重视动态血压监测 强调24小时长程降压

重视动态血压监测

强调24小时长程降压91.502,022-2015/3/19

泰安市中心医院心内三科孙卫东1主要内容动态血压监测的意义及临床应用有助于明确高血压诊断有助于预测高血压患者远期风险有助于评估降压药物疗效缬沙坦长程控制24小时动态血压，有效保护靶器官2动态血压监测有助评估血压波动，

明确高血压诊断动态血压监测（ABPM：AmbulatoryBloodPressureMonitoring)

受检者佩带动态血压记录器，回到日常生活环境中去自由行动，仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量，提供24h（或者更长时间）多达数十次到上百次的血压测量数据，为了解患者全天的血压波动水平和趋势，提供有价值的信息。间隔时间:15-30分钟记录一次PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354:2368-74血压波动3ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压白昼血压≥135和（或）≥85夜间血压≥120和（或）≥70全天血压≥130和（或）≥80家测血压≥135和（或）≥85动态血压监测下的高血压阈值2013ABPM指南：ABPM是诊断高血压、

评估靶器官损害、高血压疗效的金标准HermidaRC,etal.AmJHypertens.2012;25(3):297-305.2013ABPM是一部推荐在成人高血压的诊断、心血管及其他高血压相关危险因素的评估以及治疗目标的获得上均使用动态血压监测的指南。主要内容包括：诊室血压测量、血压的分析、动态血压相关参数对心血管病风险的评估、隐蔽性正常血压、隐蔽性高血压、非杓型正常血压、J形曲线现象、ABPM参考标准、临床ABPM的应用、ABPM应用的考虑等5评估疗效诊断疾病动态血压监测的意义及临床应用预测风险6ABPM诊断高血压--100%特异性和敏感性LovibondK,etal.Lancet.2011;378:1219–30敏感性：特异性：诊室血压85.6%45.9%家庭自测血压85.7%62.4%ABPM100%100%7ABPM有效反应真实血压波动

有助于多种临床高血压诊断PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354(22):2368-74.真实或平均血压血压昼夜节律血压杓型血压晨峰血压变异性药物疗效持续时间白大衣高血压不稳定高血压顽固性高血压低血压发作体位性低血压8

有助鉴别“白大衣高血压”及“隐匿性高血压”PickeringTG,etal.Hypertension.2002Dec;40(6):795-6.100120140160180200诊室血压（mmHg）

诊室血压

动态血压有助鉴别“白大衣效应”及“顽固性高血压”delaSierraA,etal.Hypertension.2011;57(5):898-902.10

夜间血压下降百分率=(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压x100%（1）非杓型血压夜间血压下降

<10%

（2）反杓型血压夜间血压下降不足5%，甚至上升血压波动类型三、夜间血压增高的表现：杓型血压夜间血压下降10%-20%一、正常节律：HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.

超杓型血压夜间血压下降>20%二、夜间血压下降的表现：11ABPM有助于诊断夜间高血压JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16夜间高血压入睡起床时间晨峰血压正常血压血压（mmHg）睡眠时间12

2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南修订

强调了ABPM在诊断和血压管理中的重要性ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.流行病学：欧洲高血压和血压控制的流行病学数据诊断：强调家庭血压监测（HBPM）的预后价值，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义评估;重新强调了整合血压、心血管危险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑了高血压患者中的超重和高BMI的风险年轻患者的高血压治疗：降压治疗的启始。更多的循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗治疗的目标血压。更多的循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140mmHg自由选择起始治疗所用的单药，无等级排序修正首选两种药物联合治疗方案达到血压目标值的新治疗步骤详细论述了特殊情况下的治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老年患者高血压治疗策略特别关注难治性高血压和新治疗方法更加关注对靶器官损害的治疗随访：新的高血压管理途径更新要点之一：强调了ABPM在诊断和血压管理中的重要性ASH/ISH美国社区高血压管理指南2ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南32013高血压指南均推荐ABPM诊断高血压高血压诊断除诊室血压外亦重视家庭血压自测重视动态血压AHAACCCDC美国高血压管理科学建议11、GoAs，etal.Hypertension.2013.1-24.2、Weberetal.TheJournalofClinicalHypertension.2013.1-13.3、GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.14评估疗效诊断疾病动态血压监测的意义及临床应用预测风险15Hermidaetal.ChronobiolInt.2013；30（3）：355-410.诊室血压不足以评估所有CVD风险传统诊室血压的不足：仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”不能作为独立的预测因素评估CVD发病率及死亡风险2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南：与诊室血压相比，ABPM与CVD风险更具相关性ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013:1-72.研究显示，与诊室血压相比：动态血压预测心血管事件更敏感；

24小时平均血压与致病性及致死性事件相关性更强。ABPM中的血压晨峰与心血管事件风险显著相关n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004LiY,etal.Hypertension.2010;55(4):1040-8.

血压晨峰（以收缩压计算）：起床后2h内收缩压的平均值，减去夜间睡眠时最低平均收缩压(夜间血压最低值及前、后共3次收缩压的平均值)18睡眠时平均血压临床意义InternationalSocietyforChronobiology,etal.ChronobiolInt.2013;30(3):355-410.HermidaRC,etal.AmJHypertens.2012;25(3):297-305.ABPM(ambulatorybloodpressuremonitoring):动态血压监测*,校正风险比：校正显著影响因素，包括性别、年龄、糖尿病、基线血压及治疗期间服用降压药物数量这些危险因素后的风险比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中2013ABPM指南重点指出：睡眠时平均血压是最强的心血管事件预测指标219夜间非杓型高血压患者心血管疾病患病率更高LiuM,etal.NephrolDialTransplant(2003)18:563–9.

一项探讨血压节律与心血管疾病相关性的研究。研究对80例高血压患者进行动态血压监测，以观察血压的节律，同时对有冠状动脉疾病（CAD）症状和/或体征的患者行冠状动脉血管造影术，所有患者随访5.8年，记录因心血管疾病导致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.820夜间反杓型高血压患者卒中发生率显著更高KarioK,etal.Hypertension2001;38:852-7.

一项对老年高血压患者夜间血压下降和卒中预后的研究。研究使用24小时动态血压监测分析了575例日本老年持续性高血压患者的卒中事件。卒中发生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=9721夜间反杓型高血压患者死亡风险显著增加FagardRH,etal.BloodPressureMonitoring2008,13:325–32.与杓型性比，*P<0.05;†P<0.01

一项meta分析，研究对来自欧洲的3项前瞻性研究中的302例高血压合并心血管疾病患者的数据进行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型2210864202468101086420246810p<0.0001p<0.0001总死亡事件心血管事件发生率(%)收缩压夜/昼比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.800随访时间(年)BoggiaJ,etal.Lancet2007;370:1219–29.收缩压的夜/日比值越高，患者预后越差

一项通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断意义的研究。记录7458名受试者的动态血压监测数据，经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系。23ABPM有效评估血压波动，预测血管内皮损伤DiazKM,etal.HypertensionResearch.2012;35:55–6124小时血压波动与内皮损伤相关24ABPM有效评估血压波动，预测动脉粥样硬化IwataS,etal.Atherosclerosis.2012;221(2):427-31ABPM中收缩压的波动与斑块密切相关特别是夜间收缩压的波动是大斑块的独立相关因素25ABPM有效预测高血压患者靶器官损伤

对2008年至2012年上海瑞金医院门诊中2,159例从未接受过治疗或停止服用降压药超过2周的高血压患者进行研究，最终得以分析的患者共1,047例，研究24小时收缩压和舒张压水平及动态血压亚型与靶器官损害的相关性WeiFF,etal.Hypertension.2013;18:1-7.24小时动态血压升高的标准是24小时收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg2624小时动态血压是最重要的预后指标24小时动态血压晨峰血压夜间血压预测心血管事件靶器官损伤ABPM既可预测心血管事件，又可预测靶器官损伤27评估疗效动态血压监测的意义及临床应用诊断疾病预测风险28动态血压评估药物疗效1、LawrenceR.Krakoff.Circulation.2012;126:525-5272、HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.2013ABPM指南重点指出：动态血压监测评估药物降压疗效特别有益2目前，制定降压策略时已关注降低血压波动的机制及病理除此之外，高血压的管理仍应注重降低平均血压且达标半衰期是评估药物疗效的标准吗？药物半衰期：指药物自体内消除半量所需的时间1。表示药物在体内的时间与血药浓度间的关系。药物半衰期的长短，表示药物在体内消除的快慢，滞留时间的长短。消除快的药物，如给药间隔时间太长，血药浓度太低，达不到治疗效果。消除慢的药物，如用药过于频繁，易在体内蓄积引起中毒。张广求，刘文.中国医药导报.2010.7（11）：161-162.药物半衰期并非越长越好

T/P比值才是评估降压药物长效的标准1、张广求,等.中国医药导报.2010.7(11):161-1622、马庆春.中国心血管杂志.2008.13(3):165-166t1/2长，表示药物在体内消除慢，滞留时间长；可以根据t1/2确定给药时间间隔1t1/2可以预计连续给药后达到平衡时血药浓度的峰值时间，以及停药后药物从体内完全消除的时间1t1/2不能直接反应药物疗效，它仅是影响血药浓度的一个指标。FDA定义的T/P比值是根据降压疗效来评价的，FDA规定，T/P比值＞50%，即可称为长效降压药231

ABPM有效评估血压波动的参数

谷峰比值（T/P比值）04812162023-15-10-50DBP(mmHg)T/P比值=D峰值=12.5D谷值=8.5D谷值D峰值

=0.68服药后时间（小时）T/P比值：

是降压谷效应值(下次剂量前)与峰效应值(通常用药后2-8小时)的比值Para