缺血性卒中与缺血性心脏疾病的抗血小板治疗

缺血性卒中与缺血性心脏疾病的抗血小板治疗脑梗死心源性大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明大动脉粥样硬化的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其他特殊情况缺血性脑卒中病因缺血性心脏病的病因两种疾病的预后缺血性心脏病心绞痛发作心肌梗死死亡(包括猝死)心力衰竭其他血管并发症

缺血性卒中肢体运动的功能障碍再次发生缺血或出血的风险死亡其他缺血性疾病的转换缺血性心脏疾病的分类慢性稳定型心绞痛急性冠脉综合征（、不稳定型心绞痛、）缺血性心肌病型两种疾病的关系相同的病因导致的不同部位的临床表现上游的心脏疾病可导致颅脑缺血性疾病两种疾病常相互转换首发卒中后各时段的死亡原因0102030405060708090100<30d30d–<1y1y–<5y5y–10y30d–10y1y–10y0–10y首次卒中后各时段百分比(%)

1.K..2003;34:1842-1846.0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%<30天30天–6个月6个月–1年1–3年3–5年

死亡比例(%)未知非血管性心血管再发卒中与首次卒中相关缺血性心脏病药物使用或Β受体阻滞剂抗血小板他汀类药物缺血性脑卒中的药物治疗抗血小板治疗抗凝治疗急性冠脉综合征的抗血小板治疗P2Y12受体拮抗剂的使用2007;357:2001-15普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高

0510150306090180270360450普拉格雷氯吡格雷天终点事件(%)12.19.9普拉格雷氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险

非CABG相关出血HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004HR1.32

(1.03-1.68)

P=0.03↓138事件↑35事件NNT=46NNH=1672007;357:2001-15既往有卒中/TIA病史的患者(N=518)中发生颅内出血的例数氯吡格雷组0（0%）

普拉格雷组6（2.3%）

(P=0.02)

2007;357:2001-15N=13,457事件率(%)HR1.32

P=0.03

NNT=167HR1.52

P=0.01

P=0.23

P=0.74

P=0.002

氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的

出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%普拉格雷显著增加出血风险既往卒中的患者服用普拉格雷的临床净获益有害

年龄≥75岁和体重<60的患者无临床净获益合计≥60kg＜60kg＜75岁≥75岁否是0.512有卒中/TIA病史年龄体重危险(%)+54-16-1-16+3-14-13危险比Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36普拉格雷更优氯吡格雷更优*全因死亡、、卒中和非相关的严重出血的复合终点2007;357:2001-15*全因死亡、、卒中和非致命性、非相关的严重出血的复合终点糖尿病亚组分析：与氯吡格雷相比，

非糖尿病患者服用普拉格雷无显著临床净获益*.2008;118:1626–1636..NJ2007;357:2001–2015.普拉格雷总结38研究显示，普拉格雷治疗可减少拟行的患者缺血事件(包括支架内血栓形成)，主要为非致死性心梗/支架血栓。但两组的总死亡率没有显著差异。获益的同时，普拉格雷也显著增加严重出血(包括致命性出血)的风险。普拉格雷在非糖尿病患者、年龄≥75岁的患者、体重<60的患者中均无临床净获益。普拉格雷不得用于既往卒中的患者中。普拉格雷用于的建议替格瑞洛重要临床试验一览名称研究人群治疗与主要结果

动脉粥样硬化患者:既往心梗、卒中和外周动脉疾病(185)剂量探索：50,100200,或400.氯吡格雷75高于50或氯吡格雷75的给药剂量，可达到更高的血小板抑制率

,胸痛症状始于48h之内(990)90180给药，抑制血小板聚集呈剂量依赖性，阳性参比药为氯吡格雷75已经观察到的不良反应:呼吸困难,低血压,腹泻,心室率长间歇2.5s稳定性冠心病(123)快速起效:负荷剂量2小时后，组比氯吡格雷达到更强的血小板抑制率快速消退:最后一剂给药后，组血小板抑制功能恢复效应从4小时即显现；停药72小时后测定的血小板抑制功能与氯吡格雷停药5天后相当

(18,624)()组的心血管复合终点事件率（死亡/心梗/卒中）较氯吡格雷组显著下降总体大出血风险没有明显升高,但组非相关性出血率及其它不良反应发生率明显升高S.J.2009;157:599-605.试验设计最长治疗时间12个月(平均11个月)(N=18,624)ASA*+氯吡格雷300-mgLD/75mgqd†PCI术前再给300-mgLDASA*+替格瑞洛180-mgLD/90mgbid†随机化后>24h接受PCI治疗者再给90mgLDACS患者UA/NSTEMI/STEMIPCI,药物治疗,或CABG治疗

一经确诊立即给予治疗药物(≤24h)，所有患者均给予ASA75-100mg/d，除非不能耐受一级疗效终点:血管源性死亡/MI/stroke二级疗效终点:PCI患者的血管源性死亡/MI/stroke;全因死亡/MI/stroke,血管源性死亡/MI/stroke/严重再发缺血性事件/TIA/动脉源性血栓栓塞事件;支架血栓形成;全因死亡率首要安全性终点:PLATO定义的大出血：阿司匹林；：负荷剂量；=.30天和随访1年的主要疗效终点

死亡,心梗或卒中48260氯吡格雷累计发生率(%)替格瑞洛HR0.88(95%CI0.77–1.00),p=0.0450102030随机化时间（天）5,434.77No.atrisk

替格瑞洛 9,333 8,942 8,827 8,763

氯吡格雷 9,291 8,875 8,763 8,68880氯吡格雷246累计发生率(%)替格瑞洛090150330随机化时间（天）

8,673 8,543 8,397 7,028 6,480 4,822

8,688 8,437 8,286 6,945 6,379 4,7512102706.605.28HR0.80(95%CI0.70–0.91),p<0.001L.J.2009;361大出血–

主要安全性终点10150K-Mestimatedrate(%peryear)060120180240300360首次给药后时间（天）No.atrisk

替格瑞洛 9,235 7,246 6,8266,545 5,129 3,783 3,433

氯吡格雷 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,8413,47911.612.1氯吡格雷替格瑞洛HR1.04(95%CI0.95–1.13),p=0.435L.J.2009;361总体大出血风险：替格瑞洛.氯吡格雷*(%);=7130K-Mestimatedrate(%peryear)12111098654321PLATO大出血TIMI大出血输注红细胞PLATO危及生命出血致命性出血替格瑞洛氯吡格雷11.611.27.97.78.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSL.J.2009;361安全性终点：替格瑞洛.氯吡格雷L.J.2009;361主要疗效终点的亚组差异：

既往卒中、≥75岁、合并糖尿病的患者，以及北美人群无获益L.NJ2009;361:1045-1057.总体受试人群：预防卒中无明显获益

替格瑞洛(9,333)氯吡格雷(9,291)

(95%)P值†主要终点,n(%)

死亡+心梗+卒中

864(9.8)

1,014(11.7)

0.84(0.77–0.92)

<0.001次要终点,n(%)

全因死亡+心梗+卒中死亡+心梗+卒中+

缺血事件++动脉血栓事件心梗死亡卒中缺血性出血性不明原因

901(10.2)1,290(14.6)

504(5.8)353(4.0)125(1.5)96(1.1)23(0.2)10(0.1)

1,065(12.3)1,456(16.7)

595(6.9)442(5.1)106(1.3)91(1.1)13(0.1)2(0.02)

0.84(0.77–0.92)0.88(0.81–0.95)

0.84(0.75–0.95)0.79(0.69–0.91)1.17(0.91–1.52)

<0.001<0.001

0.0050.0010.220.740.10.04全部死亡399(4.5)506(5.9)0.78(0.69–0.89)<0.001L.J.2009;361替格瑞洛总结替格瑞洛为非噻吩吡啶类受体拮抗剂。药理学特性独特：原药起效、肝脏活化代谢为非必需环节、起效迅速、停药后血小板活性回复迅速。期临床试验结果显示：在患者中，替格瑞洛180负荷量+90的治疗，平均干预11个月，预防缺血事件再发优于氯吡格雷，而总体大出血发生风险与氯吡格雷相当。试验同时显示出替格瑞洛的一系列不良反应：出血风险升高（尤其是非相关的出血）是最突出的问题；出血外的不良反应如呼吸困难，血尿酸、肌酐升高等，提示在真实世界中此药的临床应用前景尚待探讨。替格瑞洛在特定人群中无获益，包括既往卒中史的患者、≥75岁老年、合并糖尿病的患者等。口服替格瑞洛的建议7:拟行早期介入治疗患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验7研究目的17拟解决的关键问题是:在患者（段抬高或非段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量是否比低剂量更有效预防缺血性事件？7还会评估波立维和两个不同剂量组的出血风险:1..J2008;156:1080–1088e1.7:

同一个临床研究解决两个关键问题波立维高剂量.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)高剂量*.低剂量†:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)1..J2008;156:1080–1088e1.在患者（段抬高型或非段抬高型），计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：:急性冠脉综合征

*高剂量=第一天≥300;第2–30天300–325

†低剂量=第一天≥300;第2－30天75–100波立维剂量组1*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组剂量*第1天

(负荷量)第2–7天（维持量）第8–30天（维持量）高剂量组8片75片剂

(600)2片75片剂

(150)1片75片剂低剂量组4片75片剂(300)和4片安慰剂1片75片剂和1片安慰剂1片75片剂1..J2008;156:1080–1088e1.疗效终点1一级疗效终点:30天时首次发生的心血管（）死亡、心梗（）、或卒中的联合终点事件二级疗效终点:首次发生的死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件30天时的单一疗效终点:死亡,全因死亡,,围手术期,卒中(缺血性、出血性或原因不明类型),再发缺血事件,紧急血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(0级或1级血流).开通(2级或3级血流）的梗死相关动脉比例1..J2008;156:1080–1088e1.安全性终点1一级安全性终点:30天内发生的大出血(.严重出血和其它大出血)严重出血:致命性出血血红蛋白下降≥5导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管的修复)症状性颅内出血需输血≥4单位红细胞或等量全血其它大出血:明显致残眼底出血导致视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血同时也评估大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比较安全性1..J2008;156:1080–1088e1.研究设计、流程和依从性25,087例患者(70.8%,29.2%)拟行早期(<72h)介入治疗——拟行缺血性改变(80.8%)或心脏标记物↑(42%)17,232(70%)冠脉造影24,769(99%)非7,855(30%)无显著.3,6161,8092,430首次症状发生后24小时内随机化入组(2X2析因):波立维:剂量加倍(600，继以150x7d，随后75)标准剂量(300继以75):高剂量(300-325)低剂量(75-100)有效性结局: 30天时死亡,或卒中 30天时支架内血栓安全性结局: 出血(定义的大/严重出血和大出血)主要亚组: v非最初7天内波立维(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成随访依从性:剂量对比

主要结局和出血

75-100300-32595%P死亡卒中(217,232)4.24.10.980.84-1.130.76非(27855)4.74.40.920.75-1.140.44总体(225,087)4.44.20.960.85-1.080.47支架血栓形成2.11.90.910.73-1.120.37大出血1.030.970.940.73-1.210.71大出血2.32.30.990.84-1.170.90严重出血1.71.71.000.83-1.211.00各剂量组间无差异消化道出血:30(0.24%)v47(0.38%),0.051波立维:加倍剂量标准剂量

主要结局和各单一终点

标准剂量加倍剂量95%P交互性P值死亡卒中(217,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非(27855)4.24.91.170.95-1.440.14总体(225,087)4.44.20.950.84-1.070.370(217,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非(27855)1.41.71.250.87-1.790.23总体(225,087)2.21.90.860.73-1.030.097死亡(217,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非(27855)2.82.70.960.74-1.260.77总体(225,087)2.22.10.960.81-1.140.628卒中(217,232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非(27855)0.80.91.110.68-1.820.67总体(225,087)0.50.50.990.70-1.390.950波立维加倍剂量标准剂量

出血（总体人群）波立维

标准剂量12579加倍剂量12508危险比（）95%P大出血10.951.041.090.85-1.400.50大出血22.02.51.251.05-1.470.01严重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性0.110.131.150.56-2.350.71颅内出血0.050.030.670.19-2.370.53输注≥2U1.762.211.261.06-1.510.01相关大出血0.91.01.100.85-1.420.481颅内出血,血红蛋白降低≥5(每输注1U红细胞计算为血红蛋白降低1)或致命性出血2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3U3致死性或血红蛋白↓≥5,明显的低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血≥4U波立维：加倍剂量标准剂量

患者的主要有效性结局30天波立维标准剂量8684%加倍剂量8548%危险比95%P值支架血栓形成2.31.60.710.57-0.890.002确诊1.20.70.580.42-0.790.0012.62.00.780.64-0.950.012或支架血栓形成3.73.00.800.68-0.940.008死亡1.91.90.960.77-1.190.68卒中0.40.40.880.55-1.410.59死亡/心梗/卒中4.53.90.850.74-0.990.036天累积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：加倍剂量标准剂量主要结局:患者波立维标准剂量波立维加倍剂量0.8595%0.74-0.990.03615%死亡,或卒中结论

波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率(死亡,或卒中)。在未行的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异(70%无明显的或因过早停用研究用药）。研究中定义的大出血略有增加，但大出血、颅内出血、致死性出血或相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。结论

剂量对比300-325和75-100两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异.临床意义对于接受治疗的患者，每1000人使用波立维加倍剂量(而非标准剂量)7天，可进一步预防6例心梗和7例支架血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、相关出血或大出血。未行治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。口服氯吡格雷的建议非心源性缺血性脑卒中的抗栓治疗口服抗凝阿司匹林：失败！口服抗凝阿司匹林：失败！在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中，的疗效是肯定的抗栓协作组荟萃研究287个随机试验;135,000名患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者 血管事件 比值比降低 非致死性卒中 25% 非致死性 34% 血管性死亡 15% 总血管事件 25%.J2002;324:71-861.000.990.980.970.960.950.940.930.920.910.90012345年非糖尿病非糖尿病/对照糖尿病糖尿病/对照4495名患者非糖尿病非糖尿病/对照1031名患者糖尿病糖尿病/对照：41%p<0.05：10%

患者数但阿司匹林对糖尿病病人的疗效降低5.2003,26:3264-3272.存活曲线(,,)(2003,26:3264-3272)阿司匹林不能显著降低糖尿病人的血管事件5)

波立维75与阿司匹林用于

缺血性疾病高危患者的比较性研究A,,.,1996,348:1329-39研究设计†标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,,随机化后

抑制剂,β受体阻滞剂,抑制剂,降血脂药物,和/或其他由内科医生决定的治疗或干预(如,).R36月后36月后单用氯吡格雷组氯吡格雷75口服阿司匹林口服单用阿司匹林组入组1星期<6月<35天已确诊的随机化第一天第一天,低分子量肝素;,糖蛋白;,经皮腔内冠脉成形术;,冠脉旁路移植术1..1996;348:1329–1339.2.'.2002;324:71–86.平均时间:1.6年:氯吡格雷长期疗效优于*,†(19,185)1..1996;348:1329–1339.04812160369121518212427303336

*(%)8.7%†

(0.043)20近期有卒中，心梗和外周动脉疾病患者的研究期间的累积事件发生率波立维75预防缺血性事件*的发生每年比阿司匹林多26%**25阿司匹林1,2氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者

*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡**根据对试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1.1996;348:1329-1339.2’.1994;308:81-106.波立维75

对糖尿病患者的疗效更强1..J2000;140:67–73.2.B,K.2000;60:347–77.临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)137177215126156177050100150200250全体患者¹糖尿病患者²接受胰岛素治疗的糖尿病患者²事件发生率*/1000患者/年阿司匹林氯吡格雷75112138*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率终点:减少脑卒中、、和再住院高危患者使用氯吡格雷获益更大

p12.1.0394212.5.044816.7.102618.0383628.9.0316

病情 n人群;史4480糖尿病3870胰岛素治疗1030降脂药治疗2100搭桥史1480

更佳 氯吡格雷更佳0 1 3 52.2.52.13.82.76.4波立维75

安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者†临床表现较严重导致早期中断治疗1..1996;348:1329–1339.2.,.1999;21:325–335.不良反应†

严重的消化道出血1颅内出血1严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林

(9,586)氯吡格雷

(9,599)p值

<0.05无显著差异无显著差异<0.0010.001<0.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%研究证明，波立维75

是唯一在预防动脉粥样硬化血栓形成事件上

比阿司匹林显著优越的药物的试验数据说明了波立维75:降低了有,史或确诊1病人的,和血管性死亡的发生率对有额外危险因素(糖尿病,血管性事件发作史)1的患者其效应增强安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者)1降低了每年,,血管性死亡或住院治疗5的发生率根据研究的排除标准，波立维在减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估1..1996;348:1329–1339.2.B,K.2000;60:347–377.3.,.J1999;20:666.4.C.J2002;39():290A.5.,.J2002;39:9–14.阿司匹林+氯吡格雷效果如何？

()

波立维－阿司匹林联合用药用于不稳定性心绞痛

患者预防血管事件的复发–研究设计† 标准治疗均包括阿司匹林，亦可能包括按医嘱使用的肝素，低分子肝素，随机化后糖蛋白抑制剂，β阻滞剂，抑制剂，降脂药物，及/或其它治疗或干预(如：,)R012月12月波立维300负荷剂量波立维75每天一次+标准治疗†(6259)安慰剂1片，每天一次+标准治疗†(6303)安慰剂负荷剂量患者(不稳定性心绞痛或

无段抬高的)随机化分组,症状发作后24小时内11,;,;

,;,.J2000;21:2033–2041.NJ2001波立维对早期和长期的

治疗益处获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗‡波立维+标准治疗‡.NJ2001

‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风20%0.0000912,562波立维的效益

在有脑卒中发作史的患者中增强事件发生率(心肌梗死,脑卒中,或心血管病性死亡)*预防的事件数目/1,000名患者†在标准疗法基础上(包括阿司匹林)11.4%9.3%0%5%10%15%20%25%无卒中发作史患者12,056事件发生率(%)22.4%17.9%有卒中发作史患者50645*21*安慰剂(+阿司匹林)†氯吡格雷(+阿司匹林)†11.0%8.9%21*全体患者12,5621)2002;2),2002,p873307.出血并发症

与阿司匹林剂量呈正相关1,,2002..NJ20010.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%剂量75–325100–200>200<100安慰剂()*氯吡格雷()**在标准治疗的基础上（包括）

脑卒中发生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立维1.2%（0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立维3.6%（0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立维15.3%（p<0.001)致命性出血（包括颅内出血）并不增加波立维－阿司匹林联合用药

研究是迄今为止在卒中复发高危人群中最大规模研究是一项在近期有一过性脑缺血()或缺血性脑卒中()的病人中，用氯吡格雷预防动脉粥样硬化血栓的研究研究的假设：在最近有脑血管动脉硬化血栓形成证据的卒中高危病人中，氯吡格雷联合阿司匹林的效果优于单纯氯吡格雷治疗研究的背景：研究显示，对于不稳定心绞痛()或非Q波心梗病人，在包括阿司匹林的标准治疗基础上,加用氯吡格雷，有持久和增强效益研究目的:氯吡格雷75加阿司匹林75与单用氯吡格雷75对比，预防缺血性事件的有效性与安全性研究方法:双盲,随机,多中心(28个国家507个研究中心)，前瞻性研究研究人群:在18个月内对7599名患者进行随访纳入标准：最近3个月内有或，并至少有1个危险因素（既往、、心绞痛、糖尿病等）主要排除标准：年龄<40岁，有严重并发病，出血危险增加，已安排大手术或血管手术，有或氯吡格雷禁忌症主要终点:有效性主要终点：是由、、血管性死亡和因急性缺血性疾病再入院组成的联合终点安全性终点：包括致命性出血、大出血和所有出血性事件的发生率研究设计*短暂脑缺血发作;†缺血性中风;

‡史,心肌梗塞史,心绞痛,症状性周围动脉疾病,或糖尿病18个月双盲治疗和随访安慰剂1片.*(3,800)75.*16个月随访12个月随访18个月随访，随访结束3个月随访1个月随访近期有*或†的高危病人‡R开始研究用药(3,800) 多中心、随机、双盲、双平行组研究入组*所有病人接受氯吡格雷75及其它标准治疗入选标准符合如下入选标准的病人可入组研究:至少有下列一项危险因素缺血性卒中史*心肌梗塞史*心绞痛史*确诊糖尿病加近期TIA(所有标准)

局灶性缺血性神经缺陷神经缺陷持续

<24小时

随机分组前3个月内发作或近期IS(所有标准)局灶性缺血性神经缺陷神经缺陷持续

>24小时随机分组前3个月内发作*过去3年内:6.4%*安慰剂*,,,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率0.000.040.080.120.160.20随访月数0369121518在特定的高危脑血管病人

加用阿司匹林未显著降低严重血管事件的发生*

*所有病人均接受氯吡格雷及其它标准治疗,2004主要终点()(0.244)<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)危及生命的事件(%)p值%绝对差异（95%）*(3,759)安慰剂*(3,781)出血事件的类型*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)胃肠道颅内51(1.4)21(0.6)加用阿司匹林显示

危及生命的事件及大出血显著增多*“危及生命”的定义：任何致命的出血事件，或血红蛋白降低5，或严重低血压需要给予(出血性休克)，或有症状的颅内出血，或需要输血4单位或相当容量的全血“大出血”的定义：严重致残(伴持续性后遗症)，或眼内出血导致视力严重丧失，或需要输血3单位或相当容量的全血2004*所有病人均接受氯吡格雷及其它标准治疗胃肠道研究结果的可能解释？非常特殊的人群这组高风险卒中病人的异质性（可能卒中并不仅仅是动脉粥样硬化血栓形成性来源）抗血小板药物在高风险脑血管病人中的疗效单用波立维可能在这组高风险人群中即可达到抗血小板治疗的最大疗效研究同以前其他研究的结果一致，即提示阿司匹林对特定的高危人群如卒中或糖尿病病人的疗效比它在广泛的动脉粥样硬化血栓形成人群中的疗效要差阿司匹林导致胃肠道出血的危险可能被低估但研究提示较早期联合治疗有益+氯吡格雷更优5945安慰剂+氯吡格雷更优至随机分组各时段的符合标准的事件2007;6:961–69研究(95)(95)P14(7·1%)21(10·8%)0·7(0·3–1·2)-3·8%(-9·4~1·9)0·19

任何卒中2*2双盲，预研究小卒中<24h所有接受81治疗氯吡格雷:300负荷剂量再75使用90d患者（%）（n=21）

3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）（n=14）10.87.1051015

：早期联合使用氯吡格雷与的出血风险*’s.94124.&&.aa.2007;6(11):961-9.n(%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(194)(198)颅内出血021%(-0.42.4)0.5颅外出血重度01(0.5%)