欧洲肺栓塞指南更新解读-课件-002

邢台市人民医院魏庆民2014年ESC急性肺栓塞诊断和管理指南解读2014年ESC急性肺栓塞ESC已发表过的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞诊断和治疗指南2008年急性肺栓塞诊断和治疗指南2014年急性肺栓塞诊断和治疗指南ESC已发表过的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞诊断和治疗2014ESC急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念制定下步诊疗策略2、推荐新型口服抗凝药3、更加关注长期并发症2014ESC急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念制定下临床初始危险分层急诊接触到患者时，尚不能得到心脏彩超，BNP，肺增强CT等检查化验结果时，主要根据临床表现可以迅速对怀疑的患者进行危险分层休克或持续性低血压的即为高危患者！！！持续性低血压是指在排除新发心律失常，低血容量，脓毒败血症后，收缩压<90mmHg或者收缩压下降超过40mmHg并持续15分钟以上。临床初始危险分层急诊接触到患者时，尚不能得到心脏彩超，BNP伴有低血压或休克疑似高危PE诊断流程强调尽早CTPA首选溶栓（ⅠB）是否可立刻行CT肺动脉造影对血流动力学不稳定的患者，强调了床旁心脏彩超的重要性对血流动力学不稳定的患者，超声提示右室超负荷时，可进行溶栓伴有低血压或休克疑似高危PE诊断流程强调尽早CTPA首选溶栓无低血压或休克疑似非高危PE诊断流程Wells评分Geneva评分直接估计PE的可能性（临床判断或预测评分）无低血压或休克疑似非高危PE诊断流程Wells评分直接估计P肺栓塞的临床预测评估－Wells评分DatafromESC,2014临床预测评分Wells评分原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率大于100次/分1.514周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11DVT临床体征31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床可能性PE不可能0-40-1PE可能≥5≥2肺栓塞的临床预测评估－Wells评分DatafromES肺栓塞的临床预测评估－Geneva评分临床预测评分修正的Geneva评分原始版简化版既往PE或DVT病史31心率（次/分）75-94≥953512近1个月有手术或骨折史21咯血21癌症活动期21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛或单侧肿胀41年龄>65岁11临床可能性PE不可能0-50-2PE可能≥6≥3肺栓塞的临床预测评估－Geneva评分临床预测评分修正的Ge简化了PESI并纳入危险分层PESI是至今被充分证实的用于评估PE预后指标。新指南将其简化纳入危险分层，0分为低危，≥1分为中危。简化了PESI并纳入危险分层PESI是至今被充分证实的用于评2014-ESC

APE危险分层及治疗策略新指南将中危进一步分为中高和中低危，并强调对中高危需密切监测，以便早期发现血流动力学异常，及时补救性再灌注治疗（IC），首选溶栓治疗（IIaB）2014-ESCAPE危险分层及治疗策略新指南将中危进一步2014ESC急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念制定下步诊疗策略2、推荐新型口服抗凝药3、更加关注长期并发症2014ESC急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念制定下新型口服抗凝药大规模临床试验证明新型口服抗凝药有效性不劣于华法林，且大出血等终点事件可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在APE中应用作了全面推荐，4种A/C均可替代华法林用于初始抗凝治疗（IB）对于急性期胃肠外抗凝药物，新指南新增了达肝素和那屈肝素提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何A/C，可考虑口服阿司匹林（IIaB）新型口服抗凝药大规模临床试验证明新型口服抗凝药新型口服抗凝药不伴有低血压或休克的PE抗凝治疗-新型口服抗凝药推荐可以利伐沙班（15mg每天2次，持续3周后改为20mg每天一次）替代肠外联合VK拮抗剂治疗IB推荐可以阿哌沙班（10mg每天2次，持续7天后改为5mg每天2次）替代肠外联合VK拮抗剂治疗IB推荐可以达比加群（150mg每天2次）替代肠外联合VK拮抗剂治疗IB推荐可以依度沙班替代肠外联合VK拮抗剂治疗IB有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服抗凝药IIIA提高了推荐级别新型口服抗凝药不伴有低血压或休克的PE抗凝治疗-新型口服抗凝2014ESC急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念制定下步诊疗策略2、推荐新型口服抗凝药3、更加关注长期并发症2014ESC急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念制定下慢性血栓栓塞性肺高压-APE长期并发症APE后2年内约0.1%-9.1%会演变CTEPHAPE抗凝治疗3个月仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭，均应评估是否存在CTEPH诊断条件：①肺动脉平均压≥25mmHg,肺小动脉锲压≤15mmHg。②至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT或造影发现肺动脉闭塞慢性血栓栓塞性肺高压-APE长期并发症APE后2年内约0.1慢性血栓栓塞性肺高压-APE长期并发症核素肺通气/灌注（V/Q）扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查，敏感度和特异度分别为96%～97%、90%～95%CTPA和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查，前者可确定机化血栓位置，后者可评估肺动脉高压严重程度；数字减影血管造影（DSA）是明确肺血管解剖的“金标准”，可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排除其他诊断。

慢性血栓栓塞性肺高压-APE长期并发症核素肺通气/灌注（V/慢性血栓栓塞性肺高压-APE长期并发症肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗新指南强调，对于CTEPH患者，必须由一个多学科专家团队评估是否行手术或药物治疗（ⅠC）对于不能手术或术后持续存在（或再发）的CTEPH，可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（ⅠB）或其他已批准的靶向药物治疗（ⅡbB）新指南对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。慢性血栓栓塞性肺高压-APE长期并发症肺动脉血栓内膜剥脱术仍慢性血栓栓塞性肺高压CTEPH诊断流程慢性血栓栓塞性肺高压CTEPH诊断流程慢性血栓栓塞性肺高压CTEPH治疗流程慢性血栓栓塞性肺高压CTEPH治疗流程小