休克文档资料

PAGEPAGE4一例失血性休克病例护理查房急诊科一、休克的概念：1、休克，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要脏器机能、代谢严重障碍的全身病理过程。在这种状态下，全身循环血量减少，微循环出现障碍，从而导致重要的脏器缺血缺氧而引起的一种急性综合症。2、休克按病因主要分为，心源性休克，感染性休克，过敏性休克，神经源性休克，低血容量性休克3、低血容量性休克，是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。二、休克的病因1心源性休克：其病因以急性心肌梗死最多见，严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致本症。是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量导致血压微循环。2感染性休克：通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。3过敏性休克是—种既罕见又严重的全身性过敏性反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降。若不马上治疗，过敏性休克可引起死亡。昆虫刺伤及服用某些药品(特别是那些含青霉素的药品)，是最常引发过敏性休克的原因。某些食物(例如：花生、贝类、蛋和牛奶)也会引起过敏性反应。4神经源性休克：。此类休克常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被抑制）或在脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断）。5低血容量性休克：主要由于大量失血或失液而引起有效血容量急剧减少所致血压下降和微循环障碍，如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗均属低血容量性休克。三、休克的病理生理 (一)微循环的变化1.微循环收缩期当人体有效循环血量锐减时，血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感神经-肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加等，使心率加快、心排出量增加，选择性的使外周和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，以保证重要器官的供血。由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直捷通道开放，增加了回心血量。随着真毛细血管网内血流减少，压力降低，血管外液进入血管，一定程度补充了循环血量。故此称为休克代偿期。微循环扩张期流经毛细血管的血流继续减少，组织因严重缺氧处于无氧代谢状态，大量乳酸类酸性代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌由于对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，致大量血液瘀滞于毛细血管，管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗至第三间隙；血液浓缩，血粘稠度增加；回心血量进一步减少，血压下降，重要脏器灌注不足，休克进入抑制期。微循环衰竭期由于微循环内血液浓缩、粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞和血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生DIC。随着各种凝血因子消耗，激活纤维蛋白溶解系统，临床出现严重出血倾向。由于组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重；加之酸性代谢产物和内毒素的作用，使细胞内溶酶体破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。此期称为休克失代偿期。(二)代谢变化在组织灌注不足和细胞缺氧时，体内葡萄糖以无氧酵解供能，产生的ATP大大少于有氧代谢。休克时儿茶酚胺大量释放能促进胰高血糖素生成、抑制胰岛素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解及刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。休克时血容量降低，使抗利尿激素和醛固酮增加，通过肾脏使水、钠潴留，以保证血容量。体内葡萄糖的无氧酵解使丙酮酸和乳酸产生过多，加之肝脏因灌流量减少。处理乳酸的能力减弱，使乳酸在体内的清除率降低及血液内含量增多，致体液酸碱平衡失调，出现代谢性酸中毒。休克时蛋白质分解加速，可使血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加。由于无氧代谢，ATP产生不足，细胞膜的钠-钾泵功能失常。细胞外钾离子无法进入细胞内，而细胞外液则随钠离子进入细胞内，造成细胞外液减少及细胞过度肿胀、变性、死亡。细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等细胞器受到破坏时可释放出大量引起细胞自溶和组织损伤的水解酶，其中最重要的是组织蛋白酶，可使组织蛋白分解而生成多种活性肽，对机体产生不利影响，进一步加重休克。内脏器官的继发性损害由于内脏器官细胞持续处于缺血、缺氧状态，组织细胞可发生变性、出血、坏死，导致脏器功能障碍甚至衰㈠、补充血容量：治疗失血性休克扩容是关键。在紧急情况下输入临床上任何一种输液用的液体都可起到扩容和提升血压的作用。如血浆代用品：有缩合葡萄糖，右旋糖酐，羟乙基淀粉。一般用量500-1000ml/d，尽量不要超过1500ml/d②晶体溶液：包括生理盐水、林格液、乳酸林格液、葡萄糖盐水、高渗盐水等。③人血胶体物质：如冰冻血浆、白蛋白。④全血，输全血根据病人的代偿能力，一般情况和脏器器质性病变程度等因素决定是否输全血，急性出血量>30%血容量，可输注全血。补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限，然后再根据CVP与血压关系，以确定输液量与速度。㈡、积极处理原发病：由外科疾病所引起的休克，其中存在需要进行手术处理的原发病，如内脏大出血的控制、坏死肠段的切除、消化道穿孔的修补等，应在尽快恢复有效循环血容量后，及时实行手术去除原发病变，才能有效的治疗休克。㈢、血管活性药物：常用有升压药和血管扩张药⑴升压药：失血性休克的基本治疗原则是补充血容量，不应单纯依靠升压药物来维持血压，但若在积极补液治疗时血压仍不能迅速回升，可使用升压药来暂时提升血压，以满足重要脏器的血供。⑵血管扩张药：主要扩张毛细血管括约肌，以利于组织灌流。适应用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转者。如仍存在四肢冰冷、皮肤苍白、尿少等，此时适当的应用一些血管扩张药如：酚妥拉明、硝普钠可改善微循环及组织灌流。由于血管扩张，血管休容积相对增加，有效血容量减少。因此，最好应用输液泵输注血管扩张药病注意同时再适当补充血容量。㈣、纠正酸中毒：休克病人以代谢性酸中毒为主。虽然代谢性酸中毒最终有赖于组字灌注的改善，但因组织长时间缺氧并有严重酸中毒存在时，为阻断休克时的恶性循环，可考虑输注碱性药物。常用的碱性药物为5%NaHCO3用药后30-60分钟应复查动脉血气。㈤、防治器官功能衰竭：休克后期如出现DIC，除采取一般治疗外，还应针对不同器官的功能衰竭，采取不同的治疗措施，如出现急性心力衰竭时，除减少补液外，需采取强心利尿并适当降低前后负荷；如出现ARDS时，则应用呼气末正压通气，以改善呼吸功能，如出现肾衰竭则应尽早利尿和进行透析治疗。六、护理要点㈠、一般护理：1、置安静的房间，予以心理护理保证病人休息2、取休克体位，平卧或头和躯干抬高20－30度，下肢抬高15－20度。3、保持呼吸道通畅，高流量吸氧4、注意保暖㈡、密切监测病情密切观察并记录体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、脉压、面色、神志、末梢循环、尿量的变化，每15分钟监测生命体征一次，记录出入水量。必要时监测中心静脉压，监测重要脏器功能。㈢、扩容护理1、选择大静脉迅速建立两条以上的静脉通道，注意输液的种类、顺序及速度，为迅速补充血容量，输注药品时,护士必须熟练掌握配伍禁忌。根据病情妥善安排输入液体的先后顺序,达到扩容、疏通微循环、加强心脏收缩力的作用,这样才能维持有效的血浆渗透压。当血压回升到90/60mmHg时,输血、输液的速度应适当放慢,以免引起急性肺水肿和心力衰竭。2、输血：输血应单独建立静脉通道，休克病人常需大量输血，输血前库血应在常温下复温后再输。㈣、预防意外受伤适当约束：对烦躁或神志不清的病人，应加护栏防坠床，输液肢体夹板固定，必要时使用约束带，避免将输液管道和伤口敷料拔除。

㈤、应用血管活性药物的护理使用血管活性药物应从低浓度、慢速度开始开始，注意血压的改变，根据血压调节滴速，防止药液外渗。㈥、预防感染严格无菌操作，预防感染。七、病例报告患者××，男性，40岁，因胸腹部刀伤半小时由“120”“110”于7月30日16:10急送入院。查：患者呼之不应、大汗淋漓、肢体冰冷，面色苍白、口唇发绀、胸骨正中有3cm刀口，有活动性出血，腹部正中有一刀口，大网膜外露。BP:0∕0mmhg心率132次∕分R30次∕分双瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏，脉搏摸不到，立即予以吸氧，建立两组颈静脉通道，予以5%葡萄糖加止血敏2.0氨甲苯酸0.4止血。羟乙基淀粉500ml扩容，林格500ml快速静滴，伤口予以加压包扎止血，无菌纱布遮盖暴露的大网膜和伤口，告病危，暂禁食，急抽血查血常规、血型、交叉合血、凝血常规、输血前四项等各项生化检查，血常规：Hb83g/l,其余结果基本正常，完善术前准备，为手术备浓缩RBC3u，血浆300ml。床旁心电监护、床旁心电图示：1）窦性心动过速2)部分ST-T段改变。床旁B超示：腹腔少量积液，肝包膜下积液，考虑有腹内脏器损伤。入院诊断：1）失血性休克2）胸腹部刀刺伤。16:15BP50/30mmhg心率108次/分R28次/分双瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏，在医护人员的护送下行CT检查，CT示胸腔大量积液、心包积液、纵膈膜积气。CT检查后立即送手术室行开胸开腹探查手术，术中证实为：胸腹部多处刀刺伤、心脏破裂、肺破裂、外伤性血气胸、头皮裂伤、横结肠贯穿伤、空肠系膜损伤、失血性休克。其中胸骨右缘4肋间处有一伤口长约1.5cm有活动性出血,右肩胛线第7肋有一1.5cm长伤口有活动性出血，心包有一1.5cm长伤口，右心室有1.5cm长裂口，为非穿透，有活动性出血心包内有血性液体及血凝块约200ml，右肺中叶有1.5cm的穿透伤，右胸腔内有血性液体及血凝块约3000ml。在全麻下行“心脏裂伤修补术、肺修补术、胸壁裂伤扩创缝合、眉弓处大清创缝合术、横结肠破裂造瘘修补术、腹腔引流术。术中输RBC16.5u，血浆300ml。术后转ICU继续治疗。八、接诊配合一、接诊：病人到达急诊科门口后，导诊和分诊护士立即用担架车迎接患者，并将患者安置于急诊ICU抢救，同时，由导诊护士呼叫值班医生到ICU，做好分诊登记，开通危重患者绿色通道。二、病情评估：评估原则：重点突出、紧急评估和快速分类。分诊护士应询问病人或陪伴者，并运用诊断检查(望、触、叩、听、嗅)方法，尽可能多地收集有关病情资料。注意三清：“听清、问清、看清”1、评估技巧分析病人主诉：分诊护士要用眼、耳、鼻、手进行看、问、闻、触的初步评估，使之成为一种观察病人的习惯。①用眼去看：观察病人的血色及全身情况。此患者神志不清，面色苍白，口唇发绀，全身多处部位流血，大网膜外露。②用手去摸：测脉搏，了解心率、心律的变化及周围血管的充盈度；可探知皮温、毛细血管充盈度；触疼痛部位，了解涉及范围及程度。此患者全身皮肤厥冷，脉搏摸不到。2、评估内容：a一般情况b生命体征c清醒程度d皮肤情况分诊：经过初步评估和从头到脚护理评估，询问病史和损伤机制，初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排合适的救治程序或相应的专科就诊。病情的分类或分级Ⅰ级（一类）即急危症病人情况：有生命危险，生命体征不稳定需要立即急救，进入绿色通道或复苏急救室。Ⅱ级（二类）即危重症病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化，需要紧急处理及马上紧密观察。Ⅲ级（三类）即紧急病人情况：生命体征尚稳定但有可能病情转差，急性症状持续不缓解的病人。Ⅳ级（四类）即亚紧急病人情况：病情稳定，没有严重的并发症，故可等候一段时间。Ⅴ级（五类）即非急诊①病人情况：情况不会转差，可等候也可到门诊诊治。根据以上评估情况，此患者属于一类，我们即刻把病人安置于急诊ICU进行抢救。并清理陪人，保证抢救顺利进行 九、抢救配合（一）休克抢救程序⑴、诊断要点：

1、有感染、创伤、失血、心脏疾患等现病史；

2、收宿压<70-90mmHg或脉压<20mmHg；

3、脉搏>120次/分、细数；

4、尿量<17-20ml/h；

5、神志反应迟钝或烦躁不安、昏迷；

6、肢体湿冷或皮肤潮红、湿暖；

7、呼吸增快或呼吸困难

⑵、监测生命体征T、P、R、BP、CVP、瞳孔、尿量、肢体温度

一般处理:平卧，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路

紧急处理:①补充血容量：立即快速静滴等渗液5-10ml/kg及血浆代用品，并根据情况调整输液量和速度②、纠酸：碱性液③适当用血管活性药物

⑶低血容量性休克:止血，输血，补液，手术

感染性休克:联合用抗生素，适当用血管活性药物，适当补充血容量，适当用激素，纠正酸中毒及电解质，病灶引流

心源性休克:镇痛给氧适当补液抗心律失常适当用血管活性药物治疗心脏原发病

过敏性休克:脱离过敏原激素肾上腺素抗过敏药物适当补液

神经源性休克:镇痛，血管活性药物，补液（二）急救配合当遇到大型抢救，病情危重，复杂的病人，医务人员之间的紧密配合，合理的分工对于抢救的成功及工作的有条不紊起着关键作用。

现对于该病人结合我科的现状以及以往的工作经验浅谈一下医务人员之间的抢救配合：

1人员的配备

急诊抢救病人，白天科主任和护士长参加抢救的协调指挥。护士长在派班的时候就根据每个人的工作能力，工作年限合理安排每天的抢救班，晚夜班是以年资高搭配一个年资低的。白天的抢救病人是以抢救班为主，晚夜班以年资高的为主，他们负责合理统筹安排及实施抢救工作。当遇到大型抢救，多个危重病人，我们就启动科内的二，三线班。

2在具体的抢救病人中，作为急诊的专科护士，第一眼见到病人你就应该区分是属于内科还是外科还是妇产科，大概是什么样的病，应该采取什么样的急救措施，其急救措施的先后顺序是什么，每个专科护士心里都要有数，这样才有利于我们急救工作的开展。危重患者的急救护理配合最佳的组合是三人组合，（A、B、C三位护士组合）流程如下：A护士由组织协调能力强、临床经验丰富的护士承担，我科一般由分诊护士或抢救班的护士承担。该护士位于病人头侧，主要负责以下工作：①协同主治医生在两分钟内进行病情评估，对呼吸系统进行管理，如吸痰、吸氧、呼吸机辅助呼吸，必要时指挥C护士通知麻醉科气管插管、气管切开等。②完成抢救护理记录和患者的转运交接。③科主任护士长未参加抢救时，协同主治医生一起协调组织抢救。④对患者进行病情观察和治疗用药效果的观察。B护士位于患者的两侧，主要负责循环系统的管理和治疗用药的执行。建立两条或以上的静脉通道，保证液体和药物顺利输入，抽血完善相关检查，进行床旁心电监护、测血氧饱和度、监测生命体征，协同C护士完成留置导尿，遵医嘱与C护士进行安瓿核对并留存。如病人出现心跳骤停，立即进行除颤、准备心肺复苏。C护士站在床尾或机动的位置主要负责①协助值班医生进行伤口的包扎、止血、固定。②负责提供相关的用物、药品。③负责相关科室和部门的联系④协助B护士完成静脉通道的建立和术前准备。⑤核对口头医嘱并正确书写口头医嘱。该病人抢救采用三人组合抢救，护士长负责协调指挥，由A护士检查评估伤口，剪开带有血迹的衣服并留存，暴露胸部，予以高流量吸氧，观察病情和用药效果，记录出入水量，完成抢救记录，B和C护士90秒内建立两条颈静脉通路，开放三组静脉输液快速扩容，由B护士在旁加压输液，抬高输液架，挤压输液袋加快输液速度（血制品严禁挤压）。予以心电监护，C护士协助医生包扎伤口，协助备血和术前准备，予以导尿，记录口头医嘱。

十、心理指导与沟通㈠.三无人员协调与沟通患者是由110与120护送入院,身份不明，暂系三无人员,入院时即按三无人员的流程处理,立即将病人安置于ICU室抢救.另一名护士协助110干警填写110联动病人收治情况登记表,长沙市引导.护送城市流浪乞讨人员交接登记本.天心区城市流浪乞讨人员危重病人.精神病人甄别表,填好后由当班2名护士签字，并将患者情况告知天心区救助站。院内晚上向总值班汇报,白天向医务科汇报，必要时向保卫科汇报。由于患者病情严重又对患者基本情况不了解,不知晓患者姓名.家庭情况等,应向民警做好解释工作,将患者病情的严重性及急诊手术的必要性和风险性告知干警并签字.同时与110干警120一起交接病人身上的物品并签字,妥善保管好患者的钱物，要求110核实身份寻找家属。因该病人涉及刑事案件,将病人身上有血债的衣物脱下交110干警。㈡.急诊病人的心理特点1、恐惧感2、优先感3、陌生感4、无助感㈢与病人的沟通与心理指导休克原发病的强烈刺激，加上抢救措施紧急，仪器设备繁多，医务人员紧张的工作，常使病人感到自己的病情危重而面临死亡，出现恐惧.焦虑.紧张等情绪。首先保持病房整齐.安静.舒适。然后护士应选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化.以稳定病人的情绪，减轻病人的痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作稳重而有秩序，做到忙而不乱，快而有序的工作，让病人产生安全感，并指导患者配合抢救，树立战胜疾病的信心。护士要经常观察病人的血压.脉搏，呼吸及尿量等情况.病人随时记录。要关怀病人，询问病人有何不适，有何要求，耐心解答提问，及时解决病人的合理要求，使病人心情舒畅更好的配合治疗。㈣.护士应做好病人家属及陪伴人员的安慰工作尊重病人及家属的知情权，及时向他们解释和告知病情、治疗方案、预后的变化。劝导他们不要在病人面前出现紧张情绪而干扰病人心绪的宁静，做好家属的安抚工作，劝导家属多关心患者，并指导他们一些简单的护理技术，以配合医护人员做好工作。（五）.与相关科室的沟通急诊抢救时，简洁明了的语句告知相关检查科室，患者病情的危重性，为患者的各项检查开通绿色通道，做到尽快检查，尽快手术，为抢救病人争取时间，如心电图，B超，CT检查抽血化验等，为病人开通绿色通道。十一、安全转运与交接经过一系列抢救后，患者神志清醒，Bp60/40mmhg，心率106次/分，R28次/分，面色，嘴唇稍转红润。经普外