循证医学课件第2章构建临床和公共卫生的循证问题

构建临床和公共卫生的循证问题主讲老师：陈青山

医学院流行病学教研室构建临床和公共卫生的循证问题主讲老师：陈青山§1概述一、找出临床问题的重要性（一）实施循征医学的第一步善于在临床实践中观察、发现和提出问题。构建一个可以回答的问题可帮助临床医师更好地制订收集证据的策略，便于回答和解决临床问题。当收集不到科学性强的证据时，可以作为研究者，根据此问题提出进一步研究计划，通过研究，提供证据。§1概述一、找出临床问题的重要性（二）医学发展的需要医学发展和进步，实际就是针对问题，不断思考、总结、实践的过程。临床医师继续学习的需要。某一问题的答案随着医学发展会发生改变，例如在诊断学教科书中一直将黄疸加上无痛性胆囊肿大即Courvoisier征作为胰头癌病人的重要体征介绍给学生，这是否是一成不变的定律呢？

（二）医学发展的需要（三）循征医学所赋予的任务EBM实践应以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心。临床医生或EBM的学习者务必找准患者存在的、必须回答的临床难题。（三）循征医学所赋予的任务二、找准临床问题应具备的条件（一）对患者的责任心对患者有责任感，关心患者，同情患者的医生，会以患者为中心去考虑问题，也会在与患者的交谈和观察中发现更多的临床问题。二、找准临床问题应具备的条件（二）丰富的医学基础知识和临床知识了解病因、发病机制和临床表现，熟悉各种诊断试验和辅助检查的特性、适应证，了解各种药物的治疗机制、药理作用及可能发生的不良反应。（二）丰富的医学基础知识和临床知识（三）具有一定的人文科学及社会、心理学知识许多患者疾病的发生与心理、精神因素有关。慢性肝病、肿瘤患者对疾病的认识和心态会影响其病情及预后。具备一定的人文科学、社会和心理学知识，才能与不同性格的患者顺利沟通，交流思想，从而发现患者在心理上存在的问题，并帮助解决。（三）具有一定的人文科学及社会、心理学知识（四）扎实的临床基本技能弄清病史，认真查体，了解入院时疾病的严重度，掌握重要的阳性体征和阴性体征。了解与疾病有关的实验室和辅助检查资料结果。（四）扎实的临床基本技能（五）临床综合分析的思维和判断能力应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中去伪存真、去粗取精，找出主要矛盾，加以解决的临床思维过程是找准临床问题，做出决策的必备条件。上述五点是寻找和提出临床问题的重要必备条件，任何一点都需具备。

（五）临床综合分析的思维和判断能力§2如何构建临床循征问题一、临床问题的类型（一）一般性的问题主要由EBM初学实践者提出，需要具备基础医学知识，有关人文科学、社会、心理学的知识。1．涉及一般知识性问题，如患者性别、年龄等。2．涉及有关所患疾病的基本问题，如——患者存在什么临床问题，在什么地方、何种环境下发病，何时发病，如何发病，有关因素是什么等。§2如何构建临床循征问题一、临床问题的类型（二）特殊的临床问题临床医生诊治过程中，充分掌握患者病史、临床体征、有关检查资料后，通过临床综合分析，从专业角度所找到的问题。1．患者存在的特殊问题（不解决会影响对病人的正确处理）例如一个肝硬化患者，近期腹水明显增多，对于这个患者，提出“其腹水有无感染”就是一个十分重要的临床问题，不能确定其是否合并自发性腹膜炎，就无法对其进行正确的治疗。（二）特殊的临床问题2．干预

涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后、病人的依从与理解等。例如对一例消化性溃疡患者进行治疗时，必须先对病因提出问题，患者——有无幽门螺杆菌感染，有无服用非甾体抗炎药病史，有无其他应激状态等，这些都影响到治疗方案的选择。对于慢性活动性病毒性肝炎病人的治疗，患者的依从性与理解就更显得重要。2．干预3．干预措施的选择干预措施有多种，每种措施都有其利和弊，这就存在如何比较抉择的问题。如对恶性肿瘤患者采取手术还是化疗，还是介入性治疗或放疗，要——根据疾病病情的分析，解决关键问题，将各种措施的利与弊罗列出来进行比较，考虑患者经济能力与家属沟通进行决策。3．干预措施的选择4．干预的最后结局问题结局可以是症状体征改善或者是生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标，找出的问题也不尽相同。以上四个环节是一个有机整体，作为EBM实践者在发现临床问题时要牢牢掌握。4．干预的最后结局问题（三）患者所关心的问题应结合患者的具体情况提出问题。例如一项1012名乳腺癌妇女的研究发现，不同年龄段妇女关心的治疗结局是不同的。70岁以上妇女关心癌症治愈和转移的可能性；小于50岁的妇女关心的是治疗对其性功能的影响；有阳性家族史的妇女最关心的是该病是否有遗传性。应针对不同患者的情况提出临床问题。（三）患者所关心的问题二、提出临床问题的形式和方法（一）提出临床问题的形式本文中所指的“临床问题”是一个可以回答(answerable)的问题(question)。例如“黄疸患者在选择辅助检查时，B超和CT哪一项更好？”。尽管“question”和“problem”均可翻译成“问题”,但两者内涵完全不同。现在许多学校已经开展以问题为中心的学习，即problem-basedlearning，这里的“问题”(problem)是指患者存在的一种症状或体征，例如有无黄疸或其他情况。二、提出临床问题的形式和方法1．一般性临床问题（1）由问题的词根（谁、什么、何处、何时、怎么样、为什么）加上动词构成：常常在患者人院时通过询问病史和体格检查得到。例如呕血作为一个动词，就必须弄清谁呕血（患者的性别、年龄特征），呕血的性质（颜色、量、次数）、何时、何地发生呕血、呕血时病人有无其他症状及什么是发生呕血的主因和诱因及其基本病变等。1．一般性临床问题（2）一种疾病或疾病的某一方面例如“什么原因引起发热？”“急性胰腺炎通常在何时发生并发症？”等。（2）一种疾病或疾病的某一方面2．特殊性的临床问题在临床实践中，患者与医生均会在诊断、治疗、预后、预防、病因等各个方面提出许多需要解决的临床问题。2．特殊性的临床问题患者的问题——“我患的是什么病？”（诊断问题）“我为什么会患这个病？”（病因问题）“这个病应该用什么方法进行治疗”（治疗问题）“这个病对我健康有多大影响，会不会影响我的寿命？”（预后问题）。患者的问题——医生提出的问题：（1）病人本次入院或来门诊求诊需要解决的问题以及在入院后由于病情变化产生的新问题。医生对患者发生的每一项症状或体征提出问题例如对于上述的呕血患者——在求诊时急需解决的主要问题是止血及弄清呕血原因；在出血停止后，患者又出现了计算能力下降，昼夜颠倒，扑翼样震颤，此时患者需要解决的紧要问题就是弄清是否出现了肝性脑病，并对此采取措施。医生提出的问题：医生可以在正确获取和合理解释病史和体检有关新发现的过程中，提出问题。例如——一位中年男性，因发现黄疸而求诊。体检时扪及胆囊肿大而无压痛（Courvoisier征），提出的问题应为“此征对于梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸的鉴别诊断是否有意义”，进一步可提问其对于鉴别肝外梗阻的原因，即有否结石引起还是肿瘤引起。医生可以在正确获取和合理解释病史和体检有关新发现的过程中，提（2）诊断方面的问题某个体征、症状或某项实验室和辅助检查对于该病的诊断效率，即提出有关诊断试验的敏感度、特异度和似然比等问题；某项检查对于鉴别诊断方面的意义。针对诊断试验指标如敏感度、特异度、似然比等可提出问题，（2）诊断方面的问题针对其正确性、可靠性、可接受性、费用及安全性方面也可提出问题。例如——对上述黄疸病人的体征（Courvoisier征阳性）及鉴别诊断所采用的B超、CT、MRCP等均可作为诊断试验并提出相应的问题。进一步找出最适应于患者的检查方法。针对其正确性、可靠性、可接受性、费用及安全性方面也可提出问题（3）治疗方面的问题如何选择利大于弊的治疗手段？如何从效果和成本的经济学角度选择治疗方案？（3）治疗方面的问题特别是如何对目前的常规疗法提出质疑，提出的问题，包括——根据患者目前病情可以采用什么治疗方法，该治疗方法的有效性如何？有什么不良反应？还有什么替代治疗手段？哪一种方法更有效而花费最少？该治疗对患者的生存质量有何影响？治疗后对患者的预后影响如何？患者对治疗手段的依从性和可接受性如何？特别是如何对目前的常规疗法提出质疑，提出的问题，包括——例如——上述患者诊断为胰腺癌，则根据疾病的严重度选用外科手术或姑息疗法。如果采用后者，为了减轻黄疸危害和提高生存质量，可以通过内镜放置内支架引流减轻胆道梗阻，使黄疸缓解。例如——（4）病因方面的问题怎样识别疾病的原因及危险因素？其发病机制是什么？例如对于胰腺癌患者提出病因问题包括：发病的原因是什么？有无遗传因素？发生胰腺癌的危险因素是什么？是否与喝咖啡或与饮酒有关。又如甲型H1N1流感患者的致死率有多大？致死的病因或危险凶素是什么？弄清这些问题对有效防治是很重要的。

（4）病因方面的问题（二）提出临床问题的参考方法当临床实践中遇到患者存在的难题，EBM实践者——先要找准问题并记录下来，然后通过临床思维，进行整理，将其排序，先抓好关键问题，并做出如何解决这个（些）问题的策略计划，有的放矢去查阅文献，然后进行文献评价，选择最佳证据，以解决患者的问题。（二）提出临床问题的参考方法寻找临床问题的方法：①与患者的诊治处理和对病人健康恢复最相关；②与实践EBM提高医疗水平最为相关的；③是临床上最感兴趣的、最有用的；④是实践EBM中最为常见的。寻找临床问题的方法：（三）针对病人实际情况提出问题学生对一般性的背景问题多一些；有经验的医生后一类问题多一些。就教学而言，学生了解如何针对病人实际情况提出可回答问题。（三）针对病人实际情况提出问题（四）为临床科研提出问题日常医疗实践中面临许多上述诊断、治疗、病因、预后等问题，其诊断方法和治疗手段有待于进一步的科学评价。（四）为临床科研提出问题三、构建临床循征问题的模式三、构建临床循征问题的模式§3如何提出公共卫生领域的循证问题与临床实践以病人个体为中心不同，公共卫生领域的实践对象是人群。在该领域主要围绕三个方面提出问题：一是“what”类问题，即在实践之前需要知道卫生需求以及卫生资源的大小和分布，以制定相应政策，计划干预；§3如何提出公共卫生领域的循证问题与临床实践以病人个体为二是“how”类问题，即对正在进行的实践项目进行评价，围绕其卫生需求范围、目标人群、质量、成本以及效果或影响等，评估项目的进展以及判定是否需要进行必要的调整；三是“why”类问题，即确定在实践过程中发生的问题，分析其可能的原因，并找到解决的办法。二是“how”类问题，即对正在进行的实践项目进行评价，围绕其一、问题的提出及排序（一）问题的提出在公共卫生领域中，若遇到一般性问题，不需研究就可以解决。例如，在卫生项目中用于基础设施建设的材料（如水泥）常供应不上，影响了进度，此时需要想办法保证水泥的供应即可，没必要当作问题开展研究。一、问题的提出及排序但是若出现：①实际与理论设计脱节；②原因不明问题；③需要在多种解决方案中作出抉择时，则需要当作问题进一步研究。但是若出现：例如——某地区人口约145000，总体卫生状况较差，仅有5%的住户家中有厕所，与卫生条件有关的诸如肝炎、肠胃炎等疾病很常见。为此，卫生部门准备实施改水改厕计划，要求改厕户数每年增加15%。然而，两年后目标只实现了不到一半。例如——出现这种情况，可能与两个方面的因素有关：①服务相关因素，如对当地群众的动员力度不够，材料供应不及时，培训效果差，以及卫生工作人员的效率低等。②人群相关因素，如社区成员缺乏对卫生条件差会致病的认识等。对此，提出的问题是：“卫生部门改厕项目不达标的主要原因是什么？”

出现这种情况，可能与两个方面的因素有关：（二）问题的排序在公共卫生领域，同时会面对许多有待解决的问题，要将所有问题都解决恐怕不现实，因此，需要根据一定的原则或标准，将问题进行排序并从中遴选出最迫切、最可行的问题。（二）问题的排序1．相关性(relevance)波及范围广、影响面宽和影响程度大的问题，应优先考虑。这里要注意不同的角色，如卫生管理者、卫生工作人员以及社区成员，可能关注的重点有所不同，社区成员可能更关心经济方面的问题，而对某些公共卫生学问题缺乏关注。1．相关性(relevance)2．避免重复（avoidanceofduplication）所提出问题一定是新问题，要求在本领域或相关领域未被研究过。若已被研究，进一步了解问题是否解决，若能从已有信息中或从常识中找到答案，应该选择其他问题。3．可行性（feasibility）即所提出的问题应是具体的、可回答的。同时可行性还要论证解决问题所需的人员、技术条件、经费等是否充分。2．避免重复（avoidanceofduplicatio4．政治上的可接受性(politicalacceptability)一般来说，所提出的问题最好能得到官方的关注和支持。这将增大问题解决的机会，避免和减少后期冲突的可能性。5．结果和建议的适用性(applicability)问题的解决不仅取决于官方的支持，还受资源是否可及和具体实施者是否配合等因素的影响。4．政治上的可接受性(politicalacceptab6．需求信息的迫切性（urgencyofdataneeded）在进行决策时，应了解这些问题解决的迫切性。对那些急需解决的问题应优先考虑。7．伦理学上的可接受性(ethicalacceptability)提出问题、制订计划时应时刻遵循伦理学原则，避免对实践对象造成伤害。6．需求信息的迫切性（urgencyofdatanee表

优先排序的7条原则

表优先排序的7条原则二、问题的构建（一）确定问题的范围1．从不同角度提出问题对于同一问题，卫生领域的研究者、管理者、一般工作者以及社区成员常会从不同的角度来理解，有着不同的看法。收集这些相关人员所关注的重点是非常必要的，可以保证所提问题的全面性和客观性。管理者和卫生工作者一般会从宏观层面上表达他们关心的问题。二、问题的构建例如“调查糖尿病患者的自我管理情况”。可将问题具体为：①糖尿病患者及其亲属对糖尿病和自我管理的措施认识不够；②用以长期随访护理的辅助设备不足；③糖尿病患者的再住院率很高；④在糖尿病患者中对并发症的管理不恰当；⑤糖尿病并发症的发病率很高；⑥病人对治疗的依从性较差等。例如“调查糖尿病患者的自我管理情况”。可将问题具体为：2．确定问题的核心和范围第二步就是要确定问题的核心，并将其定量化。如上例中可确定两个核心问题：①糖尿病患者的再住院率很高；②糖尿病并发症的发病率很高。2．确定问题的核心和范围围绕核心问题，明确其内涵与外延，如——①问题的性质：可以从再住院和（或）依从性两个方面来说明“实际情况是……”与“理想的情况是……”之间存在的差别；②问题的分布：谁受到了影响、何时、何地；③问题的大小和强度：这个问题是否很普遍，有多么严重，结局是什么（如残疾、死亡和资源的浪费）。围绕核心问题，明确其内涵与外延，3．问题的归类(1)确定可能引起问题的因素：包括——①社会文化因素，如个体因素（如年龄、性别、教育、职业、家庭组成以及来自家庭的支持等）和社区因素（如整个社区的成员对疾病和治疗的认识水平，社区中一些治疗的可得性，社区成员对某些治疗的偏爱等）；3．问题的归类②与服务有关的因素：如某