内科心瓣膜病课件

心脏瓣膜病Valvularheartdisease

北京大学首钢医院曲华清心脏瓣膜病Valvularheartdisea概述

在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局血流动力学显著改变概述在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症、

二尖瓣(Mitral)狭窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全(Incompetence)

病变心脏瓣膜病心脏瓣膜病

变心脏瓣膜病心脏瓣膜病变心脏血流动力学示意图心脏瓣膜病心脏血流动力学示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜平面示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜心脏瓣膜病心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(MitralStenosis)心脏瓣膜病二尖瓣狭窄病因

最常见：风湿热罕见：先天畸形老年钙化类风关

SLE病因最常见：风湿热

MSLA扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变二尖瓣粘连融合

风湿热

病理MSLA扩大致左主支气管升高二尖瓣风湿热病理☆正常成人:4-6cm2☆轻度狭窄:1.5-2cm2☆中度狭窄:1.0-1.5cm2☆重度狭窄:<1.0cm2

二尖瓣狭窄(MS)二尖瓣口面积:☆正常成人:4-6cm2二尖瓣狭窄(MS)二尖瓣病理生理右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS☆严重MS时可有左心室的失用性萎缩，MS主要累及左心房与右心室。病理生理右心室增大肺动脉左房左房压MS☆严重MS时可有左心室

呼吸困难：最常见

咯血：

咳嗽：常见声嘶：少见，压迫左喉返神经所致

临床表现：症状呼吸困难：最常见临床表现：症状

面容二尖瓣狭窄的心脏体征●心尖搏动●心音--S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵硬，则S1减弱无开瓣音●杂音--舒张中晚期隆隆样杂音

临床表现：体征面容临床表现：体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征●P2亢进●GrahamSteell杂音●右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风样杂音临床表现：体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征临床表现：体征●X线检查：左心房增大右心室增大肺动脉干和肺动脉扩张肺淤血●心电图：二尖瓣型P波、RVH●超声心动图：●心导管检查：

实验室和其他检查●X线检查：左心房增大实验室和其他检查正常胸部X线正侧（左）位像正常胸部X线正侧（左）位像

胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。MS超声特点

二尖瓣狭窄(MS)M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改●诊断—

杂音+X线或心电图,可诊断;

超声心动图检查可确诊。

诊断和鉴别诊断●诊断—诊断和鉴别诊断

1.严重二尖瓣反流、左→右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）

2.Austin-Flint杂音：

3.左房粘液瘤：鉴别诊断1.严重二尖瓣反流、左→右先天性心鉴别诊断●心房颤动：常见●急性肺水肿：严重并发症●血栓栓塞：●右心衰竭：晚期常见●感染性心内膜炎：较少见●肺部感染：常见

并发症●心房颤动：常见并发症一般治疗:●预防感染（风湿热、心内膜炎）●避免剧烈体力活动，定期复查●限钠，利尿剂，纠正贫血

治疗一般治疗:治疗●大量咯血：镇静，扩血管，利尿●急性肺水肿：同急性左心衰处理●心房颤动：控制心室率，争取复律并维持●预防栓塞：华法令●右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛

治疗处理并发症●大量咯血：镇静，扩血管，利尿治疗处理并发症治疗

介入和手术治疗单纯MS单纯MS瓣叶严重钙化瓣下结构畸形瓣膜弹性好瓣膜弹性差左心房内有血栓合并明显MI

轻重

二尖瓣狭窄(MS)人工瓣膜置换术直视分离术闭式分离术二尖瓣球囊成形术治疗介入和手术治疗二尖瓣狭窄(MS)人工瓣心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全(MitralIncompetence)心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全慢性风心病：最常见二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形左心室显著扩大：其他：病因和病理慢性风心病：最常见病因和病理急性:腱索断裂心内膜炎

AMI

创伤人工瓣损坏病因和病理急性:腱索断裂病因和病理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿慢性:持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及右室病因和病理

急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑病因和病理

二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全●急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克●慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力严重 代偿期长，失代偿期短临床表现：症状●急性：轻度--劳力性呼吸困难临床表现：症状慢性1.心尖搏动：

2.心音：

S1:正常或减弱

S2:分裂增宽

S3:见于严重反流时喀喇音:二尖瓣脱垂临床表现：体征慢性1.心尖搏动：临床表现：体征3.心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型二尖瓣脱垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期腱索断裂:海鸥鸣或音乐性临床表现：体征3.心脏杂音：临床表现：体征

●

急性

1.心尖搏动：

2.心音：P2亢进心尖区第四心音常见

3.心脏杂音:反流性--非全收缩期低调递减型严重反流--S3和舒张期隆隆样杂音

临床表现：体征●

急性临床表现：体征

●X线检查：●心电图：●超声心动图：●放射性核素心室造影：●左心室造影：实验室和其他检查●X线检查：实验室和其他检查

胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩诊断●急性：病因+症状+杂音+X线●慢性：确诊有赖超声鉴别诊断

三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：诊断和鉴别诊断诊断●急性：病因+症状+杂音+X线诊断和鉴别诊断

●

心房颤动

●感染性心内膜炎

●体循环栓塞●心力衰竭并发症并发症

●急性：

1、治疗目的：降低肺静脉压增加心排血量纠正病因

2、内科治疗为术前过渡

3、外科治疗为根本

治疗●急性：治疗

●

慢性内科治疗：

1、预防感染（心内膜炎及风湿热）

2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭外科治疗：

1、人工瓣膜置换术：

2、二尖瓣修复术：治疗●

慢性治疗心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄(AorticStenosis)心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄病因和病理

●风心病：多伴AI或二尖瓣损害●

先天性畸形●其他：病因和病理

●风心病：多伴AI或二尖瓣损害AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭病理生理心肌缺血冠脉血流↓

心肌氧耗增加心肌毛细血管密度相对减少严重AS

舒张期心腔内压力增高压迫心内膜下冠状动脉冠状动脉灌注压降低病理生理心肌缺血冠脉血流↓心肌氧耗增加

主动脉瓣狭窄（PIC）

病理生理：心脏性猝死

冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚AS左室射血负荷增加主动脉瓣狭窄（PIC）

病理生理：心脏性猝死

冠状动

症状“三联征”

●呼吸困难：晚期肺淤血常见●心绞痛：运动诱发●晕厥：脑缺血引起临床表现症状“三联征”临床表现●心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4●杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤●其他:收缩压和脉压均下降

LV扩大，心界向左下移位临床表现：体征●心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4临床表现：体征●X线检查：●心电图：●超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度●心导管检查：实验室和其他检查●X线检查：实验室和其他检查诊断--确诊有赖超声鉴别诊断--

应与MI、TI、室缺杂音区别鉴别有赖于超声心动图。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断●心律失常：●心脏性猝死：●

感染性心内膜炎:少见●体循环栓塞：少见●心力衰竭：右心衰少见●胃肠道出血：

并发症

●心律失常：并发症

●预防感染●定期复查:无症状--2年复查一次中、重度--6～12个月复查一次●

抗心律失常●

抗心绞痛●治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂

内科治疗●预防感染内科治疗●重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征●有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术●有创治疗：局限外科治疗●重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征外科治疗心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全(Aortic

Incompetence)心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全

风心病：感染性心内膜炎：先天性畸形主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎

主动脉根部扩张主动脉瓣疾病急性

梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性严重高血压和（或）动脉粥样硬化感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂慢性

病因和病理风心病：主动脉根部扩张主动脉瓣疾病急●急性:

病理生理左心衰竭(失代偿）左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）心肌重塑慢性容量负荷↑●慢性:肺淤血肺水肿LA压增高LV舒张压↑↑LV容量负荷↑↑血流反流入LV●急性: 病理生理左心衰竭左心室能较长心肌慢性容量●慢性:肺舒张期主动脉血液返流AI左心扩大与左心衰竭脉压增大相对性二尖瓣狭窄舒张期AI左心扩大与左心衰竭脉压增大相对

症状●急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压●慢性：可多年无症状 最先的主诉为心悸、心前区不适 心绞痛较AS少见 有头昏，晕厥罕见临床表现症状临床表现●慢性血管:脉压↑（周围血管征）右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力

体征●慢性体征心音：S1减弱,A2减弱,心底部收缩期喷射音,心尖区S3心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位前倾和深呼气时易听到,重度反流（Austin-Flint杂音）

●慢性体征心音：S1减弱,A2减弱,心底部收缩期●慢性体体征●

急性血管：无明显周围血管征心尖搏动：正常心音：S1减低或消失

P2成分增强,S3常见心脏杂音：较慢性者短而调低临床表现体征临床表现“主动脉瓣心型”--心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。X线检查“主动脉瓣心型”--X线检查诊断

典型杂音伴周围血管征，可诊断;

超声确诊鉴别诊断GrahamSteel杂音

诊断和鉴别诊断诊断

典型杂音伴周围血管征，可诊断;诊断和鉴别诊断

●感染性心内膜炎:常见●室性心律失常:常见●心脏性猝死:少见●心力衰竭:急性出现早，慢性出现晚并发症●感染性心内膜炎:常见并发症

急性

●外科治疗:为根本措施●内科治疗:

为术前准备--降肺静脉压增加心排血量稳定血流动力学治疗急性治疗

慢性

●内科治疗:预防及控制感染、处理合并症●外科治疗症状左心室功能不全治疗方法有有手术无有手术有无先内科治疗，无效则手术治疗慢性治疗三尖瓣狭窄(TS)●病因：风心病最常见●病理：与MS相似，但损害较轻●病理生理：

1、跨三尖瓣压差↑，RA压升高→体循环压↑→体循环淤血

2、RV排血量减少病因、病理和病理生理三尖瓣狭窄(TS)●病因：风心病最常见病因、病理和病

临床表现●症状---疲乏，腹胀可并发心房颤动和肺栓塞●体征---体循环淤血，开瓣音，舒张期隆隆样杂音三尖瓣狭窄(TS)临床表现三尖瓣狭窄(TS)实验室和其他检查诊断和鉴别诊断经超声心动图诊断与鉴别治疗三尖瓣狭窄(TS)实验室和其他检查三尖瓣狭窄(TS)

功能性常见而器质性少见●症状：重者有右心衰竭症状并发症--房颤、肺栓塞●体征：1.右心衰竭体循环淤血征

2.心脏：三尖瓣区S3，杂音，喀喇音

三尖瓣关闭不全(TI)功能性常见而器质性少见三尖瓣关闭不全(TI)治疗●内科治疗：

1.无肺动脉高压无需手术

2.处理右心衰竭（详见心衰章节）●外科治疗：

三尖瓣关闭不全(TI)治