胸部物理治疗专题省名师优质课赛课获奖课件市赛课一等奖课件

胸部物理治疗张瑞升第1页作用去除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺扩张，降低小气道阻力，增加肺顺应性，降低局部损伤和细菌侵袭力。促进肺再扩张：增加局部灌注。从而有效吸入氧气，呼出二氧化碳，改进通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改进肺部情况。第2页目标为了改进缺氧，降低呼吸做功，改进氧合，帮助维持足够肺容量，降低呼吸道感染发病率，降低急慢性肺部疾病住院率，将肺部情况改进至患者肺功效情况允许范围内，并能到达最高可能功效。第3页适应证无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭患者，出现有过多或不正常分泌物滞留分泌物阻塞引发肺不张气管插管慢性阻塞性肺部疾病呼吸或全身神经肌肉营养不良第4页禁忌证肋骨损伤严重支气管痉挛或哮喘发作肺脓疡或气胸无胸腔引流高颅内压不稳定血液动力情况肺出血或凝血病异物吸入或尤其呼吸困难第5页胸部物理治疗在监护室应用重症监护室患者：通常因长久卧床、重症肺炎、分泌物阻塞引发大片肺不张、各种严重呼吸道疾患、呼吸衰竭、严重脊柱畸形肺容量受限、ARDS、机械通气使用，易产生呼吸道并发症及呼吸机相关性肺炎，肺间质改变，因为支气管壁发炎、水肿与炎细胞浸润，管腔易被黏液、纤维素及破碎细胞阻塞，发生肺不张，气体交换面积降低，可发生缺氧，造成呼吸功效严重障碍，同时炎症使肺泡表面活性物质生成降低，可使肺泡通气量下降，造成低氧血症等肺部并发症第6页较长时间全身麻醉：可刺激引发支气管痉挛，分泌物增加，纤毛运动差，咳嗽反射差，分泌物堵塞管腔以及吸入性肺炎等易引发肺不张、肺通气量下降，造成低氧血症，二氧化碳潴留。而胸部物理治疗能使呼吸肌肉收缩扩张良好，有效去除气道分泌物，降低气道阻力，增加肺顺应性，促进肺再扩张，增加局部灌注，从而改进缺氧，促进肺部体征改进重症单元设置物理治疗师已成强化重症监护医疗与护理质量一个方式第7页l循环模式第8页第一步、评定Assessment第9页病史：♦过去/现在病史♦入院检验结果♦诊疗及当前主要症狀♦治疗方法第10页观察项目：生命体征心电图呼吸情况：自主呼吸(吸入氧浓度,供氧方式)机械通气(给氧浓度,呼吸机设定,模式,潮气量,频率,呼气末正压水平)用药情况第11页胸肺评定♦体温♦胸肺体格检验、望诊、触诊、听诊♦咳嗽♦痰液♦动脉血气分析♦肺部X光第12页体格检验之望珍普通观察：生命体征，临床表现，神志，面色，畸形，伤口位置，瘢痕，水肿情况，异常姿势。患者配合情况，静脉及动脉导管，引流管，各类仪器设备使用情况，如监护仪、呼吸机、氧气面罩等特殊观察：鼻翼扇动，点头样呼吸，发绀。呼吸运动可进行胸部、腹部观察，了解呼吸是否规律，有没有异常呼吸及呼吸凹陷如锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙第13页体格检验之触诊两侧胸廓扩张是否对称胸部、腹部运动情况同时感受是否有分泌物积聚

第14页体格检验之听诊呼吸音是否对称，有没有缺乏减弱，有没有呼气延长，有没有啰音、捻发音湿啰音、干啰音、喘鸣音等。两侧对称部位要进行比较。区分正常呼吸音和异常呼吸音，充分了解肺部体征以确定胸部物理治疗范围分泌物：性质、量、颜色、黏度、气味咳嗽：患者咳嗽能力及是否能进行有效咳嗽第15页第二步、分析Analysis第16页♦了解基础病理生理学♦决定物理治疗诊疗♦决定明确物理治疗适应症(物理治疗诊疗)第17页物理治疗诊疗:肺不张/实变气体交换减弱:低氧血症,碳酸血症呼吸功增加痰液黏稠活动及运动耐力减退第18页适应症♦痰液过多♦浓痰阻塞可能造成血气异常及意识障碍♦因昏迷,瘫痪或疼痛以致咳嗽微弱而造成排痰不畅♦常见慢性呼吸病者肺炎(e.g.COPD,支扩)♦气管插管与呼吸机支持患者♦肺不张第19页基础理论人工气道病人：缺乏喉保护性反射湿化不充分排痰功效下降♦增加医源性肺炎风险第20页机械通气病人：•粘液增加•绒毛活动减少•不均通气造成通气/血流百分比失调增加呼吸机相关性肺炎发生危险排痰不畅第21页

上腹手术后：FRC功效残气量下降20%

肺不张、通气/血流百分比失调

低氧血症

*物理治疗预防因肺不张而造成肺炎第22页常见慢性呼吸病(e.g.慢性阻塞性气管病,支管扩张)

易于产生复发性肺炎和呼吸衰竭*物理治疗可预防因排痰不畅而造成肺炎或呼吸衰竭第23页长久卧床患者：增加压疮及深层静脉血栓风险骨骼肌废用

*物理治疗可预防长久卧床引发坠积性肺炎第24页第三步、计划Planing第25页定治疗目标♦基于评定结果,了解适应症,禁忌症及预防后决定治疗方法以到达治疗目标*兼顾疗效与风险考虑,安全与有效治疗尤其主要第26页第四步、治疗实施Intervention第27页一、松动痰液第28页（一）体位引流第29页（二）胸部扣拍与振动（1）手工操作手法：叩杯：第30页（2）振动排痰机操作定向叩击原理第31页（三）高频胸壁振荡第32页（四）呼气末正压（PEP）PEP是指患者在呼气时需反抗一定阻力，在气道内形成一定呼气相正压，从而维持气道在整个呼气相开放，以帮助痰液松动及向中央大气道排出。PEP装置第33页（五）气道内振动第34页（六）肺内叩击通气(IPV)100~225次/分（1.6~3.75Hz）连串加压脉冲气流患者吸气触发/手动控制可预设脉冲气流量，脉冲、频率可调治疗时间：20min/次可与气动雾化器适用第35页第36页二、促进咳嗽第37页咳嗽反射咳嗽是去除肺部分泌物一个主要机制，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，生门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成咳嗽。第38页有效咳嗽是胸部物理治疗关键步骤之一。任何其它治疗伎俩所取得效果，最终都需借助咳嗽功效将这些痰液排出呼吸道，这么才有实际意义。各种促进咳嗽技术基于单个咳嗽反射原理，模仿或加强咳嗽功效，以期提升咳痰效果。第39页（一）指导性咳嗽①患者取坐位，上身略前倾，双肩放松②迟缓深吸气，若深吸气会诱发咳嗽，可分次吸气，以使肺泡充气足量③屏气1s，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌。咳嗽无力者，医护人员将

双手掌放在患者下胸部或上腹部，在咳嗽同时给于加压辅助。对于疼痛显著、咳嗽受限患者可利用用力呼气技术代替咳嗽动作④停顿咳嗽，缩唇将剩下气体迟缓呼出⑤迟缓深吸气，重复以上动作第40页（二）用力呼吸技术

嘱患者深慢吸气后，作出1-2次中小潮气量主动呼气，要求患者发出“哈”声，以开启声门。其目标是去除大气道内痰液，同时降低胸腔压改变和支气管塌陷多用于阻塞性肺气肿、肺囊性纤维化以及支气管扩张患者第41页（三）主动呼吸周期

呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术组合呼吸控制―要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松胸廓扩张运动―要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气第42页主动呼吸周期

第43页（四）自然引流

让患者保持坐位，进行不一样肺容积和呼气流速膈式呼吸以去除痰液第Ⅰ相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积呼吸，用于"扯开"外周小气道痰液第Ⅱ相：作低到中肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动第Ⅲ相：排出期，做几次潮气量逐步递增深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下第44页自然引流

第45页（五）机械性吸呼气——人工咳痰机吸气压调整旋钮吸气流速调整旋钮电源开关模式选择压力表呼气压力调整旋钮吸入时间呼出时间停顿时间手动调整钮

第46页三、控制性呼吸技术（一）控制性深呼吸（二）缩唇呼吸（三）膈式呼吸训炼第47页四、活动训练静止不动是分泌物积聚主要原因！早期下床活动和及时翻身，为当前预防肺不张及术后肺炎惯用方法下床活动、运动和咳嗽，加强痰液去除第48页五、呼吸训练主要目标―增强肌力和耐力主要肌肉―吸气肌第49页呼吸功效训练器第50页重症患者物理治疗时注意事项血液病患者注意预防出血，少用或不用拍背先天性心脏病及心功效不全患者不能在心前区拍击、震颤，需边做边观察慢性阻塞性肺部疾病做物理治疗时要亲密观察病情，注意有没有合并心衰胸部或腹部有切口慢性阻塞性肺部疾病及肺囊性纤维变患者，应勉励咳嗽，加强深呼吸练习支气管收缩及气道塌陷，分泌物滞留，呼气流速降低，丧失咳嗽功效，应勉励深呼吸练习第51页重症脑病抽搐发作时应亲密观察，保持气道通畅，禁做物理治疗，无吞咽能力患者，应及时去除呼吸道分泌物支气管扩张伴咯血，情况不稳定患者禁忌CPT,恢复期稳定时勉励轻咳，切忌用力咳嗽肺脓肿患者，普通不做拍击，预防感染扩散，仅给以体位引流上呼吸道阻塞、肺部肿瘤、固体异物吸入、左心衰引发肺水肿不宜做CPT骨质疏松患者CPT需慎重，预防骨折意外第52页第五步、评价Evaluation第53页CPT有效评价：吸痰量是否增加，听诊胸部痰音是否减弱或消失患者症状改进，氧饱和度、动脉血氧分压增加缓解肺扩张不全，降低呼吸做