黄晓琳-脑卒中康复进展(130419发)

脑卒中康复进展华中科技大学同济医院康复医学科黄晓琳2013年4月26日武汉[脑科常见疾病康复治疗]脑卒中中国每年新发脑卒中患者为200万[中国脑卒中康复治疗指南.pdf]其中70%~80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[吴兆苏，2003]美国、欧洲和澳洲45岁以上年新发脑卒中为0.4%20-25%的脑卒中患者不能行走，中风6个月后，65%患者不能应用患手进行功能性活动（DobkinB，2005)建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知.doc三级综合医院康复医学科康复医院二级医院社区卫生服务机构急性期康复介入稳定期专业康复医疗恢复期康复指导脑卒中康复治疗进展脑卒中社区康复进展脑卒中康复治疗进展功能重组

FunctionalReorganization功能再训练是CNS功能重组的重要条件运动可塑性依赖于重复感觉运动学习中需要多次重复以获得最优运动轨迹和功能中枢神经系统可塑性有赖于重复运动运动学习的结果可能是惊人的为获得精湛的技艺，必须进行成千上万次重复练习。随着不断练习，功能的提高呈对数增长外周感觉神经电刺激EffectsofSomatosensoryStimulationonMotorFunctionAfterSubacuteStrokeNEUROREHABILITATIONANDNEURALREPAIR,2010;24(3):263

ConfortoAB，etal.表面电极刺激患手正中神经，10Hz，感觉阈，刺激2小时，每周3次，共治疗1个月

感觉神经与脑卒中的关系感觉是进行运动的前提，脑卒中导致偏身感觉障碍而使协调、平衡及运动功能有明显影响正常感觉神经刺激使康复得到好的效果感觉障碍的恢复可使运动功能改善CareyLM,MatyasTA,OkeLE.Sensorylossinstrokepatients:Effectivetrainingoftactileandproprioceptivediscrimination.ArchPhysMedRehabil,1993,74(6):602-611.PeuralaSH,PitkanenK,Sivenius,etal.Cutaneouselectricalstimulationmayenhancesensorimotorrecoveryinchronicstroke.ClinRehabil,2002,16(7):709-716.姚波,黄晓明,蒋小毛,等.脑卒中后感觉障碍的康复治疗.中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):201-205.刺激的可能机制增加NMDA活动减少GABA抑制增加神经元兴奋性相关突触性学习外周感觉神经电刺激

国际研究MethodStimulationResultsCommentsConfortoABetal(2010)22,RCT2hrs,3x/wk,1mth,loworhighintensitiesLowintensitybetterat1mth,butdifferencereducedat3mthNeededfurtherdose-responsestudyKlaiputAetal(2009)20,RCT2hrs,medianandulnarIncreaseinpinchstrengthKlaiputAetal(2008)12,crossover2hrs,medianIncreasethekinematicoffingerConfortoABetal(2007)11,crossover2hrs,medianIncreaseinfunctionover30daysrTMS与手功能研究MethodStimulationResultsCommentsAmeliMetal(2009)29,comparative,singlesession10HzRtms,psilateral20minImprovedkinematicmovementofhandinsubcorticalstrokebutnotwithcorticalinvolvementResponsedependsontheextensionofstrokeTakeuchiNetal(2009)30,RCT,singlesession10Hzipsi,1HzcontralateralandbilateralpinchforcebetterinBi-andIpsi-lateral,Effectslastfor1weekBilateral=Ipsi＞contraNowakD.A.etal(2008)15,crossover,singlesession1Hzcontralateral,20minImprovedkinematicandgraspmovementoffingerMaynormaliseneuralacitivitieswithinmotornetworkKintonAetal(2008)10pediatric,8days,matchedrandomised1Hzcontralateral,20minGripforceandMAUEFScoresimproved,lastfor17daysSafe,improvehandfunctiontDCS在脑卒中康复研究MethodStimulationResultsCommentsBakeretal(2010)10dysphasic,RCT,fMRI,localised1mA,20min,5daysImprovementnamingaccuracyPreliminarystudyNairetal(2008)10,crossover1mA,20min,SignificantimprovementinfunctionHesseetal(2007)10,uncontrolled1.5mA3subcorticalimprovedfunction,butnot7corticalLesionsizeaffectrecoveryFregnietal(2005)6,crossover1mABothgroupshadsignificantimprovementinfunctionCathodalstimulationatcontraoranodalstimulationatipsibotheffectivetDCSinpatientswithchronicstroke

6patientswithchronicstroke(themeantimebetweenthestrokeandtDCSapplicationwas27.1months).Eachpatientunderwentthreedifferenttreatments:shamtDCS,anodaltDCSoftheaffectedhemisphere,andcathodalstimulationoftheunaffectedhemisphere.Thisfigureshowedasignificantimprovementofmotorperformanceafteractivestimulationoftheaffectedandunaffectedhemispheres,butnotaftershamstimulationtTDCSandRoboticArm.pdfdouble-blind,randomizedtrial,96GroupA,GroupB,GroupCarmrobot(AT)andsimultaneouslyreceivedthetDCS(verumorsham)for20minutes,6weeks,30sessionsineachpatent.tTDCSandRoboticArm.pdfdouble-blind,randomizedtrial,96tDCSGroupA--anodal,GroupB--cathodal,GroupC--sham+armrobot(两侧前臂旋前和旋后、手腕屈伸）bilateralmirrorlikepractice20minutes,6weeks上肢康复的可塑性：循证方法中枢神经伤病患者的训练是有效的强制性使用运动疗法(CIMT)许多临床研究证实其是有效的治疗Sinikkaetal,2011非悬吊性的手套5hrs/d，10wks(40%专业训练，60%自我练习）Masashi,etal.2012镜像神经元系统（MNS）实际执行运动，运动观察及想象均可以激活MNS（位于顶叶及前运动皮层）(Rizzolattietal.1996)首先在动物实验证实MNS存在，之后在人类实验也发现其存在与执行系统比，MNS是更高级的系统当小孩模仿时，此系统是非常活跃的此后，MNS的有效性下降，并且需要募集更多的神经元(Cabeza2001)然而，老年人也存在MNS的激活(Nedelkoetal2010)Brainareas,thatareinvolvedinsensory-motorlearning(mirrorneurons),areactivatedbythevisualillusionfrommirrortherapy镜像治疗（MirrorTherapy)26,randomly,30min/d,2wks,than60min/d,2wksM.INVERNIZZIetal,EURJPHYSREHA