第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤课件

第五十七章

泌尿、男生殖系统肿瘤广东医学院附属医院泌尿外科黄兴端第五十七章

泌尿、男生殖系统肿瘤广东医学院附属医院泌尿外1第一节肾肿瘤

（tumorofkidney）肾脏肿瘤约占成人恶性肿瘤的2—3%。肾脏肿瘤绝大多数为恶性，常见的有肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤（婴幼儿最常见）。第一节肾肿瘤

（tumorofkidney）肾脏肿瘤2一、肾癌

（renalcarcinoma）肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤，约占肾肿瘤总数的85%左右，发病年龄多在50岁～70岁，男多于女，约2∶1，两侧肾脏发病无明显差异，同时发病者少见。一、肾癌

（renalcarcinoma）肾癌又称肾细胞癌3（一）病理肾癌来源于肾小管上皮细胞。常见的组织病理类型有：透明细胞颗粒细胞梭形细胞（一）病理4（二）临床表现血尿：间歇性、无痛性、全程肉眼血尿常是病人就诊的初发症状。疼痛：腰部钝痛、隐痛。肿块：肿瘤较大时易被触及。肾外表现：发热、高血压、血沉快、肝功能异常、精索静脉曲张等。转移症状：骨折、咯血、神经麻痹等。出现前三项的任何一项都是较晚期的表现。（二）临床表现5（三）诊断肾癌典型的临床表现是血尿、腰痛和肿块。出现任何一项即应考虑肾癌可能。亦可无任何症状，体检发现。（三）诊断6B超检查：最简便无创伤的检查方法。灵敏性高，经常能发现无症状的早期肿瘤。B超检查：最简便无创伤的检查方法。灵敏性高，经常能发现无症状7CT：确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位、邻近器官有无受累，最可靠的影像学方法。CT：确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位、邻近器官有无受累，最8静脉肾盂造影：能看到肾盂肾盏受压情况，而且能了解对侧肾脏功能情况。静脉肾盂造影：能看到肾盂肾盏受压情况，而且能了解对侧肾脏功9核磁共振：准确性与CT相仿。

核磁共振：准确性与CT相仿。10肾动脉造影及栓塞：可显示肿瘤内血管形态。对肾囊肿与肾肿瘤的鉴别有重要作用。肾动脉造影及栓塞：可显示肿瘤内血管形态。对肾囊肿与肾肿瘤的鉴11（四）治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。（四）治疗12可采用开放性肾切除术或腹腔镜肾切除术可采用开放性肾切除术或腹腔镜肾切除术13位于上、下极小于3cm的肾癌可考虑行保留肾脏的部分切除术。放疗和化疗对肾细胞癌的效果较差。免疫治疗：卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素等对预防复发或缓解病情发展有一定用处。位于上、下极小于3cm的肾癌可考虑行保留肾脏的部分切除术。14二、肾母细胞瘤

（nephroblastoma）肾母细胞瘤又称Wilm’s瘤或肾胚胎瘤，是小儿泌尿系统最常见的肿瘤。二、肾母细胞瘤

（nephroblastoma）肾母细胞瘤又15（一）病理：肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生，是一种上皮、间质和胚芽组成的恶性混合瘤。常为一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。肿瘤生长极快，高度恶性，早期即可发生远处转移，转移途径同肾癌，常转移至肺、肝、骨骼等。（一）病理：16（二）临床表现上腹部包块是本病最重要的症状。腹痛、发热、高血压、红细胞增多等肾外表现。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。明显血尿者较少。（二）临床表现17（三）诊断及鉴别诊断幼儿腹部发现光滑包块，短期内明显增大，首先应考虑到肾母细胞瘤。检查时腹部包块表面较平坦，质硬。B超、CT、X线检查及MRI检查对诊断本病有重要意义。主要需同先天性肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。（三）诊断及鉴别诊断18肾母细胞瘤CT所见肾母细胞瘤CT所见19（四）治疗应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。可显著提高术后生存率。（四）治疗20三、肾盂肿瘤

（tumorofrenalpelvis）（一）病理约占所有尿路上皮肿瘤的5%。90％为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。常有早期淋巴转移。三、肾盂肿瘤

（tumorofrenalpelvis）21（二）临床表现及诊断早期最重要的症状为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。体征不明显。B超、CT检查可见肾盂实质占位性病变。静脉肾盂造影或逆行肾盂造影可见肾盂或肾盏内有充盈缺损。脱落细胞学检查。输尿管肾镜。（二）临床表现及诊断22第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤课件23（三）治疗肾盂癌的治疗以手术为主，切除病肾及全程输尿管，包括输尿管开口部位的部分膀胱壁，以防止残留的输尿管内再发生肿瘤。（三）治疗24第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤课件25第二节膀胱肿瘤

（tumorofbladder）

在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为4∶1，发病年龄多在50～70岁。第二节膀胱肿瘤

（tumorofbladder）26（一）病因长期接触某些致癌物质，如β-萘胺和联苯胺、4－氨基双联苯等。吸烟是最常见的致癌因素约1/3膀胱癌与吸烟有关。膀胱慢性感染与异物长期刺激易诱发膀胱癌，鳞癌多见。癌基因诱导膀胱癌发生。（一）病因长期接触某些致癌物质，如β-萘胺和联苯胺、4－氨基27（二）病理组织类型：95%以上为移行细胞癌，鳞癌和腺癌少见。分化程度：1973年WHO：根据细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等分为三级（高中低分化）。2004年WHO：分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌、高级别乳头状尿路上皮癌。生长方式：分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。浸润深度：肿瘤临床和病理分期的依据。采用TNM分期标准。（二）病理组织类型：95%以上为移行细胞癌，鳞癌和腺癌少见。28TNM分期：Tis原位癌Ta无浸润的乳头状癌T1浸润粘膜固有层T2浸润肌层T3浸润膀胱周围脂肪组织T4浸润前列腺及子宫等邻近器官TNM分期：29第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤课件30膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部膀胱壁内浸润，继而发生远处转移。转移途径以淋巴转移为主。膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。31（三）临床表现（1）血尿：绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是间歇性、无痛性肉眼血尿，如肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现或加重。（2）膀胱刺激症状：肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多为膀胱肿瘤的晚期表现。（三）临床表现（1）血尿：绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是间32（3）其它：A.肿瘤浸润达肌层，可出现疼痛症状。B.肿瘤较大或出血严重，可引起排尿困难甚至尿潴留。C.膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。D.晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢浮肿。（3）其它：33（四）诊断中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤，尤以膀胱肿瘤多见。尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞，可作血尿病人的初步筛选。（四）诊断中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤，尤34膀胱镜检查可以确诊。初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。膀胱镜检查可以确诊。初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断35膀胱X线造影检查可见充盈缺损，IVU可了解上尿路情况。膀胱X线造影检查可见充盈缺损，IVU可了解上尿路情况。36B超、CT扫描等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定价值。B超、CT扫描等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定37（五）治疗以手术治疗为主，放疗和化疗处辅助地位。原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的、多发的、反复发作的以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切。T4期姑息性放疗和化疗。（五）治疗以手术治疗为主，放疗和化疗处辅助地位。38手术方法：经尿道肿瘤切除单纯肿瘤切除膀胱部分切除膀胱全切除膀胱内灌注化疗主要适用于预防术后复发，也可治疗部分浅表膀胱肿瘤。常用药物有BCG、丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟喜树碱等。每疗程为每周1次，共6次。保留膀胱的手术要定期复查、镜检、化疗。手术方法：39膀胱肿瘤电切术膀胱肿瘤电切术40第三节前列腺癌

（carcinomaofprostate）（一）病因学前列癌的发病原因至今尚未明了。可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。前列腺癌有家族发病倾向。过多脂肪摄入可能促进前列腺癌的发展。基因功能丢失或突变起重要作用。第三节前列腺癌

（carcinomaofprosta41（二）病理改变

98％为腺癌，其余少见的有移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。前列腺癌最常发的部位为前列腺外周带。经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，血行转移至脊柱、骨盆最常见。（二）病理改变42第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤课件43前列腺癌可分为四期I期：手术标本中偶然发现的小病灶II期：局限在包膜内III期：突破包膜，侵犯邻近器官IV期：远处转移前列腺癌可分为四期44（三）临床表现前列腺癌起始时常无临床症状。体检时直肠指诊发现前列腺结节。肿瘤较大时可引起排尿困难、血尿等。转移灶可引起疼痛。（三）临床表现45（四）诊断直肠指诊、经直肠前列腺超声检查和PSA测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。CT、核磁共振(MRI)，亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱、精囊、淋巴结的病变。全身核素骨显像可发现骨转移。前列腺癌的确诊依靠穿刺活组织检查，或经直肠细针抽吸细胞学检查。（四）诊断46（五）治疗根治性前列腺切除术：主要适用于前列腺癌局限在前列腺包膜以内者，但没有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存。内分泌治疗：睾丸切除术配合抗雄激素制剂的应用。可使血清睾酮下降，阻止大多数依赖雄激素前列腺癌的代谢，有助于控制晚期前列腺癌的进展。（五）治疗47雌激素：可通过垂体性腺轴降低睾酮水平，从而降低前列腺细胞内DNA合成。放射治疗：I、II期前列腺癌可得到控制。化学治疗：常用在内分泌，放射等治疗无效以后采用。雌激素：可通过垂体性腺轴降低睾酮水平，从而降低前列腺细胞内48第四节睾丸肿瘤

(tumoroftestis)少见、多发生在20-40岁，生殖旺盛期几乎均属恶性。(一)病因病因尚不完全清楚，与隐睾有关，可能与种族、遗传、隐睾、损伤、内分泌、致癌物等有关。第四节睾丸肿瘤

(tumoroftestis49（二）病理分类生殖细胞肿瘤（90-95%）和非生殖细胞肿瘤；生殖细胞肿瘤分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤；非精原细胞瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒癌和卵黄囊肿瘤。（二）病理分类50（三）临床表现1.睾丸肿大2.睾丸沉重、下坠3.睾丸疼痛4.隐睾恶变腹块5.转移癌表现（三）临床表现51（四）诊断与鉴别诊断需与鞘膜积液、附睾和睾丸炎等鉴别病史及体查HCG和αFP检测同位素检测超声波CT、MRI（四）诊断与鉴别诊断52（五）治疗以早期手术为主精原细胞瘤：根治性睾丸切除+放疗、化疗。（五年生存率达50-100%）胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤：根治性睾丸切除+腹膜后淋巴清扫+化疗。（五年生存率达30-90%）绒癌：根治性睾丸切除后立即化疗（血行转移快，恶性高）。（五）治疗53第五节阴茎癌

carcinomaofpenis）(一)病因包茎和包皮过长/癌前病变/人乳头状病毒HPV(二)病理分类：绝大多数为鳞癌，基底