰竭可能的腺体外器官受累间质性肺炎神经系统受累间质性肾炎抗磷脂综合征激素在治疗APS中尚无确切作用可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者常经验性给予大剂量激素系统性硬化症中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状合并间质性肺炎可应用激素警惕肾危象多发性肌炎/皮肌炎初始药物治疗为大剂量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持续4-12周风湿性多肌痛初始剂量10-20mg强的松，一般为15mg/d小部分患者对强的松20mg/d治疗1周后仍无反应，可能需要30mg/d的初始治疗剂