住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

学习文档仅供参考学习文档仅供参考天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必需核实患者的身份证号及,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。2、病案首页其余工程均由主管医师在患者出院时填写完毕。3、首页各项签字〔如各级医师等等〕必需由本人签署，不得代替，如有违规,一经觉察则予严峻处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。二、病案首页的填写要求1或注明具体缘由〔如身份证未发等2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。6、疾病名称应写全称。7日期。8、出院状况栏应在相应栏内打“√断〔并发症、合并症〕及院内感染的疗效进展评定。9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用三、住院病案首页填写说明2001〕286〔二〕凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—，如：联系人没有 ，在 处填写“—。3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。〔四〕职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生〔大、中、小住院病人入院时要照实填写身份证号。地址应写至门牌号，农村地址应写至“组〔七〕户口地址：按户口所在地填写。61220016153〔十〕门〔急〕诊诊断：指病人在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断。〔十一〕入院时状况1、危：指病人生命指征不平稳，直接威逼病人的生命，需马上抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需马上明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急状况以外的其他状况。诊断。〔十三〕入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。〔十四〕出院诊断：指病人出院时医师所做的最终诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体安康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断。填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感2001〕2〔十六〕病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。〔十七〕损伤、中毒的外部缘由：指意外触电、房屋着火、大路上翻车、误服青霉素、错服安定、服敌敌畏、被他人用刀砍伤、刺伤等等。不能笼统填写车祸、外伤等。当疾病病症消逝，但功能受到严峻损害者，只计为好转，如：肝癌切I仍可计为治愈，如：胃〔息肉〕病损切除术。〔二十〕未愈：指疾病经治疗后未见好转〔无变化〕或恶化。亡者。因其他缘由而离院的病人。〔二十三〕ICD-10：指国际疾病分类第十版。〔二十四〕药物过敏：需填写具体的药物名称。〔二十五〕HBsAg：乙型肝炎外表抗原。〔二十六〕HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。〔二十七〕HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。〔二十八〕输血反响：指输血后一切不适的临床表现。〔二十九〕诊断符合状况：1、符合：指主要诊断完全相符合或根本符合〔存在明显的相符计为符合。2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不愿定：指疑诊或以病症、体征、检查觉察代替诊断，因而无法做出判别。4、临床与病理诊断：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。为不愿定。〔三十〕抢救：指对具有生命危急〔生命体征不平稳〕病人的抢则前几次抢救计为抢救成功，最终一次为抢救失败。〔三十一〕医师签名：1、医师签名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，管病区的负责医师代签。2、编码员：指负责病案编目的分类人员。3、质控医师：指对病案终末质量进展检查的医师。4、质控护士：指对病案终末质量进展检查的护士。5、日期：由质控医师填写。〔三十二〕手术、操作编码：指ICD-9-CM3〔三十三〕手术、操作名称：指手术及非手术操作〔包括诊断及治疗性操作〕名称。〔三十四〕麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。〔三十五〕切口愈合等级：如下：切口等级切口等级/愈合类别解释I/甲无菌切口/切口愈合良好IIII/乙I/丙II/甲II/乙III/甲无菌切口/切口愈合欠佳无菌切口/切口化脓沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沾染切口/切口化脓感染切口/切口愈合良好IIIIII/乙III/丙感染切口/切口愈合欠佳感染切口/切口化脓出随诊时间。〔三十七〕示教病例：指有教学意义的病案，需要做特别的索引以便医师查找使用。〔三十八〕病案质量：按医院评审标准填写。〔三十九〕血型未检查者写未检。四、主要状况〔主要诊断〕的选择及疾病诊断的填写要求负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。〔二〕疾病诊断的填写挨次及根本原则1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧状况在后。2、严峻的疾病在前，稍微的疾病在后。3、本科疾病在前，他科疾病在后。4、对于一个简单的疾病诊断的填写，病因在前，病症在后。〔三〕主要诊断选择规章的病人，就需要选择一个主要诊断。1为主要诊断。2、对于简单诊断的主要诊断选择，假设病因诊断能够包括一般表现，而是疾病某种严峻后果，是疾病进展的某个阶段，那么要选择竭〕作为主要诊断。1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死3：老年慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年慢性支气管炎急性感染3、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。1：急性胃肠炎〔已治〕高血压性心脏病〔未治〕选择：急性胃肠炎2：重症肌无力〔未治〕流行性感冒〔已治〕选择：流行性感冒4、病人由于某些病症和体征或特别检查结果而住院，治疗完毕时仍未确诊，那么病症、体征或特别觉察可以作为主要诊断。1：发热选择：发热2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿5、因疑心诊断住院，在出院时仍没有诊断，疑心诊断要按确定诊断编码，而且可作为主要诊断。1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎6、妊娠、分娩、和产褥期的主要诊断选择：〔1〕要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的主要并发症。〔2〕人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产为主要诊断。分娩伴绝育者，选择分娩为主要诊断。〔3〕产科病历常常是多个诊断，在选择诊断时要留意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。〔4〕产科病人进展了某种操作，如剖腹产、产钳分娩，此时假设的疾病时，操作才能作为主要诊断。〔5〕有产科并发症要选择并发症为主要诊断。〔6〕无产科并发症可以选择伴随病为主要诊断。〔7〕无并发症和伴随病行剖宫产的，以剖宫产主要指征为主要诊断。〔8〕正常分娩可以按以前书写挨次书写。：孕产2

39+1周已娩1LOA主要诊断：正常分娩：孕产2

401ROA胎盘滞留产后出血主要诊断：胎盘滞留：孕产2

39周双胎已娩1甲LOA乙ROA子宫收缩乏力宫颈裂伤产后出血为主要诊断。

39+1周已娩〔剖宫产〕2 1ROT巨大儿妊娠期糖尿病生儿低血糖：孕产1

孕38+1 周