第九章常见临床危象处理

第一节超高热危象超高热是指体温升高超过4lOC。超高热危象extremepyrexiccrisis,PO是指高热同时搐、昏迷、休克、出血脏、呼吸和肾功能衰竭等危及生命的状态体温的升高可引起新陈代谢增强加强产热更多体温再次升高造环。体温超过41℃时，可全身实质性器官的细胞别是脑细胞不力，常于数小时内死亡。一、护理评估（一）健康史应向病人及其家属或相关人员详细询问病人有无原发病的存在，有无注射疫苗。（二）身体状况1高肢用药物及其疗效和其他伴随症状等。2呼病人容皮肤赫膜有无皮疹淤点全身淋巴结、义的局部体征，以便确定主要病变在哪个系统。3．辅助检查(1功能性检查X线检查心电图检查根据情况做B超T检查等。(2验室查应根据病人的临床表体格检查针对性地选择，细及活体组织病理检查等4稳虑甚至恐担心病情恶化、生命。二、护理问题1出汗能力降低、体温调节中枢功因素有关。2．潜在并发症抽搐、惊厥甚至休有关。3．焦虑与体温过高有关。三、护理目标123人情绪稳定。四、护理措施（一）急救护理1．降温迅速而有效地将体温降至38.5℃是治疗超高热危象的止体温过高导人机体严重受损，甚至或遗留后遗症。(l）物理降温1①过39℃腹股沟等脉处用冷毛巾或敷。②酒精拭浴：体温超过39.5℃，可用30一50、7一37℃③温水擦浴体温超过39℃病寒战四肢厥冷可用32一35℃温水擦浴。④冰水擦浴：体温超过9.5℃，病人烦躁、四肢末梢灼热，可用冰水擦浴降温。2①、颈部开始，直至肤微红，不用摩擦方式，因摩擦方式易。散热；禁拭后项、胸前区、腹部和②不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱。③伴皮肤感染或有出血倾向者不宜皮肤擦浴。④降温效果不者可适当配合通风或服药等措施⑤遵循热者冷降，冷者温降的原则。(2药物降温当物理降温不佳时可根据医嘱选择药物降温。降后30min应复测体录，一般体温应逐步下降，不宜骤降至37℃发续。(3）：措仍是厥病人，可在物理降础上静滴冬眠药物，达到抑制体温调节、和护神瞳孔大小肢体运反射以了解冬眠的，每隔30min评估一次应以测量肛温为观察指标；若病人的血压下降过快、呼吸低于2/n，提过量所致，应立即减慢至90mmHg压药或采取其他升压措施若病人有寒战或烦躁不安则提示冬眠药物量不足；在体温降至38℃时，应停止滴入冬眠药。2．严密观察病情(1）命体征的变化，特别应注意体温的变化，一般每4小时测一次体温，在30min后复测。(2）随化神、大及时提供给医生，以协助诊断、配。(3）人尿色静脉通路，注意补足液体。3．对因治疗理遵医嘱应用药物，针对治疗。(1）选上腺皮质激素抗生素使用后应注意疗效2一3d后疗效不佳，可考虑改用其他药物。(2）甲亢危象者应迅抗甲状腺药物。(3）诊目切忌盲目滥用。(4）对的发热可暂不作退热处理而给予支持疗法以便仔细观察热型并进一步行其他检明确诊断后积极进行病因治疗。（二）饮食护理由于过高热病人，补充营养、水分有利于机体抵抗力的。应给予充足的水分以及清淡、含维生素易消化的饮食。（三）对症护理1的病人要及时更换敷布、冰袋，经常拭浴降温。2皮肤的清洁、舒适的病人要定时翻身，防止压疮。3．口腔护理注意口腔护理，每日1一2次，保持口腔清洁、防止口腔感染及茹膜破溃。4使必要时可行气管切开、机械通气。（叨）心理护理取有效的降温，稳定病人情绪，使体降或恢复正常。第二节高血压危象刺使血压急剧增高引起一系列神经一性危象某些器官性危象及体液性反应，这种临床综合血压危象（hypertensiveCrisiS其发病率占高血压病人的1％一5％美国高压预防、监测、和治疗的全国联员会第7次报(7）对高血压急症（hypertensiveemergencies）和高血急症（hyperten-sive盯gencies快速和显著持同时伴有急性靶器官损害；仅有血压显著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能损害，压次急症。广义的高血压危象包括高血压急症和次急症血压危象等同于高血压急症其发生的机制目前认为是由于高血压病素11基肾上腺素和加压素等收缩血管活性物质急骤升高，引起小动脉收缩或扩张。一、护理评估（一）健康史应询问病人有无病史和（或）高血压病的家族史，有无、过冷精神刺激及内分泌功能紊乱是否服用抗高血压药物或其他药物，详细了解服药I清况。（二）身体状况1．症状评估(1）状痛力鸣、头晕、手足震颤、抽搐、昏迷等。(2）消化道：恶心、呕吐、腹痛等。(3）心脏受损症状：胸闷、、呼吸困难等。(4）肾脏受状：尿频、少尿尿、排尿困难或血尿。2．护理体检(l突发性血压急剧升高收缩压＞20ommHg舒120mmHg，以收缩高为主。(2率加快（>0／n)心电表现为左室肥厚缺血性改变。(3眼底网膜、出血和视水肿。（三）捕助检查1规是否有尿蛋白红细胞或管型尿以了解有无肾脏的损害。2肾功能检查当合并肾功能衰竭尿素氮肌醉升高3.VMA（香尿VMA检查。4．脑脊检查脑脊液压力经高。5.X线胸片观有无充血性衰竭、肺水象。6．肾上腺CT怀疑为嗜铬细胞瘤者，可肾上腺CT查。7．动态血ABPM监测动态血压监可了解病人24h血压变化。伴有明显靶器官损害者或严重高血压时，昼夜血压节律可消失。（田）社会状况日疗。二、护理问题1．舒适的改变与血压急剧升高、有关。2伤的危险与血压升高导致头晕视力模糊意障有关。3．焦虑、恐惧与升高及担心疾有关。4识有关三、护理目标1．病人血压稳定，头晕、恶心、呕觉症状消失。2．病人全感和归属感接受配合治疗及护。3．病情绪稳。4病人初步了解高血压危象发生的诱因能遵嘱服用抗高血压的药物，避免诱因。四、护理措施（一）急救护理1休息和体位人置于安静的环境减少对病人的精神刺激。需绝对卧床休息，床头抬高0"，使颅内压降低，到所需的体位性降压的作用。抽搐者应防。2吸吸痰采用鼻导管吸氧以减轻缺氧呼困难的症状。对出现昏迷的病人应保持呼吸及时吸痰。3有效地降压。(1）嘱药选用的药物应既适用于高血压急症又适合慢性高血压的长期维结和房室结无明显抑制作用硝普钠是快速降低血压的最有效药物能直接作用于血管平滑肌张动脉和静脉其他还有降压嚓利血平、腆苯哒嗦、安血宁定等，必要时可联合用药，既可提高、减少药量及不良反应，又能延间。(2）：宜将安否预待血压降至安全的范围后应放慢滴速老年人应注意。(3）因或冠状动脉疾病史亦非急性主动或嗜铬细胞瘤性血压增高的病人，血压可降水平。否则因降压幅度过大，可能会导、脑、肾的功能进一步恶化。一血压控制在160一180/00一11ommg(1.3一23.9/3,3一14.ka）较安全。4的对于持续抽搐或神志改变的病人应严格监视取出义齿并安放牙垫以防舌咬伤或误吸头晕识障碍者应加用床栏以防坠床。（二）一般护理1病维生素、钾、镁的饮食。2．对治疗和理(1）高血压病：静滴甘露醇、醇（25OmIJ应在半小时内滴完，以保证脱水作用）或快速注射利尿剂（吠唆米，以减轻脑水肿，降低颅内压。(2）搐伴妥肉注射或水合氯醛保留灌肠。(3）保持大便通必要时遵医嘱给予缓泻剂。3持在一定的范围内，防止并发症。第三节高血糖危象高血糖危象hyperglycemiccrisis）指的是糖尿病昏迷，包括糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症昏迷糖尿病的基本病理生理改变为绝对或相对胰岛素分泌不足所引谢紊乱包括糖白改变包括高血糖、高酮血症及代毒，发展到严重时酮症中毒昏迷和高渗性非酮症性昏迷。一、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酸中毒（cs,A）是糖尿病人在患肪以高血糖高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒占糖尿病住院病人的15％左右，多见于1型糖尿病2型糖尿病人定诱因作用可以糖尿病酮症酸中任何引起相对或绝对不足的因素均可成为糖尿病酮症酸中毒的诱因。（一）护理评话1史应询问病人近期有无呼吸道胃肠道泌等感染，询问降糖药服用情况饮食不当精神刺激创伤手诱因。2．身体状况(1）症症状加无力、多识模糊甚至昏迷(2无眼等失水征吸深而快(usmaul呼吸），呼出气体有烂苹果味（酮量。(3。3．辅助检查血糖明升高，常高至16.7一33.3mmol/L；血酮体升高，多在4.smmol/L以上；二氧化碳结合力13.ml/L以下；血pH＜7.5，呈代谢性酸中毒；血钾早期可正常呈阳性。血白细胞数增高可达200x06/L，血红蛋白升高。4心负担过重、人际关系紧张等。（二）护垃问题1．缺乏对糖尿病危害性的认识。2．有染的危。3，糖尿病酮症酸中毒（医护合作。（三）护理目标1．病人糖、血酮体、糖、体下降或接常。2．糖尿病酮症酸中毒症状改善。3．病人尿病的危害性有明识。("）护理措施1．急救护理(1）情密脉、血志断尿糖、尿酮体及血电解质、血气的指标。准确记录24h出人量。(2剂量胰岛素治疗：治疗DKA的根本措施是迅速补充胰岛素，纠正糖和脂谢紊乱和而继发的高酮血症和酸首次剂量为普通胰岛素20U静脉推注以通胰岛素按IIU/(kg·h）加人生理盐水或平衡液中持续静脉给药。但当血糖降至13.gmmol/L(g/l）时，可改用5％葡萄糖溶液加胰岛素治疗（即每2一49葡萄糖加IIU胰岛素）按4IU/h胰岛素的速度静脉滴注；当病人血浆碳酸氢盐恢复至高于18一20mmol/L、尿酮体消失并能进饮食时可改为皮下注射胰岛素但应在停止静脉滴注胰岛素前1小时给予防止血糖回跳DKA临床纠正的标准为血糖＜n.1?l/L(20omg/I)，血HCO）18mmol/L血pH值＞7.3。(3）纠正水、电解质及酸碱失衡1DKA时严重脱水可达体重10不良，使胰岛发挥应有的效应，故迅速恢效血容量是抢救DKA失可在人院第一小时内滴入1o00mL以后6小时内每1一2小时滴人500一1o00mL，第一总量4000一5000mIJ，严重者可达6000一8ooomIJ。但要注意心功能情况根据血压、液尤他药物配伍，以免降低胰岛素的价。2中毒可逐渐得到纠正不必补碱重中毒pH值7.1或HC（万＜10mmol/L，二氧化碳结合力8.92mmol/I,，应根据血pH和二氧化碳结变化，给予适量碳钠溶液静脉输人，剂量不宜过大，一般每千克体重给5％碳酸氢钠lmL。胰岛素治疗后液用10％氯化钾10一15mIJ入500mIJ溶液内脉给3一9g，最好在心电监护下，结合尿量平，调整补钾量和速度。2．一般护理(1）理糖白肪的摄人量，辛卜充水分和维生素。(2）理要。础保持床单清洁定时清理口腔及皮肤避免感染和压疮发生。昏迷病人应加强基础护理，按昏迷常规护理。(3）观观小应态及防血糖，防止出现低血糖反(4虑心理对血糖的控制不利应安慰病迅速纠正水、电解质及酸衡、高血糖的状况，使病情趋于稳定。二、糖尿病高渗性非酮症昏迷糖尿病高渗性非酮症昏迷hyperosmolarhyperglycemicState,HHS有明显酮症酸中毒因高血糖引起高渗性脱水和性意识障碍的析史达15％一20。（一）护理评括1肠用糖皮质激素、利；是否有糖摄人过多如静脉输注大量葡、静脉高营养；有甲亢、肢端肥大质醇增多症等。2乏脱水和神经系统两组症状和体征脱水表现为皮肤干燥和弹性减退眼血压下降。神经系则表现为不同程度的意识障碍，从意识、嗜睡直至昏迷。3渗透压，多数伴有高血钠和氮质血症。血糖常）3.l/J一为33.3一66.ml/J(0一1mg/L)，血钠可）155mmol/IJ，血浆渗透压显著升高，多超过350mosm/I。4无过重的精神压力，如工作、学习、人际关系突然变化。（二）护理问题1．有体不足的危险与尿病性非酮症昏关。2．知识缺乏与病的认识有。3潜在发症病高渗性非症昏（医护合作性问题（三）护理目标1．病人血糖酮体、水、电解质及血浆压接近正常。2．糖尿病高渗性症昏迷的症状改善。3．病人尿病的危害性有明识。（叫护理措施1乱和防治并发症，与DKA基本相同。(1严密观察病情变化除与糖尿病酮症酸中毒病情的类似外，需注意以下情况迅速大量输液和补充大量低渗溶液不当时有发生的呼吸、脉搏、血志变化，注意尿色和尿量。如发现病人、述情况则提示有输液过量的可能应立即减慢输液速度并及时报告医师尿色变粉红提示发生溶血也应及时报告医师并停止输人低渗溶液。(2）迅和抢的关键。病人脱水比DKA严重，失水量多在发病前体液的l/4体的1/8以上。一般在最初2h液1000一2o00ml才，前12h内补人总量的1/2加尿量，其余在以后24h内补足。目前一般主张，在治疗开始、化验结报时，在血压低而且血钠（150mmol/lJ至33ommol/lJ以下时，均应使用等渗盐水（l/L)；在无明显的低血压而血钠＞15ommol/IJ时，应使用低渗液，如0.45％氯化钠溶液（154mrnol/J）或2.5％葡萄糖溶液139mmol/I才）。当血糖＜3.l/I（g/l孑）、尿量J/h、血浆渗透压降至正常或基本正能饮食时，可停止补液。(3）胰岛素治疗：胰岛素的使用原则和方法与DKA大致相，即在输液开始时予小剂量胰岛素静脉滴注输液和用胰岛素后，血糖降至3.l/L时停止注射胰岛素，将液体改为5％葡萄糖液，使血糖每小时以2.5一3.l/J(0一7omg/dL）的速度下降，尿糖保持在+一“++”为宜，防止因血糖下降太快、太低而发生脑水肿。(4）补血磷，可酌情给予酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。(5）诱症控纠防心、I肾功能衰竭、脑水发生等。2护。三、血糖检测技术活动和工作中睡眠等时段因为单一检测只能反映检测瞬间的血糖水平。全的要求是：三餐前各1次，临睡前1次，必要时凌晨3点加测1次同时化验糖化血红蛋白了解近2一3月的血糖水平血糖检测的方法有快速血糖检测和实验室血糖检测其快速血糖仪有“C'纸支撑区、主开关区、电池等部分组成。其操作方法大致。通常快速血糖血糖均选择采指血部位应选择指腹两侧免继发感染轻痛觉随着血糖仪的研发进展单一采指血测定血糖的模式已有改变每次需血量也减少很多最少的一次测定需血量只有0.3ulJ。还有一些款式的血糖可非手指采血，血糖仪时注意看清说明书。采血部位的皮肤消毒用75％的酒精用消毒棉棉签蘸敷，由拟采血点中心向外扩展涂于局部皮肤即可，需要直径1一ZCm的的皂清洗采血部位用清水冲洗干净自然晾干也行湿纸巾不可靠，一是消毒作用不够强，二是不一样把局部的污垢冲走。使用血糖仪测试得出的血糖值与医院实验室内所测试的值不同其最普遍的原因是实验室所采用的测“整体血液样本所得的结果会比血清、血浆的测试结果低10一20％要将血糖仪与验室的测试结比，只要把实验室所得的结果除以1.12即可。第四节低血糖危象在正常情况下循环血浆中葡萄糖通过一个复杂的相互联神经体液和细胞调节系统维持在一个相对恒定的（3.3一8.l/L）。当某些病理和生理原因导致血浆葡萄糖浓度低于2.smmol/lJ(50mg/d1)，引起交感神经和中枢神经异常甚至意识障碍的症状及体征时称为低血糖危象引起低血糖的原因很多按与进食的关系分为空腹低血糖和餐