医疗文书及书写要求1

医疗文书及书写要求病人入院=病历病人出院=病案一切医疗活动

原始记录原始记录整理入档

定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。

3

病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程4一、病历的档案作用

医务人员诊疗活动的工作记录患者疾病转归的档案直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平为医院管理提供宝贵信息为医教研提供基础资料病案的质量管理5二、法律、法规的要求重要提示

病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要病历档案的证据法属性TheLegalAttributeofEvidenceofMedicalRecords科学性逻辑性真实性医疗技术鉴定司法医学鉴定6

§医疗活动中过错行为来源

---

—违反医疗卫生管理法规病历在医疗活动中的地位和重要性7《医师法》规定的15种行为：第36条，以不正当手段取得医师执业证书；第38条，发生医疗事故；第39条，未经批准擅自开办医疗机构或非医师行医；第37条规定的12种行为是：⑴违反卫生行政规章制度、技术操作规范；⑵不负责任延误急危患者抢救诊治；⑶造成医疗责任事故；⑷未经亲自诊查、调查，签署诊疗等医学文书；⑸隐匿、伪造或销毁医学文书资料；⑹使用未经批准使用的药品、消毒药剂和器械；⑺不按规定使用麻、毒、精、放药品的；⑻未经患者或家属同意进行实验性临床治疗；⑼泄露患者隐私造成后果的；⑽利用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益；⑾紧急情况发生时，不服从卫生行政部门调遣；⑿发生事故、发现传染病、非正常死亡不报告。病历在医疗活动中的地位和重要性8病历在医疗活动中的地位和重要性《医疗事故处理条例》规定的11种行为：第56条规定：①未如实告知患者病情、医疗措施和风险；②无正当理由拒绝为患者提供复印复制病历资料服务；③未按规定书写并保管病历资料；④未在规定时间内补记抢救工作病历内容；⑤未按规定封存、保管和启封病历和实物；⑥未设置医疗服务质量监控办公室或配备专（兼）职人员；⑦未按规定时间向卫生部门报告重大医疗过失行为；⑧未制定有关医疗事故防范和处理预案；

⑨未在规定时间内向卫生部门报告医疗事故；

⑩未按规定进行尸检和保管、处理尸体的；第58条规定：⑪涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料将受到责令改正、警告、吊销执业证书或资格证书的行政和纪律处分。9医学文书资料是医疗机构依照法律的规定制作的公文--直接的法律文件：

诊断证明、死亡证明等。

《档案法》

《医药卫生档案管理暂行办法》

病历是国家当然的档案资料，

其证明力非常明显而容易确定。

病历在医疗活动中的地位和重要性10病案的质量管理的作用与重要性三、医疗保险赔付等方面的重要法定资料11病历的证据作用医疗事故技术鉴定的重要证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗费用支付及赔偿的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据在押犯人保外就医的参考依据工伤认定及职业病诊断的重要依据三、医疗保险赔付等方面的重要法定资料12

病历书写规范与要求13医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语——疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。14医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。15医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时间均按照

分“小时

------

”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。上午/下午我院要求日期格式：2008－4－21

时间格式：0：159：00(24小时制）17：2523：3016医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。17医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。18医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求

病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。19医疗文书书写的要求－病历病历书写基本要求上级医师修改病历时，使用红色墨水，如系错字、错句，双线划在