病毒性心肌炎诊疗及护理课件

病毒性心肌炎viralmyocarditis病毒性心肌炎

病毒性心肌炎viralmyocarditis病毒性心肌炎病例分析144岁女性，3周前出现咳嗽咽痛伴全身乏力，自服止咳化痰类药物后症状缓解不明显，并于1周前出现胸闷不适，夜间不能平卧，活动受限，喘息外院查胸片提示双下肺炎症，心超全心增大，EF降低至我院门诊就诊，心电图提示窦速，113次/分，D-二聚体、肌钙蛋白I、CK-MB正常，肌钙蛋白T15.55ng/l，BNP6863ng/l病例分析144岁女性，3周前出现咳嗽咽痛伴全身乏力，自服止病例分析1入院BP130/86mmHg，体温37℃，查体：神清，精神萎，心脏听诊律齐，可闻及第三心音，肺部听诊呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，双下肢轻度水肿既往有“胆囊炎”病史，有“青霉素”过敏史否认“高血压、糖尿病”史父亲有“心律失常”史，否认其他家族遗传性疾病史病例分析1入院BP130/86mmHg，体温37℃，查病例分析1入院急查血常规：WBC11.1310^9/L，NE8.9310^9/L，MO0.6810^9/L，HGB112g/l肝肾功能电解质：ALT305.3U/L，AST147.8U/L，LDH309U/L，CK277U/L，ST-221.1ng/ml血沉，C反应蛋白正常，凝血五项正常，甲状腺功能提示：FT427.17pmol/l，肿瘤标志物NSE19.29ng/ml，CA-12571U/ml病例分析1入院急查血常规：WBC11.1310^9/L病例分析1

病例分析1

病毒性心肌炎诊疗及护理课件病毒性心肌炎诊疗及护理课件病例分析1病例分析1病例分析1诊断考虑病毒性心肌炎,嘱患者卧床休息，心电监护，间断吸氧治疗上予抗感染、利尿、保肝降酶、控制心率、营养心肌、改善心室重塑等对症治疗，并加用丙球抗炎治疗患者胸闷不适、乏力症状明显改善，逐渐可下床活动，夜间睡眠可平卧，下肢水肿明显消退，听诊双肺湿啰音不明显

病例分析1诊断考虑病毒性心肌炎,嘱患者卧床休息，心电监护，病例分析17天后复查血常规正常，复查肝肾功能电解质：ALT77.7U/L，余正常

复查BNP746ng/l病例分析17天后复查血常规正常，病毒性心肌炎诊疗及护理课件病毒性心肌炎诊疗及护理课件病例分析1患者出院，长期用药：呋塞米20mgqd螺内酯20mgqd沙库巴曲缬沙坦75mgbid倍他乐克缓释片47.5mgqd伊伐布雷定2.5mgbid有待进一步随访资料

病例分析1患者出院，长期用药：呋塞米20mgqd螺内病例分析236岁男性，主诉“发热、咳嗽、咽痛7天，加重伴胸闷乏力1天”于我院急诊诊间就诊T38.5℃扁桃体轻度肿大肺部听诊呼吸音粗，可及少量湿性啰音，心脏听诊律齐，可及早搏血象示：白细胞计数 13.54 10^9/L中性粒细胞66.90%病例分析236岁男性，主诉“发热、咳嗽、咽痛7天，加重伴胸病例分析2心机标志物高敏肌钙蛋白T 1480 ng/L肌红蛋白60.00ug/LBNP3900pg/ml心电图提示三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律HR60次/分立即转EICU，请心内科会诊予临时起搏治疗病例分析2心机标志物高敏肌钙蛋白T 1480 ng/L病例分析2嘱绝对卧床吸氧心电监护予大剂量维生素C、磷酸肌酸、辅酶Q10、谷胱甘肽对症治疗，并予利巴韦林抗病毒、凯斯抗感染治疗BNP5489pg/ml高敏肌钙蛋白T992.7ng/L降钙素原0.052ng/ml谷丙转氨酶 90.9 U/L谷草转氨酶 109.1 U/L病例分析2嘱绝对卧床吸氧心电监护予大剂量维生素C、磷病例分析2病例分析2病例分析病例分析病毒性心肌炎诊疗及护理课件病例分析2经过治疗后患者胸闷乏力症状明显缓解，转入急诊普通病房治疗，并转入心内科进一步诊治BNP1600pg/mL高敏肌钙蛋白T40.96ng/L白细胞计数 10.23 10^9/L心电图示三度房室传导阻滞（距患者发病已过15天）病例分析2经过治疗后患者胸闷乏力症状明显缓解，转入急诊普通病毒性心肌炎诊疗及护理课件病毒性心肌炎诊疗及护理课件病毒性心肌炎诊疗及护理课件病例分析2经过治疗后患者症状进一步改善，可平地走动，可爬三层楼梯无明显胸闷乏力感（距患者发病已30天）BNP364.00ng/L高敏肌钙蛋白T7.47 ng/L白细胞计数6.3010^9/L心电图提示二度-三度房室传导阻滞病例分析2经过治疗后患者症状进一步改善，可平地走动，可爬三病例分析予出院，密切随访病例分析病毒性心肌炎诊疗及护理课件病毒性心肌炎诊疗及护理课件分类：定义：多种嗜心肌病毒感染所致的心肌及其间质非特异性炎症

病毒性心肌炎范围局灶性弥漫性病程急性亚急性慢性分类：定义：多种嗜心肌病毒感染所致的心肌及其间质非特异性炎症各种病毒都可引起心肌炎感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧

病毒性心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等病因：各种病毒都可引起心肌炎感染病毒性心肌炎肠道呼吸道其各种病毒都可引起心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等

病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒

病毒性心肌炎发病机制

致病途径：直接损伤、免疫损伤第一阶段：直接损伤：病毒

病毒血症

侵入心肌

病毒复制（受染后6～7天）

心肌受损（病毒感染阶段）第二阶段：免疫损伤：病毒

病毒血症

T细胞、K细胞参与

形成免疫复合物

损伤心肌（自身免疫反应阶段）

第三阶段：多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）

病毒性心肌炎发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤

病毒性心肌炎

病理

缺乏特异性

实质性病变与间质性病变

病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）

典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润

急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀

心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变

慢性：心肌纤维化与心脏扩大

病毒性心肌炎病理缺乏特异性

病毒性心肌炎病理

病毒性心肌炎病理

病毒性心肌炎病理组织学特征：心肌细胞溶解间质水肿炎细胞浸润等病毒性心肌炎病理组织学特征：

病毒性心肌炎

临床表现

病毒感染表现：半数患者发病前1～3w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。

心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。

症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性

病毒性心肌炎临床表现病毒感染表现：半数患者发病前1～

病毒性心肌炎

临床表现

体征1.可无或仅有心动过速2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。3.心浊音界扩大4.心律失常体征3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大4.心源性休克、A-S综合症表现

病毒性心肌炎临床表现体征

病毒性心肌炎临床分型

亚临床型：无自觉症状，ECGST-T改变或早搏。

轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适，ECGST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。

隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。

急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。

猝死型：常在运动中猝死。

病毒性心肌炎临床分型亚临床型：无自觉症状，ECGST

病毒性心肌炎实验室检查

心肌标志物：急性期CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑TnI↑较敏感

血液一般检查：外周血WBC↑血沉↑CRP↑病毒性心肌炎实验室检查心肌标志物：急性期CK-MB↑，

病毒性心肌炎

病毒学检查

血清学检查1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性2.肠道病毒RNA-PCR检测3.病毒中和抗体——3周内4倍以上增高

心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性

病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规

病毒性心肌炎病毒学检查血清学检查

病毒性心肌炎辅助检查

心电图1.ST-T改变：1/3病例2.病理性Q波：见于心肌严重受损3.各种心律失常：常见改变过早搏动——最常见，室早占70％房室传导阻滞——一度多见房早……

病毒性心肌炎辅助检查心电图V1

V2V3ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改变V1ⅠaVRV4ST-T改变I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞（文氏现象）III度房室传导阻滞II度房室传导阻滞I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞（文氏现象）III度房室传

病毒性心肌炎

辅助检查

胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血

UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大

病毒性心肌炎辅助检查胸片：1/4病例心影扩大，心衰时

病毒性心肌炎

辅助检查

放射性核素心肌显像

磁共振成像

心内膜活检用取得心肌行基因探针原位杂交及原位PCR

病毒性心肌炎辅助检查放射性核素心肌显像病毒性心肌炎

辅助检查心肌磁共振成像心内膜心肌活检病毒性心肌炎辅助检查心肌磁共振成像心内膜心肌活检

病毒性心肌炎诊断

确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查

临床诊断主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出

排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等

诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准

有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎

病毒性心肌炎诊断确诊的主要依据为心肌活检及及病1999年中华心血管病学会拟订的

成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准Ⅰ上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。Ⅱ病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：（1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞（2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。（3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。1999年中华心血管病学会拟订的

成人急性病毒性心肌炎诊断参1999年中华心血管病学会拟订的

成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准Ⅲ心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常Ⅳ病原学依据：（1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗体：第一份抗体效价≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特异性抗体IgM：≥320为阳性。1999年中华心血管病学会拟订的

成人急性病毒性心肌炎诊断参1999年中华心血管病学会拟订的

成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准说明同时具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一项）、Ⅲ中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。如同时具Ⅳ中（1）项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。仅具有Ⅳ中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。1999年中华心血管病学会拟订的

成人急性病毒性心肌炎诊断参

病毒性心肌炎

鉴别诊断

β受体功能亢进症

甲状腺功能亢进症

二尖瓣脱垂

风湿性心肌炎

中毒性心肌炎

冠心病、代谢病、克山病等

病毒性心肌炎鉴别诊断β受体功能亢进症

强调早期、综合治疗，防形成慢性

针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗

调节免疫和改善心功能

控制和纠正心律失常等并发症病毒性心肌炎治疗强调早期、综合治疗，防形成慢性病毒性心肌炎治疗

一般治疗

急性期卧床休息，补充营养，给予易消化,富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。

严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动

心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动

心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入病毒性心肌炎治疗一般治疗病毒性心肌炎治疗病毒性心肌炎治疗

抗病毒治疗

α-干扰素：100～300万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能

黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统

5%GS250ml+黄芪20givgtt2周后改为口服

利巴韦林、金刚烷胺

治疗初期可合用抗生素病毒性心肌炎治疗抗病毒治疗

保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：4～5g加入250mlivgtt，1次/日，10～15天2)能量合剂：ATP20mg+CoA100u+细胞色素C30mg加入5%GS500mlivgtt，1次/日，10～15天3)肌苷：200～400mgpo