需求规格说明书

哈尔滨XX信息技术有限公司 需求规格说明书V1.0第118页共118页需求规格说明书——新型农村合作医疗信息管理系统日期：2006年2月9日

目录第1部分 引言 41.1 项目背景 41.2 编写目的 41.3 范围 51.4 主要业务名词和术语定义 51.5 参考资料 7第2部分 任务概述 82.1 系统描述 82.2 与其他系统的关系 92.3 边界定义 92.3.1 系统覆盖的业务范围 92.3.2 系统的功能边界 102.4 业务规则 102.4.1 参保范围 102.4.2 参合缴费 102.4.3 缴费办法 102.4.4 补偿政策 112.4.5 二次补偿 112.5 功能模型概述 112.5.1 参合管理 122.5.2 补偿管理 132.5.3 基金管理 142.5.4 会计核算 152.5.5 统计报告 172.5.6 配置维护 172.6 条件与限制 182.7 数据描述 192.7.1 静态数据 192.7.2 动态数据 192.7.3 数据库描述 192.7.4 数据采集 19第3部分 功能需求 203.1 参合管理 203.1.1 参合登记 203.1.2 帐户管理 223.1.3 证卡管理 253.1.4 变更管理 323.2 补偿管理 373.2.1 门诊登记 373.2.2 门诊登记作废 393.2.3 门诊补偿 403.2.4 门诊补偿退结算 423.2.5 门诊补偿查询 433.2.6 住院登记 453.2.7 住院登记作废 463.2.8 住院补偿 473.2.9 住院补偿退结算 503.2.10 住院补偿查询 513.2.11 二次补偿 533.2.12 体检补偿 533.2.13 转诊登记 553.2.14 补偿审核 573.2.15 基金拨付单 593.2.16 政策描述 603.3 基金管理 663.3.1 基金收入 663.3.2 基金分配 673.3.3 基金支付 683.3.4 基金结余 693.3.5 基金监控 693.4 会计核算 703.4.1 帐套管理 713.4.2 基金会计科目设置 713.4.3 凭证管理 733.4.4 帐簿管理 743.4.5 财务报表 743.5 统计报告 803.5.1 统计报告 803.5.2 附表 883.6 配置维护 993.6.1 参数管理 993.6.2 字典管理 1023.6.3 权限管理 1083.6.4 系统管理 111第4部分 性能需求 1134.1 对性能的一般性规定 1134.2 故障处理要求 1134.3 可靠性和安全要求 113第5部分 运行环境需求 1155.1 网络环境 1155.2 支持软件 1155.3 硬件环境 115第6部分 软件接口 116第7部分 其他需求 117引言本章将简要地说明本文档的背景、目的、范围、术语定义和参考资料。项目背景自我国开展新型农村合作医疗制度以来，各地对新农合工作的研究和探索一直不断的进行着，先进的管理方法和理念不断出现，成功的案例越来越多，在这种情况下，只有对这些先进经验进行总结和归纳，才能理清思路、开拓创新，提高在新农合方面的认识。编写目的需求分析是介于系统分析和软件设计阶段之间重要桥梁。良好的分析活动有助于避免或尽早剔除错误，清除用户需求的模糊性，歧义性和不一致性，排除不合理的部分，挖掘潜在的用户需求，最终达到准确，一致，完全地刻划用户需求的目标。软件需求规格说明书是需求分析活动的再现，它将是软件设计，实现，测试直至维护的主要基础。对需求分析活动的准确再现将有利于用户和开发人员交流，有利于开发人员的后期开发工作。本说明书详细概括和描述了新农合系统的功能和性能需求，本资料将用于指导该软件系统的设计和实现；为编制后续各阶段的文档提供基本依据；提供给用户确认或本地化修改的基本文件；作为日后软件确认测试和系统验收之参考依据；作为日后系统维护工作基准文件。本文档的主要读者为客户、业务或需求分析人员、测试人员、用户文档编写者、项目管理人员。用户仅需阅读功能需求部分，借以和软件进行对照，以确认软件的功能和使用方法。范围本文档的内容涵盖了用户需求、业务规则、功能模型、性能需求、运行环境、软件接口等。本文档的使用者包括本系统用户、需求分析人员、项目管理人员、软件设计人员、软件质量控制人员以及软件维护人员。主要业务名词和术语定义新型农村合作医疗制度：是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗制度。是农村社会保障体系的重要组成部分。定点医疗机构：是指经市劳动保障行政部门审查、并经新型农村合作医疗经办机构确定的，为新型农村合作医疗参保人员提供医疗服务的医疗机构。医疗机构级别：主要按医疗机构所在行政区划级别区分，有乡镇级、县级、县以上级或称县外。参合农户：由于现在的新型农村合作医疗对象主要以家庭为单位，所以将参保的家庭成员称为参合农户。起付线：指在使用统筹基金支付医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度，也就是进入统筹基金的“门槛”或“底线”。累计封顶线：是指统筹基金按全年累计计算所能支付的最高额度，即“上限”。统筹基金：新型农村合作医疗基金采用“三级筹资，统一管理”的办法，即省财政、县财政、农民个人三级筹资，基金由县财政专户管理。争取并鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。新型农村合作医疗基金的缴纳每年一次，全年费用一次缴清。家庭账户：家庭帐户是指农民以户为单位，从每人每年筹资中按一定比例划拨到家庭账户。家庭账户资金用于支付家庭成员门诊医疗费用，超支自理，结余留用，自动结转，不退款，可以继承，不得作为抵冲下年度家庭成员应缴合作医疗专项经费，由涉农街道办事处、乡政府组织统一收取，出具省财税部门统一印制的收据，整体存入乡新型农村合作医疗管理办公室（设在乡人民政府）指定账户，并由该办公室负责管理使用。年终结转：在年终对一年的各种数据进行统计、结算、转存，最后初始化所有缴费信息，为新一年的缴费工作做准备。门诊补偿：是指对参合农户在门诊发生的费用按规定的比例进行报销。分为：一般门诊补偿、门诊大病统筹补偿、门诊特殊病种补偿、家庭账户补偿等方式。住院补偿：是指对参合农户在住院期间发生的费用按规定的比例进行报销。体检补偿：参保家庭全员当年没有享受到补偿的，可以选择一家定点医疗机构，按每户一名名额免费接受一次体检服务。审计核查：新型农村合作医疗管理机构对各定点医疗机构上报的发生在本院的参合农户的补偿明细进行审核。资金拨付：对通过审核的参合农户的补偿明细进行资金拨付，主要是将资金划拨到各地的信用社，农户凭合作医疗证到当地信用社取钱。救助对象政府资助：(1)、农村五保户、特困户、低保户的新型农村合作医疗入保金，由民政局从农村医疗救助资金中统筹解决。(2)、对由于大病，已在新型农村合作医疗基金中进行了较大额度补偿，但生活仍然非常贫困的，由本人或法定监护人提出救助申请，报县民政部门审批。合作医疗处方：凡在本乡、县医院就诊者，必须使用合作医疗处方，处方要求正规书写，字迹端正，剂量、剂型、服药方面书写清楚，中外文不得混合书写，处方应一式三份，一份交病人结账，一份交县合作医疗办公室审核，一份留本级合作医疗办公室存档。合作医疗处方划价时应划清楚应收金额、合作医疗减免金额、病人实交金额，将病人实交发票贴在报销联处方上留存汇总报销，处方应妥善保管，项目期内不得销毁。合作医疗用药以规定的基本药物为主，以上开据的处方只能在本院药房取药，到院外购药概不报销。就诊、转诊制度：合作医疗对象需住院时，凭合作医疗卡及村委会证明首先到本乡卫生院，凭证享受各项报销补偿。在本乡卫生院不能诊治的疾病，由乡卫生院出具转诊证明，并经乡合作医疗领导小组同意转到县级以上医疗单位就诊，凭相应材料直接减免医疗费用，急诊除外。需转诊至县医院以上医疗单位就诊的病人，必须经县医院病开具转诊证明，并经县合作医疗领导小组同意后方可去就诊，诊疗费用应由个人垫付，出院后一次性报销，急诊除外，无转诊证明私自到县级以上医疗单位就诊者概不报销。处方总额：参合人在医院就医时，医院出具的处方中所有项目金额的和。可报销项目总额：参合人就医处方中，符合新农合药品和诊疗目录的项目的金额之和。报销总额：根据参合人处方和补偿政策计算出来的参合人就诊后合作医疗基金向其支付的报销金额之和。参考资料《新型农村合作医疗信息系统基本规范》卫生部2005年《新型农村合作医疗统计报告制度》《新型农村合作医疗培训讲义（试行）》卫生部2005年《农村合作医疗基金财务管理办法（参考稿）》《农村合作医疗基金会计制度（参考稿）》XX省各试点县新农合政策文件XX自治区各试点县政策文件任务概述系统描述功能概述：该系统实现新农合各项业务功能。其中，核心业务（如参合管理、补偿管理、基金管理、统计报告等）将充分考虑到XX和XX以及其他先进试点县的业务模式。本系统将作为未来XX公司多省实施的基础，争取实现无需变更即可跨省实施。系统结构：各级新合办和定点医疗机构前台通过网络，与数据中心实时连接；采用VPN连接方式，前台所需信息全部实时到数据库读取，形成的就诊信息、补偿信息实时保存到数据中心。从层次来讲，系统分为省级新型农村牧区合作医疗信息系统和县级新型农村牧区合作医疗信息系统：省级新型农村牧区合作医疗信息系统能够满足省新型农村牧区合作医疗机构对各市、县、乡镇及定点医疗机构过程管理和监督工作的需要。系统能够满足数据交换的需要，通过系统可以对各市试点县的合作医疗基金数据、补偿数据、参合数据进行审核、汇总，并按卫生部的《新型农村合作医疗统计报告制度》的要求系统自动生成合作医疗报表，数据上传或上报卫生部，能够满足自治区政府相关部门决策的需要。系统通过对各市试点县数据的汇总分析，对合作医疗基金监测与评价能够大大加强新型农村牧区合作管理机构对各市试点县新型农村牧区合作医疗工作的监督和指导，全面提升政府职能部门对新型农村合作医疗的管理能力。县级新型农村牧区合作医疗信息系统可以满足县、乡镇新型农村牧区合作医疗经办机构及定点医疗机构的过程管理和监督工作的需要，可以满足数据交换的需要。县级应用系统建设包括：配置维护模块、参合管理模块、补偿管理模块、基金管理模块、数据管理模块、证卡管理模块、账户管理模块、方案测算模块、统计报表模块、查询分析模块、年终结转、内部机构资金管理、信息公示模块等。由于各地硬件情况、网络条件等都不一致，根据需要，可以采用BS/CS相结合方式开展新农合信息化。BS和CS采用无缝衔接的方式连接，业务，数据等都完全共享。与其他系统的关系要建立完整、灵活的新农合信息管理系统（简称新农合系统），需要保证各种管理信息和数据能以在线方式、磁盘或报表形式传递到需要的部门。新农合信息管理系统作为国家农村医疗保障系统的重要组成部分，与其他部门必然存在很广泛的联系，如与民政部门管理系统/财政管理系统/审计管理系统、医疗机构等。与民政部门关系：民政部门从新农合系统中取得每年符合医疗救助条件的参合人员名单和发生费用明细。与医院信息管理系统（HIS）关系：HIS向新农合提供患者登记信息和费用信息。新农合根据登记信息和费用信息明细获得补偿信息。参合人在医院就医完毕，HIS要从新农合系统中取得参合人本年已报销总额和可报销总额；新农合系统要从HIS中取得结算处方，进行计算后，将可报销项目总额返给HIS。边界定义本系统的边界定义从两个方面来描述：系统覆盖的业务范围；系统包括和未包括的处理功能。系统覆盖的业务范围参合管理补偿管理基金管理会计核算统计报告配置维护系统的功能边界系统包括的处理和管理功能系统包括的功能见系统功能模型的描述。系统不包括的处理和管理功能医院信息管理系统（HIS系统）。业务规则参保范围所有农民都可以在户籍所在县办理参合手续。参合缴费新型农村合作医疗缴费标准由各个试点县自行制定，但不得低于１０元。国家、省、市、县相应予以财政补助。缴费办法目前缴费存在几种办法：农民在新合办缴费。新合办工作人员去农民家上门收取。农民报销时直接扣除下一年参合费。补偿政策根据试点县政策的不同，补偿政策也有很大区别，总体上来说可以如下分类：门诊补偿家庭帐户全额补偿。家庭帐户按比例补偿。限额按比例补偿。一般门诊按比例补偿。住院补偿分级分段补偿。分级分段按比例累加计费补偿。分级分段按比例直接计费补偿。分级分段按比例不扣起付线直接补偿。单病种补偿。单病种分级分段按比例补偿。单病种最低保障补偿。单病种定额补偿。单病种最低最高补偿。单病种一次性补偿。单病种一次性按比例补偿。单病种定额限价补偿。二次补偿根据国家政策，新型农村合作医收支平衡，略有结余，所以各试点县在新农合基金剩余较多的情况下，可以从中拨出一部分，用于大病患者医药费用较高的二次补偿。功能模型概述本系统从功能上划分为以下几部分：参合管理参合管理是对所辖地区参合情况进行管理和信息维护，包含参合登记、帐户管理、证卡管理、变更管理。其中参合登记包括政区划信息、家庭信息、个人信息的建立、查询、变更；帐户管理包括家庭帐户（个人帐户）、统筹帐户、风险基金帐户建立、查询、变更；证卡管理包括制证卡、证卡挂失、证卡解挂、证卡冻结、证卡解冻、补证卡；变更管理包括家庭合并、家庭分离、家庭退合、家庭续合、个人本地转移、个人外地转入、个人外地转出、个人退合、个人续合。参合登记参合登记包括行政区划信息、家庭信息、个人信息的管理。当因为某种原因导致乡镇、村、组、家庭、人员结构关系发生变化时，提供变更操作；其中条件查询操作可以按照基本信息中某一项或几项内容按一定的条件进行查询。帐户管理在新型农村合作医疗运行过程中，合管办需要掌握及管理家庭帐户、统筹帐户、风险基金帐户的使用情况，其中家庭帐户信息有：门诊帐户金额、累计门诊（住院）医药费、可补偿的医药费总额、实际补偿的医药费总额等；统筹帐户信息有：门诊统筹、住院统筹等；风险基金帐户信息有：风险基金总额等。如果本年度上述帐户有结余，可以通过年终结转直接转到下一个年度。证卡管理证卡管理在本系统中主要实现为参加新型农村合作医疗的家庭、人员进行证卡管理；参合人员可持本证卡在定点医疗机构通过身份识别及密码确认后实现相关门诊补偿、住院补偿活动。其中包括证卡办理、证卡补办、证卡挂失、证卡解挂、证卡冻结、证卡解冻等一系列业务进行管理。变更管理变更管理包括对参合家庭信息、人员信息、行政区划信息进行变更维护。审核参合家庭、人员的变更登记资料，变更参合家庭、人员的基本信息和参合信息，对隶属该家庭的所有参合人员进行相应变更处理，其中对家庭、人员的变更处理包括家庭合并、家庭分离、家庭退合、家庭续合、个人本地转移、个人外地转入、个人外地转出、个人退合、个人续合等。对行政区划信息的变更包括行政区划分离、行政区划合并等。补偿管理包含诊疗管理、补偿过程、审核审查、帐户查询。主要是对新型农村合作医疗补偿信息进行管理和维护。诊疗管理包括门诊、住院、转诊、体检信息处理及统计；补偿过程补偿信息录入、制单、审核、出纳、结算、冲正、统计汇总；审核审查数据抽查、数据审核；帐户查询当年累计已报金额、家庭帐户余额查询。门诊补偿管理参加合作医疗的农民持合作医疗证和身份证到指定的定点医疗机构就诊，按照门诊补偿政策审核方法进行费用审核、计算、补偿。生成门诊补偿结算单，经办机构或定点医疗机构垫付，同县合管办进行结算。住院补偿管理参加合作医疗的农民持合作医疗证和身份证到指定的定点医疗机构住院，按照住院补偿政策审核方法进行费用计算、补偿。生成住院补偿结算单，经办机构或定点医疗机构垫付，同县合管办进行结算。体检补偿管理参合农民根据体检补偿政策，可以凭借合作医疗证到指定医疗机构进行体检，固定补偿体检费用并记录体检档案。费用根据每人固定的标准，对体检人次进行汇总，生成体检费用结算单，经办机构或定点医疗机构垫付，同县合管办进行结算。转诊管理逐级转诊是规范管理的需要，通过逐级转诊，既可以引导农民在基层就医，又是控制合作医疗基金合理支出的手段。审核管理对参合农民的基本信息、补偿费用及明细进行初审、复审，确定补偿政策中可补偿药品、诊疗目录的准确性，确定用药及价格的合理性，审核通过后，对垫付费用的经办机构或定点医疗机构进行费用的结算。二次补偿每年年底根据资金使用情况，从合作医疗的节余资金中划出部分作为二次补偿资金，给患特大疾病的农民进行二次补偿。基金管理包含基金收入、基金分配、基金支付、基金结余、基金监控。主要是对新型农村合作医疗基金信息进行管理，其中包括缴费明细、入帐明细；家庭帐户、统筹基金、风险基金分配及管理；个人支付明细、定点医疗机构支付明细、其他支付明细查询；上年结余、本年征缴、本年结余查询；基金构成情况、基金使用情况查询；预警提醒、监督审计、信息公示。基金收入基金收入主要功能是查询缴费明细、入帐明细。查询缴费明细是指参合人参加合作医疗后，可以查询参合人缴费有关的信息；查询入帐明细是指当中央财政、地方财政等基金到位后，可以查询入帐明细。基金分配基金分配是指当各部分基金都到位后，可以查询基金的分配情况，包括家庭帐户、统筹基金、风险基金的分配情况。基金支付基金支付是指当基金在支出后可以查询基金的支出的各种明细，包括个人支付明细、定点医疗机构支付明细、其他支付明细。基金结余基金结余是指可以查询当前合作医疗基金的结余情况，包括上年结余、本年征缴、本年结余。基金监控基金监控是指对基金的构成情况、基金使用情况进行监督，并根据基金使用情况对基金进行预警、审计和公示。会计核算对新型农村合作医疗会计核算信息进行管理和维护。加强基金财务管理与监督，对基金的经济活动进行全面核算，为领导决策提供会计资料，提高基金的使用效益，防范基金风险，保证基金安全完整。满足县级、乡镇级新合管理办公室财务人员对新农合基金的收入和支出情况进行会计核算管理，能够满足会计科目制定、会计凭证编制、帐本、报表查询，为市、省级管理部门提供财务数据。包含帐套管理、凭证管理、帐簿管理、报表管理。主要是对新型农村合作医疗会计核算信息进行管理和维护，其中包括根据会计年度、行政区域设置会计帐套；根据有关会计制度要求编制会计凭证；总帐、明细帐、日记帐管理、银行对帐、辅助帐管理；生成例行会计报表。帐套管理依据会计年度、新型农村合作医疗基金会计核算制度、各试点县财务管理办法建立和维护新型农村合作医疗会计帐套。基金会计科目设置基金科目设置能够满足按部门、科目类别设置会计科目，且可以设置一级科目、二级科目、明细科目。每个会计科目都反映特定的经济内容，资金运动情况和经济业务特点，因此，会计科目名称、分类和编号不得随意改变和打乱重编。明细科目的设置，除制度已有规定外，在不违反统一会计核算要求的前提下，基金的明细科目，可以按实际需要自行增设。凭证管理凭证管理主要指记帐凭证管理，由会计人员根据审核无误的原始凭证填写记帐凭证。记帐凭证根据经济业务的不同分为：收款凭证、付款凭证和转帐凭证，也可采用通用记帐凭证。收款凭证用于记载与现金、银行存款收入有关的业务；付款凭证用于记载与现金或银行存款支出有关的业务；转帐凭证用于记载与现金和银行存款收支无关的其他业务。支持收款凭证、付款凭证和转帐凭证的记录，允许操作员手工选择借贷科目、录入借贷金额、内容摘要等项目录入；支持记帐凭证审核记帐之前可以执行修改、作废、冲帐；支持农民缴费收入数据自动提取；支持门诊、住院、体检补偿支出数据自动提取。帐簿管理会计帐簿是以会计记帐凭证为依据，全面、连续、分类记录和反映单位经济活动全部过程的簿籍，会计帐簿由专门格式的帐页组成。合作医疗基金会计帐簿按用途分为序时帐簿、分类帐簿和明细帐簿。根据已经录入的记帐凭证信息自动生成会计帐簿，并提供会计帐簿查询。报表管理会计报表是在一定时间终了后，以货币作为统一计量单位，根据会计帐簿中提供的资料和其他有关资料，通过综合、整理和分析，而编制的能够全面、总括地反映一定时期内资金运动情况的书面报告。通过会计报表可以为有关部门提供完整的财务指标，满足管理的需要。合作医疗基金会计报表包括：合作医疗基金资产负债表、合作医疗基金收支表、代转收入明细表、医疗基金支出明细表、合作医疗基金基本数字及财务分析表。统计报告包含参合情况、补偿情况、基金情况。主要是对新型农村合作医疗数据进行统计报告，其中包括按乡镇统计、按村统计、按医院统计、按疾病统计、报销分段统计、费用分布统计、受益人员分类汇总、基金管理一览表、报销汇总；基金构成情况、基金使用情况、基金结余情况统计、预警提示。配置维护包含方案维护、参数管理、机构管理、字典管理、系统管理。主要是对新型农村合作医疗系统运行参数、机构项目、数据字典、用户权限、系统日志进行日常管理和维护，其中包括合作医疗资金筹集方案、补偿方案、支付参数等维护；系统参数维护、系统初始化等；医疗机构增加、信息修改、变更；药品目录、诊疗项目、疾病定义；用户管理、权限管理、日志管理、备份管理。参数管理在新一年度补偿工作开始之前，针对使用系统的相关旗县的实际情况通过设置参数值、参数启用、参数选择等方式建立各种政策信息；同时对业务处理中需要定期或不定期进行调整的基数、比例等信息通过改变参数记录进行维护。字典管理在系统开始运行前，对系统将要用到的药品目录和价格信息、诊疗目录和价格信息、疾病信息、机构信息、科室信息、数据类型信息、基金入出类型信息等进行维护，以满足系统运行时的需要。权限管理提供对操作本系统的用户的授权管理，授权范围包括：系统用户组管理：应用系统的用户组创建、删除管理。用户组权限管理：允许每个用户组使用的系统功能管理。系统用户管理：应用系统的用户创建、删除管理。口令管理：用户的口令增、删、改管理。权限管理：根据用户的所属机构设定对应用系统的访问权限和操作权限。系统管理对系统使用过程中的日志记录进行管理，对数据的安全性进行管理（包括：数据的备份、还原等）。条件与限制对本系统提出以下限制与约束：界面友好、操作简单方便；软件操作的实时性，结果判断正确性，软件运行稳定；软件系统结构清晰、可扩充、易于移植；文档齐全。数据描述静态数据主要包括行政区划分、合作医疗机构信息、县/乡/村自然档案信息、农牧民家庭信息、农牧民个人基本信息、医疗用药目录、诊疗项目目录、诊疗项目价格、疾病信息目录、缴费形式分类、农牧民缴费标准、中央财政补助标准、地方财政补助标准、门诊补偿模式种类、住院补偿模式种类、科室信息等。动态数据输入数据：主要包括参合信息、门诊信息、住院信息。输出数据：主要包括参合统计，各种报表、相关凭证。数据库描述本次设计所采用的数据库为SQLSERVER，其稳定性和可操作性都是业内一流的，完全可以满足开发的需要。数据采集数据采集可以通过以下几种方式：部分数据手工录入部分数据从用户的EXCEL表格中导入部分数据从相关部门的数据库中导入功能需求参合管理参合登记行政区划维护基本业务描述：对乡镇、村、组的层次结构和基本信息的维护，当因为某种原因导致乡镇、村、组结构关系发生变化时，可进行变更操作；其中可按照基本信息中某一项或几项内容进行查询。系统处理功能：编码规范：行政区划编码按照国家统一编码规范进行执行。‘AABBCCDDEEFF’编码规则2位一组分别是：省、市、县、乡（镇）、村、组。共12位编码。维护功能：目前新农合试点工作是以县为单位的，所以行政区划编码前六位已经固定，增加新行政区划时应根据级别产生对应的编码。如果不是末级则用0补齐。对已经维护的行政区划信息，若需删掉，如要删掉的行政区划有下级则必须先将下级删除后才能删除本级。可修改行政区划编码之外的其他信息，可对行政区划信息打印输出。可按行政区划名、编码、级别等信息进行查询。界面显示信息：[行政区划基本信息]行政区划名称行政区划级别[行政区划详细信息]政区划编号行政区划名称级次自然户数人口数农业户数人口数贫困户数人口数五保户数人口数等信息参合信息维护基本业务描述：根据乡镇的报表或电子文档等信息来源，对参合家庭、人员的基本参合信息进行登记维护，当因为某种原因发生家庭、人员关系变化时，可进行变更操作。系统处理功能：编码规范：家庭编码规范是在行政区划编码基础上由系统自动产生‘AABBCCDDEEFFGGGGHH’后六位中有四位为家庭流水号、两位为人员流水号。信息录入：以单个方式，根据乡镇申报的《参合家庭、人员基本信息表》，填写参合基本信息，根据编码规范为家庭（16位）、个人（18位）产生相应编号，并保证该号码为参合家庭、人员终身使用。对于信息的维护要有相应限制，如：在新合基本信息维护阶段可以进行操作，一旦信息确认系统应控制禁止维护，但可按照家庭编码、人员编码、姓名、参合类型等信息进行查询。信息导入：根据各个乡镇提供的电子表格等电子文件，将基本信息导入；从公安、民政等部门的信息系统中，将基本信息导入。界面显示信息：[行政区划基本信息]行政区划名称行政区划级别[家庭信息]家庭编码归属行政区划家庭住址联系电话家庭类型（贫困户、五保户、正常等）家庭帐户余额等[个人信息]个人编码归属家庭亲属关系姓名性别身份证号出生日期人员类型（正常、残疾、军烈属）等。帐户管理帐户建立基本业务描述：依据实际情况建立家庭帐户、统筹帐户、风险基金帐户。方便在新型农村合作医疗运行过程中对上述三种帐户基金的管理。系统处理功能：针对家庭帐户系统提供自动建立帐户、手动建立帐户两种功能。自动建立帐户：系统会自动判断操作员当前选择的行政区划，然后按照操作员选择的行政区划建立家庭帐户。如果所选的行政区划已经建立帐户或该区划下没有参合人员信息或行政区划选择有错误，系统会自动给予操作员提示。手动建立帐户：系统可以根据操作员选择的当前家庭，为当前家庭建立帐户。此方法只针对个别遗漏的参合家庭建立帐户时使用的。譬如：为A村已录入系统的所有家庭建立帐户之后，发现在基本信息录入的时候遗漏了一个家庭的参合信息，将此家庭基本信息补录后，只需要单独为这个家庭建立帐户即可，无须在进行一次自动建立帐户。此过程系统会检查操作员选择的家庭信息是否正确，否则给予提示。针对统筹帐户、风险基金帐户系统提供建立功能。界面显示信息：通过行政区划编码检索未建立帐户的家庭信息。[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]（1）家庭编码（2）户主姓名（3）性别（4）身份证号（5）参合属性（6）家庭住址等帐户更新基本业务描述：帐户更新是将过去使用的上一个年度的帐户信息，更新到本年度帐户。系统处理功能：针对家庭帐户系统提供自动更新帐户、手动更新帐户两种功能。自动更新帐户：系统会自动判断操作员当前选择的行政区划，然后按照操作员选择的行政区划更新家庭帐户。如果所选的行政区划已经更新帐户或该区划下没有需要更新的帐户信息或行政区划选择有错误，系统会自动给予操作员提示。手动更新帐户：系统可以根据操作员选择的当前家庭，为当前家庭更新帐户。如果基础数据不规范，不能为其自动更新帐户，就需要操作员手动将数据规范化后，手动更新家庭帐户。如果不符合更新帐户的要求，系统会给出提示。针对统筹帐户、风险基金帐户的更新是通过年终结转进行的。界面显示信息：通过行政区划编码检索需要帐户更新的家庭信息。[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等帐户查询基本业务描述：在新合运行过程中，定时或不定时对帐户信息进行查询。系统处理功能：为用户提供按条件查询帐户信息，其中家庭帐户信息有：门诊帐户金额、累计门诊（住院）医药费、可补偿的医药费总额、实际补偿的医药费总额等；统筹帐户信息有：门诊统筹、住院统筹等；风险基金帐户信息有：风险基金总额等。查询家庭帐户需要可以按照：家庭编码、户主姓名、户主身份证号提供查询方式，或直接在某行政区划下选择家庭进行帐户信息查询。界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[家庭帐户信息]缴费年度划入家庭帐户金额帐户状态当前帐户金额当年帐户支出金额等[统筹帐户信息]门诊统筹金额（应到、实到）住院统筹金额（应到、实到）门诊统筹金额支出住院统筹金额支出等[风险基金帐户信息]风险基金金额（应到、实到）风险基金支出证卡管理证卡办理基本业务描述：在证卡管理的业务中，需要为每个参合家庭办理证卡，用于参合人员在进行补偿活动中的标识。系统处理功能：身份确认：以参合登记信息为基础，操作员通过查询快速找到即将办理证卡的参合人员家庭、人员基本信息，通过系统及参合家庭提供的证明双方确认此家庭是否符合办理证卡的要求。办理证卡：根据查询功能所找出的家庭信息，系统将为此客户办理证卡，办理证卡过程中系统会自动检索此家庭参合状态是否符合办卡要求、并判断此家庭是否已经办理证卡。待所有校验信息正确后，提示办理证卡成功！界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[人员信息]人员编码姓名身份证号亲属关系参合属性证卡挂失基本业务描述：针对参合家庭可能遗失证卡的具体情况，在证卡管理的业务中，需要对证卡办理挂失业务。此证卡持有者将不能在医疗机构进行门诊补偿、住院补偿活动。直至客户凭证件办理解挂业务方可继续使用。系统处理功能：查询：通过行政区划列表快速找到此人所在地区，再通过此人的家庭编码、合作医疗证号、姓名、卡号等信息，查找到此家庭基本信息。也可以直接通过关键字：家庭编码、合作医疗证号、姓名、卡号等进行查找。证卡挂失：根据查询功能所找出客户即将挂失的证卡信息及家庭、成员信息。确认客户提供的证明后，为客户办理证卡挂失业务。将此卡置为挂失状态。界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[人员信息]人员编码姓名身份证号亲属关系参合属性证卡解挂基本业务描述：针对参合家庭取消证卡挂失业务的实际情况，在证卡管理的业务中，需要对证卡办理解挂业务。此证卡持有者可继续进行在医疗机构进行门诊补偿、出院补偿活动。此业务需要客户提供相关证明、证件方可办理。系统处理功能：查询：通过行政区划列表快速找到此人所在地区，再通过此人的家庭编码、合作医疗证号、姓名等信息，查找到此家庭基本信息。也可以直接通过关键字：家庭编码、合作医疗证号、姓名、卡号等进行查找。为提高检索效率此查询列表中只显示目前证卡处于挂失状态的所有家庭信息。证卡解挂：根据查询功能所找出客户已挂失的证卡信息及家庭、成员信息。确认客户提供的证明后，为客户办理证卡解挂业务。将此证卡置为正常使用状态。界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[人员信息]人员编码姓名身份证号亲属关系参合属性证卡冻结基本业务描述：针对参合家庭证卡在实际使用过程中出现透支等违背卡使用规范的情况，在证卡管理的业务中，需要对证卡办理冻结业务。此证卡持有者将不能在医疗机构进行门诊补偿、出院补偿活动。此业务根据有关部门提供的实际情况，经过领导审批操作员为此家庭办理冻结业务。系统处理功能：查询：通过行政区划列表快速找到此人所在地区，再通过此人的家庭编码、合作医疗证号、姓名等信息，查找到此家庭基本信息。也可以直接通过关键字：家庭编码、合作医疗证号、姓名、卡号等进行查找。证卡冻结：根据查询功能所找出将进行冻结业务的证卡信息及家庭、成员信息。领导审批确认后，为此证卡办理证卡冻结业务。将此证卡置为冻结状态。界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[人员信息]人员编码姓名身份证号亲属关系参合属性证卡解冻基本业务描述：针对取消参合家庭证卡冻结业务的实际情况，在证卡管理的业务中，需要对证卡办理解冻业务。此业务根据有关部门调查、核实后，经过领导审批操作员为此家庭办理解冻业务。证卡办理解冻业务后，此证卡持有者可继续在医疗机构进行门诊补偿、出院补偿活动。系统处理功能：查询：通过行政区划列表快速找到此人所在地区，再通过此人的家庭编码、合作医疗证号、姓名等信息，查找到此家庭基本信息。也可以直接通过关键字：家庭编码、合作医疗证号、姓名、卡号等进行查找。为提高检索效率此查询列表中只显示目前证卡处于冻结状态的所有家庭信息。证卡解冻：根据查询功能所找出将进行冻结业务的证卡信息及家庭、成员信息。领导审批确认后，为此证卡办理证卡解冻业务。将此证卡置为正常使用状态。界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[人员信息]人员编码姓名身份证号亲属关系参合属性补办证卡基本业务描述：针对参合家庭确认证卡已经遗失，提出补办申请的实际情况，在证卡管理的业务中，需要办理补办证卡业务。此家庭原有证卡将不能在医疗机构进行门诊补偿、出院补偿活动，补办后的新卡将替代原卡实现门诊、住院补偿活动，此业务需要客户提供相关补办证明后方可办理。系统处理功能：查询：通过行政区划列表快速找到此人所在地区，再通过此人的家庭编码、合作医疗证号、姓名等信息，查找到此家庭基本信息。也可以直接通过关键字：家庭编码、合作医疗证号、姓名、卡号等进行查找。证卡补办：根据查询功能所找出将进行补办业务的证卡信息及家庭、成员信息。确认客户提供的证明后，为客户办理证卡补办业务。并将此证卡置为正常使用状态。界面显示信息：[行政区划信息]行政区划编码行政区划名[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[人员信息]人员编码姓名身份证号亲属关系参合属性变更管理家庭合并基本业务描述：确认两个要合并的家庭信息，将两个家庭的人员合并到同一个家庭下，使用同一个合作医疗证号进行补偿，将另外一个合作医疗证号作废。系统处理功能：在两个家庭合并为一个家庭的时候，可以将两个家庭的家庭编号，合并为一个编号，可以是任意一个家庭的编号，合并后，两个家庭人员使用同一个家庭编号。界面显示信息：[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[个人信息]归属行政区划家庭编码个人编码归属家庭亲属关系姓名性别身份证号出生日期人员类型（正常、残疾、军烈属）等。家庭分离基本业务描述：确认要分离的家庭信息，将该家庭的人员确认分离到另外行政区划下的新家庭，建立新家庭的基本信息，分离后该人员使用新合作医疗证号进行补偿，在原参合家庭中将该人员作废。系统处理功能：将一个参合家庭分离为两个参合家庭，家庭转移的时确定分至的行政区划，按新行政区划编号生成新的家庭编码，填写新家庭的基本信息，确认原家庭和新家庭的亲属关系。界面显示信息：[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[个人信息]归属行政区划家庭编码个人编码归属家庭亲属关系姓名性别身份证号出生日期人员类型（正常、残疾、军烈属）等。个人本地转移基本业务描述：确认要转移的人员信息，户主不可转移，确认转移到家庭的基本信息，转移后该人员使用转移到的家庭的合作医疗证号进行补偿，在原家庭中将该人员作废。系统处理功能：将同一个县下的个人在不同的参合家庭下转移，在转移操作时，从一个家庭里选择要转出的人，再确定要转入的本行政区划下的家庭，确定要转移的人员不是原家庭户主的情况下，根据具体情况处理新的个人编码。界面显示信息：[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[个人信息]归属行政区划家庭编码个人编码归属家庭亲属关系姓名性别身份证号出生日期人员类型（正常、残疾、军烈属）等。家庭本地转移基本业务描述：确认要转移的家庭信息，确认转移到行政区划，转移后，该家庭在新的行政区划进行补偿，在原行政区划中将该家庭作废。系统处理功能：是在同一个县下的家庭在不同的下级行政区划下的转移，在转移操作时，从一个行政区划里选择要转出的家庭，再确定要转入的行政区划，根据具体情况处理家庭编码。界面显示信息：[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等个人外地转入基本业务描述：将外地参合人员信息转入到本地的家庭中，在本地报销。系统处理功能：将外地参合人员信息转到本行政区划下的参合家庭，在该家庭中新建人员信息，确认该人员的基本信息正确，转移结束。界面显示信息：[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[个人信息]归属行政区划家庭编码个人编码归属家庭亲属关系姓名性别身份证号出生日期人员类型（正常、残疾、军烈属）等。个人外地转出基本业务描述： 将本行政区划下的参合人员转入其他行政区划下进行补偿，将该人员信息在本行政区划下作废。系统处理功能：确认要转出的人员在该参合家庭中的基本信息是否正确，将该人员的个人信息在本行政区划下删除。界面显示信息：[家庭信息]家庭编码户主姓名性别身份证号参合属性家庭住址等[个人信息]归属行政区划家庭编码个人编码归属家庭亲属关系姓名性别身份证号出生日期人员类型（正常、残疾、军烈属）等。补偿管理门诊登记基本业务描述：补偿时，定点医疗机构要根据参合农民携带的身份证、合作医疗证等相关证件进行身份确认登记同时对本次的就诊信息进行登记。系统处理功能：(1)参合信息确认。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院门诊登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询显示参合人员的家庭信息、个人基本信息、家庭帐户余额及参合有效状态等。(2)参合无效的农民同时家庭帐户余额等于0系统不允许登记；(3)家庭帐户金额大于0并且无效的参合标志，系统允许登记，但本次门诊报销金额上限为家庭帐户余额。(4)录入就诊资料。录入就诊日期（默认为当前日期，可修改）、就诊医院（默认为当前医院，不可修改）、诊断疾病、科室。系统自动产生门诊登记流水号。(5)门诊登记流水号生成规则：前六位为系统日期，格式为“yymmdd”，中间为所在单位和操作员的唯一标识，后四位为流水号，确保登记流水号的唯一性。界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[家庭基本信息]（1）家庭编号（2）医疗证号（3）户主姓名（4）所在行政区划（5）地址（6）电话（7）参合状态[成员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）隶属关系（7）参合状态[登记信息]（1）就诊时间（2）就诊机构（3）就诊科室（4）就诊医生（5）来院状态门诊登记作废基本业务描述：对参合农民登记的信息，没有结算同时没有发生费用可以做作废处理。系统处理功能：（1）获取参合信息。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院门诊登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询，显示参合人员的已经登记但没有结算同时没有发生费用的门诊登记信息。（2）无效的参合农民、已经结算的登记信息或发生费用的登记信息不允许作废。将登记信息的有效标志置为无效同时作废费用信息。界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[人员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）参合状态[登记信息]（1）就诊时间（2）就诊机构（3）就诊科室（4）就诊医生（5）来院状态（6）就诊疾病门诊补偿基本业务描述：根据各县对参合农民的补偿流程，参合农民到辖区内定点医疗机构进行就诊时，根据可报销的医药费用核减家庭帐户余额，家庭帐户余额不足部分由个人自付，帐户核减部分由定点医疗机构垫付，定点医疗机构统一同县合管办进行结算。对参合人员在门诊就诊过程中发生的药品、诊疗费用计算出可补偿费用、不可补偿费用，并按照政策规定的报销比例进行报销。系统处理功能：录入明细，系统可以根据统一药品、诊疗目录对明细项目的补偿比例自动计算处方的可补偿金额、不可补偿金额，系统根据门诊补偿政策对可补偿金额部分生成实际补偿金额并生成门诊结算单。类别录入，系统可以根据规范的类别，录入类别的可补偿金额，通过录入处方总金额，计算不可补偿费用。获取登记信息：根据医疗证号或身份证号获得门诊登记信息。同时显示出就诊登记信息。输入处方的明细或分类别输入处方金额，按明细输入时根据明细的项目及价格输入数量，系统自动计算单项金额并且根据项目的补偿比例，算出单项的可补偿金额、不可补偿金额；按类别输入总金额时，需要输入处方总金额，通过手工计算出单类别的可补偿金额，进行录入，通过处方总金额减去总可补偿金额，系统自动算出不可补偿金额，进行计算。费用保存：检测录入的费用数据是否合法，如果不合法，提示详细错误信息。否则保存数据；处方明细项目或类别项目的存储，分别由主细结构表进行存储，以处方编号为主键，确保处方编号的唯一性；处方编号的生成规律：前六位为系统日期，格式为“yymmdd”，中间为所在单位和操作员的唯一标识，后四位为流水号，确保处方编号的唯一性。处方修改：根据已经录入没有结算的处方，明细可以进行修改。费用结算：根据门诊补偿政策对费用进行结算。方式一：门诊发生的费用个人自己垫付，携带票据到达经办机构进行补偿。方式二：通过HIS与新农合接口，结算时直接支付自费部分金额。核减家庭帐户余额。生成门诊补偿结算单：通过选择保存后的数据，进行报销处理，根据补偿比例生成报销单据，并入帐；界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[登记及个人基本信息]（1）登记编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）就诊科室（7）年度补偿次数（8）年度医药费总额（9）年度补偿总额（10）帐户余额[处方总录入信息]（1）处方编号（2）处方时间（3）处方金额[处方明细录入信息]（1）类别（2）项目简码（3）名称（4）规格（5）单价（6）数量（7）金额（8）补偿比例（9）可补偿金额（10）不可补偿金额或者[处方类别明细录入信息]（1）类别（2）可补偿金额[患者未结算处方信息]（1）登记编号（2）处方编号（3）总金额（4）可补偿金额（5）不可补偿金额（6）处方日期门诊补偿结算单医疗证号：姓名：性别：身份证号：就诊机构：就诊科室：就诊时间：补偿时间总费用：补偿比例帐户支出：自付：帐户余额：累计补偿金额患者签字：大写金额：合管办负责人： 审核人： 财务：操作员时间：门诊补偿退结算基本业务描述：对已经结算的门诊补偿费用，没有审核上报的情况下可以进行退结算，修改补偿信息后，重新进行结算。系统处理功能：（1）获取补偿结算信息。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院门诊登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗证号或身份证号码查询显示参合人员的已经结算但没有结算上传的结算信息。（2）已经结算上报的补偿信息不允许退结算。（3）将补偿信息的结算标志置为无效（4）增加帐户余额界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[人员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）参合状态[结算信息]（1）总费用（2）可补偿费用（3）不可补偿费用（4）实际补偿费用（5）自付费用（6）就诊疾病门诊补偿查询基本业务描述：对参合人员在门诊就诊过程中发生的报销费用明细及汇总根据条件进行查询。系统处理功能：根据结算日期范围查询门诊补偿明细及结算费用；根据结算日期范围机构分类别查询门诊补偿结算费用；界面显示信息：通过结算日期查询门诊补偿明细及结算费用[费用信息]（1）医疗证号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）就诊科室（7）诊断（8）总费用（9）可补偿费用（10）不可补偿费用（11）实际补偿费用（12）自付费用[个人费用明细信息]（1）类别（2）项目简码（3）名称（4）规格（5）单价（6）数量（7）金额（8）补偿比例（9）可补偿金额（10）不可补偿金额通过结算日期范围，机构按类别查询补偿费用。[费用信息]（1）机构编号（2）机构名称（3）类别编号（4）类别名称（5）金额……费用类别自动生成住院登记基本业务描述：参合农民携带相关证件包括身份证、合作医疗证等，补偿时到定点医疗机构或合管办进行身份确认同时住院信息进行登记。系统处理功能：（1）参合信息确认。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院住院登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询显示参合人员的家庭信息、个人基本信息及参合有效状态等。（2）无效的参合农民系统不允许登记。（3）检查病人是否有在院登记记录。若找到参合病人有住院登记未结算信息，则提示病人已经登记不能再次办理住院登记。（4）录入住院资料。录入住院日期（默认为当前日期，可修改）、病案号、就诊医院（默认为当前医院，不可修改）、诊断疾病、科室、床位号。系统自动产生住院登记流水号。（5）住院登记流水号生成规则：前六位为系统日期，格式为“yymmdd”，中间为所在单位和操作员的唯一标识，后四位为流水号，确保登记流水号的唯一性。界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[家庭基本信息]（1）家庭编号（2）医疗证号（3）户主姓名（4）所在行政区划（5）地址（6）电话（7）参合状态[成员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）隶属关系（7）参合状态[登记信息]（1）入院时间（2）就诊机构（3）就诊科室（4）就诊医生（5）来院状态（6）就诊疾病（7）病案号（8）出院日期（9）床位号（10）实际住院编号住院登记作废基本业务描述：对参合农民登记的信息，没有结算同时没有发生费用可以做作废处理。系统处理功能：（1）获取参合信息。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院住院登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询显示参合人员的已经登记但没有结算同时没有发生费用的住院登记信息。（2）无效的参合农民、已经结算的登记信息或发生费用的登记信息不允许作废。（3）将登记信息的有效标志置为无效。界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[人员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）参合状态[登记信息]（1）就诊时间（2）就诊机构（3）就诊科室（4）就诊医生（5）来院状态（6）就诊疾病住院补偿基本业务描述：根据各县对参合农民的补偿流程，参合农民可以到辖区内定点医疗机构或经过转诊到县外医疗机构进行消费，在定点医疗机构发生的住院补偿费用，由定点医疗机构进行垫付，定点医疗机构统一同县合管办进行结算。在非定点医疗机构发生的住院补偿费用，先由患者自己垫付，住院结束后，患者携带身份证、合作医疗证、住院病历、结算单到县合管办进行补偿。对参合人员在住院就诊过程中发生的药品、诊疗费用计算可补偿金额和不可补偿金额，并按照规定的政策进行报销。系统处理功能：录入明细，根据统一药品、诊疗目录对明细项目的补偿比例计算处方的可补偿金额、不可补偿金额，根据住院补偿政策对可补偿金额部分生成实际补偿金额并生成住院补偿结算单。录入类别可补偿费用，根据规范的类别，录入类别的可补偿金额，通过录入处方总金额，计算不可补偿费用。获取住院登记信息：根据医疗证号或身份证号获得住院登记信息。同时显示出住院登记信息。输入处方的明细或分类别输入处方金额，按明细输入时根据明细的项目及价格输入数量，系统自动计算单项金额并且根据项目的补偿比例，算出单项的可补偿金额、不可补偿金额；按类别输入总金额时，需要输入处方总金额，通过手工计算出单类别的可补偿金额，进行录入，通过处方总金额减去总可补偿金额，系统自动算出不可补偿金额，进行计算。费用保存：检测录入的费用数据是否合法，如果不合法，提示详细错误信息。否则保存数据；处方明细项目或类别项目的存储，分别由主细结构表进行存储，以处方编号为主键，确保处方编号的唯一性；处方编号的生成规律：前六位为系统日期，格式为“yymmdd”，中间为所在单位和操作员的唯一标识，后四位为流水号，确保处方编号的唯一性。处方修改：根据已经录入没有结算的处方，明细可以进行修改。费用结算：根据住院补偿政策对费用进行结算。方式一：住院发生的费用个人自己垫付，携带票据及其病历等到达经办机构进行补偿。方式二：通过HIS与新农合接口，结算时直接支付自费部分金额。生成住院补偿结算单：通过选择保存后的数据，进行报销处理，根据补偿比例生成报销单据，并入帐；界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[登记及个人基本信息]（1）登记编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）就诊科室（7）年度补偿次数（8）年度医药费总额（9）年度补偿总额（10）帐户余额[处方总录入信息]（1）处方编号（2）处方时间（3）处方金额[处方明细录入信息]（1）类别（2）项目简码（3）名称（4）规格（5）单价（6）数量（7）金额（8）补偿比例（9）可补偿金额（10）不可补偿金额或者[处方类别明细录入信息]（1）类别（2）可补偿金额（3）不可补偿金额[患者未结算处方信息]（1）登记编号（2）处方编号（3）总金额（4）可补偿金额（5）不可补偿金额（6）处方日期住院补偿结算单结算流水号：结算日期：年月日姓名性别年龄医疗证号不可补偿信息住址入院日期出院日期就诊医院疾病名称补偿方式机构级别费用总额可补偿费用不可补偿费用补偿次数西药费中成药费….分段补偿比例段实际费用实际补偿金额自付金额0-200201-10001001-5000补偿合计合计大写超过封顶金额制单人：制单时间：合管办负责人： 出纳：审核人：财务：领款人：住院补偿退结算基本业务描述：对已经结算的住院补偿费用，没有审核上报的情况下可以进行退结算，修改补偿信息后，重新进行结算。系统处理功能：（1）获取补偿结算信息。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院住院登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询显示参合人员的已经结算但没有结算上传的结算信息。（2）无效的参合标志、已经结算上传的补偿信息不允许作废。（3）将补偿信息的结算标志置为无效界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[人员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）参合状态[结算信息]（1）总费用（2）可补偿费用（3）不可补偿费用（4）实际补偿费用（5）自付费用（6）就诊疾病住院补偿查询基本业务描述：对参合人员在住院过程中发生的报销费用明细及汇总根据条件进行查询。系统处理功能：根据结算日期范围查询住院补偿明细及结算费用；根据结算日期范围机构分类别查询住院补偿结算费用；界面显示信息：通过结算日期查询住院补偿明细及结算费用[费用信息]（1）医疗证号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）就诊科室（7）诊断（8）总费用（9）可补偿费用（10）不可补偿费用（11）实际补偿费用（12）自付费用[个人费用明细信息]（1）类别（2）项目简码（3）名称（4）规格（5）单价（6）数量（7）金额（8）补偿比例（9）可补偿金额（10）不可补偿金额通过结算日期范围，机构按类别查询补偿费用。[费用信息]（1）机构编号（2）机构名称（3）类别编号（4）类别名称（5）金额……费用类别自动生成二次补偿基本业务描述：每年年底根据资金使用情况，从合作医疗的节余资金中划出部分作为二次补偿资金，给患特大疾病的农民进行二次补偿。补偿条件：根据二次补偿政策、第一次报销后的自付金额（如：自付仍超过10000元）、其他特殊情况、逐级上报。经领导批准后，给予二次补偿。系统处理功能：（1）条件查询，符合二次补偿条件。（2）参合信息确认。参合人员凭合作医疗证或身份证到新合办，确认二次补偿身份等。（3）二次补偿处理。（4）输出二次补偿结算单体检补偿基本业务描述：根据体检补偿政策，对参合农民提供体检补偿。参合农民在定点医疗机构进行体检，对体检人次汇总，县新合办按照人次标准汇总金额统一同定点医疗机构进行结算。系统处理功能：（1）条件查询，符合体检条件的。（2）参合信息确认。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院体检登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询显示参合人员的家庭信息、个人基本信息、家庭帐户余额及参合有效状态等。（3）对要体检的参合农民做标记处理。（4）检查病人是否有体检记录。若找到参合病人有体检资料记录，则提示病人已经有体检记录不能再次体检。（5）录入体检资料。录入体检日期（默认为当前日期，可修改）、体检医院（默认为当前医院，不可修改）、相关体检资料。系统自动产生体检登记流水号。（6）体检登记流水号生成规则：前六位为系统日期，格式为"yymmdd"，中间为所在单位和操作员的唯一标识，后四位为流水号，确保登记流水号的唯一性。（7）生成汇总表界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[家庭基本信息]（1）家庭编号（2）医疗证号（3）户主姓名（4）所在行政区划（5）地址（6）电话（7）参合状态[成员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）隶属关系（7）参合状态[登记信息]（1）体检时间（2）体检机构（3）体检医生（4）体检信息转诊登记基本业务描述：急诊转院：参合农民患急性疾病，可以不受逐级转诊的限制，到任何定点或非定点机构就诊，医疗机构需要开具急诊证明，在定点医疗机构就诊发生的住院费用，补偿部分费用由定点医疗垫付，定点医疗机构统一同县合管办进行结算。在非定点医疗机构住院出院后，持合作医疗证、户口簿、身份证、诊断书、出院证明、处方或用药清单、出院结算票据、病例复印件、急诊证明等到乡镇或县合管办进行补偿。县外就诊住院：在外打工人员在当地就诊住院，需通过电话向县合管办进行登记，县合管办确认登记后，提供费用补偿。出院后，持合作医疗证、户口簿、身份证、诊断书、出院证明、处方或用药清单、出院结算票据、病例复印件等到乡镇或县合管办进行补偿。逐级转诊：参合农民因病需住院治疗的，先在乡镇卫生院就医，因病情需要，需转到县级定点医疗机构诊治的，由乡镇卫生院出具转诊证明，乡镇新合办进行审批。转诊到辖区外医疗机构治疗的，由县人民医院出具转诊单。转诊到辖区外治疗的需经县新合办批准方可按规定报销医药费。系统处理功能：（1）参合信息确认。参合人员凭合作医疗证或身份证到定点医院门诊登记处，定点医院计算机系统自动以合作医疗号或身份证号码查询显示参合人员的家庭信息、个人基本信息及参合有效状态等。（2）未参合农民不允许转诊登记。（3）检查病人是否有正在转诊记录。若找到参合病人有正在转诊资料记录，则提示病人已经办理转诊登记手续。（4）录入转诊信息。包括转出医院、转诊理由、允许转诊时间和转入医院、转入何类医院（市内定点、市内非定点、市外定点、市外非定点）、审批人、审批日期，系统自动生成转诊流水号。（5）逐级转诊审批。（6）转诊登记流水号生成规则：前六位为系统日期，格式为“yymmdd”，中间为所在单位和操作员的唯一标识，后四位为流水号，确保转诊登记流水号的唯一性。（7）输出转诊单。界面显示信息：通过医疗证号、身份证号进行信息检索。[家庭基本信息]（1）家庭编号（2）医疗证号（3）户主姓名（4）所在行政区划（5）地址（6）电话（7）参合状态[成员基本信息]（1）人员编号（2）身份证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）隶属关系（7）参合状态[转诊登记信息]（1）经治医疗机构（2）转出时间（3）转往机构（4）转诊理由（5）院长审批意见（6）审批人（7）审批时间（8）合管办审批意见（9）合管办审批时间（10）合管办审批人（11）登记信息转诊单医疗证号姓名性别年龄身份证号所在地区经治机构转出时间转诊理由转往机构院长意见审批人审批时间合管办意见审批人审批时间备注补偿审核基本业务描述：由县新合办工作人员对门诊、住院的补偿信息进行数据抽查和数据审核；包括参合人员信息的准确性；补偿明细信息药品、诊疗的合理性；合理的目录价格等进行审核，审核可以分层次进行审核。审核形式：（1）按机构对补偿的人员及门诊、住院补偿费用进行审核，对每一层次明细中出现的不合理处方可以进行标记控制，统一进行审计核查，实际拨付金额按机构上报的实际补偿金额进行拨付。（2）按机构对补偿的人员及门诊、住院补偿费用进行审核，对每一层次明细中出现的不合理处方进行计算扣除，针对机构最终形成实际拨付金额，可以按照实际拨付金额进行拨付并且系统进行记载。（3）按机构对补偿的人员及门诊、住院补偿费用进行审核，对每一层次明细中出现的不合理处方做审核未通过退回处理，各机构根据退回的补偿明细进行调整，重新结算上传。系统处理功能：（1）审核信息获得，对门诊补偿、住院补偿各机构补偿上传的数据进行显示，按机构进行排序分组，对机构体现患者汇总金额。（2）患者明细信息获得，对每一个补偿患者可以取得补偿的明细信息。（3）显示审核信息列表，并可以对列表进行局部或者全部选择，选择的信息双击可以查看明细。（4）提供标记、审核、选择三个复选框，选中标记则表示该条记录审核人员认为存在问题，选择审核表示该条记录已被审核，选中选择全部则所有的审核复选框也被选中。（5）针对每一补偿明细提供备注信息。（6）按机构输入实际拨付金额。（7）对不合理的处方明细，特殊标记并保存。（8）对不合理的补偿信息做退回处理。（9）对不合理信息进行查询打印。（10）根据实际可补偿金额试算。界面显示信息：[门诊补偿信息][住院补偿信息]（1）机构名称（2）医疗证号（3）姓名（4）性别（5）年龄（6）总费用（7）可补偿金额（8）不可补偿金额（9）实际补偿金额（10）自付金额（11）备注

（12）标记标志（13）审核标志[明细信息]（1）类别（2）项目简码（3）名称（4）规格（5）单价（6）数量（7）金额（8）补偿比例（9）可补偿金额（10）不可补偿金额（11）备注（12）审核后可补偿金额基金拨付单基金汇总拨付单基金拨付汇总单时间：机构编号机构名称补偿人次补偿金额操作员：财务主管：县合管办负责人：基金明细拨付单基金拨付明细单机构：时间：名称人次单据数实际住院费用审核后可报销费用申报补偿费用审核后补偿费用说明可报销费用自付费用乡级门诊村级门诊县级大病补偿县以上大病补偿合计操作员：机构负责人：财务主管：县合管办负责人：政策描述门诊补偿模式基本补偿模式描述家庭帐户模式：参合人在参加合作医疗时为其建立家庭帐户并根据个交费的金额和政策规定的划拨比例，向家庭帐户中划拨一定的金额。帐户中的钱只能用于门诊补偿。就医时发生的门诊费用从家庭帐户中支付，直至帐户中的钱用完为止。限额按比例模式：不使用家庭帐户在基金中划拨出部分资金建立普通门诊帐户。每次发生的门诊费用按一定的比例报销。每次报销有一定的限额、年累计有封顶线。例如：就诊医疗机构封顶线比例每次限额村卫生室10020%28乡镇级以上14020%28系统处理家庭帐户模式：获取参合人参合信息、确认身份。查询家庭帐户中是否有余额。有余额：用来支付本次门诊费用，如不足支付本次费用则超出部分自付。余额为零：参合人自付本次门诊费用限额按比例模式：设置好条件：封顶线、报销比例、每次限额。获取参合人参合信息、确认身份。查询补偿历史记录，判断累计补偿金额是否已经达到封顶线。累计补偿金额没有到达封顶线：根据本次门诊费用乘以‘补偿比例’得到报销金额。判断计算出的金额是否超过‘次限额’，如超过限额只支付限额规定的钱数。累计补偿金额到达封顶线：不予报销，本次门诊费用参合人自付。如果参合人家庭账户中有可用金额，则超过封顶线或次限额的部分费用可由家庭账户支付。住院补偿模式基本补偿模式描述一、分级分段补偿模式：参合参合人在本年度内因病住院治疗，所发生的费用按就诊医疗机构的级别和费用总额来划分报销等级和相应的报销比例。特点：患者得到的报销金额与就诊医疗机构的级别和所花费的费用多少有关。例如：就诊医疗机构起付线住院超出起付线金额分级比例封顶线苏木乡镇0小于100035%150001000－300045％大于300055%县级0小于100035%1000－300040%大于300045%县以外600小于100025%1000－300030%大于300035%注：分级分段补偿方式可分为‘分段累计计算补偿金额’和‘分段不累计计算’两种方式：累计方式：按照上表的分段比例信息，如在乡镇卫生院的住院总费用为3500元可报销费用为3000元，则参合人所得的补偿金额的计算方法是1000×35%＋（3000－1000）×45%＝1250元不累计方式：根据总费用划分比例3000×55%＝1650元根据可报销费用划分比例3000×45％＝1350元系统处理设置好条件：封顶线、起付线、分级分段信息、报销比例。获取参合人参合信息、确认身份。查询患者累计住院补偿金额是否超过封顶线。没有超过封顶线：按就诊级别和患者费用总额根据设置好的“分段比例”计算补偿金额。计算后的补偿金额加上以往累计的住院补偿金额的和，如果超过封顶线则超过部分不予补偿。已经超过封顶线的不予补偿。其他特殊的要求根据家庭类型提高报销比例描述：独生子女户、双女结扎户、三结合户夫妇及子女、特困户住院报销比例在相应档次上提高10%，三无人员、五保户在相应档次上提高15%。同类政策性提高不叠加执行，不同类政策性提高可以叠加执行。系统处理：在计算补偿金额时首先判断家庭类型，如果是特殊类型的家庭，查询相应提高的比例数据。根据家庭类型对应的比例来计算补偿金额。(2)根据家庭类型确定是否有起付线描述：对享受低保待遇的三无人员、五保户、特困户不设起付线。系统处理：在计算补偿金额时首先判断家庭类型，如果是特殊类型的家庭，则取消起付线。(3)根据商业保险报销金额确定补偿金额描述：参加商业医疗保险的学生及农民，在保险公司报销后，凭结算单，及加盖保险公司印章的票据、清单、病历等的复印件在合作医疗中继续报销，保险公司和合作医疗两项相加总补偿率不超过95%。系统处理：在计算补偿金额前系统提示该参合人是否参加其他保险。如果参加其他保险，先输入参合人在其他保险获得的报销金额，计算参合人在新合的应报金额。两次报销金额的和不能超过一定的比例（政策规定，可灵活设置）(4)住院分娩的产妇不设起付线描述：正常产妇是根据分级分段按比例进行补偿，在计算补偿金额时不扣起付线。系统处理：在计算补偿金额时首先判患者所患疾病类型，如果是政策规定的特殊类型，则计算补偿金额时不扣起付线。(5)转诊中，实行一次起付线或实行两次起付线。描述：参合人在乡镇就医，可以转诊到县医院，在县医院还没有治好，可以转诊到县以上医院。有的地方政策只扣一次起付线，即所有费用相加，扣一次起付线。有的政策扣多次起付线，即每级医院的花费扣除每级医院的起付线后进行报销。系统处理：在计算补偿金额时首先判断家庭类型，如果是特殊类型的家庭，则取消起付线。(6)按年龄提高报销比例描述：６０岁以上的老人，报销比例提高２％。系统处理：在计算补偿金额时首先判断参合人年龄，如果达到政策规定的年龄，则提高相应的比例。(7)不同的缴费标准对应不同的补偿比例描述：每年缴费１０元的参合人和每年缴费３０元的参合人，两种缴费标准所享受的补偿比例完全不同。系统处理：在计算补偿金额时判断个人缴费金额，根据政策规定的补偿比例进行计算。(8)不同的交费年限对应不同的补偿比例。描述：一次交一年的参合人和一次交费多年的参合人所对应的补偿比例不相同。系统处理：在计算补偿金额时判断个人缴费年限，根据政策规定的补偿比例进行计算。二、单病种补偿模式：针对所患疾病的种类，确定补偿的方式、金额。特点：每一种疾病都有对应的一种计算方式。单病种最低保障：患者住院费用到达起付线以上，按标准报销超过最低保障的费用，达不到最低保障金额时按最低保障金额给予补偿。例如：阑尾炎最低保障金额100元。一次性补偿：特殊的病种一经确诊，由相关医疗机构开具诊断。经核实后，无论是否住院一次性补给参合人政策规定的金额。例如：患恶性肿瘤的参合人新合办一次性补助4000元。单病种最高最低定额补偿：参合人报销时先按最低报销额定额报销，如所花费的住院费用不足最低报销额，按所花费的金额报销。如所花费的住院费用超过最低定额，给参合人补偿的金额为：“最低定额＋超过部分费用乘以一定的比例（30％）”最高报销额不能超过该病种最高限额。单病种定额按比例补偿：特殊病种一次性补偿固定金额，费用低于固定金额时，所花费用按一