解毒排毒法治疗蛇伤病例临床体会

解毒排毒法治疗蛇伤病例临床体会

中毒的风险是，蛇毒炎是人体下的一种急性全身毒性疾病。发病迅速，病情进展迅速，并发症多，症状复杂，疾病的潜力是危险的。如果不及时治疗，这种疾病可能会导致死亡或威胁生命。我们运用解毒排毒法为主，局部处理与全身治疗相结合，中医治疗与西医治疗相结合，自1991年1月至2006年5月，综合治疗各种毒蛇咬伤1000余例，取得良好疗效，除1例死亡、4例出现蛇伤性溃疡外，其余病例均未发生坏死或残疾。今将有完整资料69例总结如下。1数据和方法1.1损伤季节及致伤蛇种69例患者均为住院病例，确诊为毒蛇咬伤，其中男性54例，女性15例（孕妇1例）。年龄3岁～65岁，平均（28.98±13.28）岁；咬伤季节4～11月，以7～9月为多见；咬伤部位，手部42例，足部27例；咬伤后就诊时间0.5h～11d，平均（13.76±3.52)h，其中2h内就诊16例，2h后就诊53例；致伤蛇种：蝮蛇31例，银环蛇5例，蝰蛇1例，五步蛇4例，眼镜蛇3例，竹叶青1例，蛇种不详24例；蛇毒类型，混合毒58例，血循毒6例，神经毒5例。临床分型，轻型46例，重型17例，危重型6例。1.2疾病的诊断1.2.11.2.2不同类型毒副作用伤的判断根据咬伤部位局部牙痕情况，包括牙痕排列形状，牙痕数目的多少、深浅，牙痕间的距离，牙痕渗血等，并依据蛇伤流行病学资料，伤口局部肿胀、压痛的程度以及伤口周围有无水疱、血疱、瘀点、瘀斑、坏死等现象，结合全身中毒症状以及理化检查等一系列临床表现综合分析而判断是何种毒蛇咬伤。神经毒类毒蛇（如金环蛇、银环蛇、海蛇）咬伤时，牙痕细小，牙距小，渗血不明显，伤口始觉疼痛,迅即有蚁走感,或麻木,局部常伴轻度肿胀；血循毒类毒蛇（如蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇）咬伤牙痕较深，牙距较宽，渗黑血明显，伤口剧痛及伤肢肿胀明显，皮下瘀斑，伴水疱；混合毒类毒蛇（如眼镜蛇、眼睛王蛇、蝮蛇）咬伤牙痕深大，牙距较宽，伤口及伤肢肿胀疼痛明显、肿胀发展快。1.2.3蛇伤可能产生的临床分型重点在于诊查生命体征的变化及有无神经毒中毒症状；根据有无呼吸系统、心血管系统、神经系统和泌尿系统等慢性疾病史，估计蛇伤可能产生的合并症；检查血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、出凝血时间、凝血酶原时间，评估其病情轻重；根据毒蛇咬伤严重程度进行临床分型；注意与非毒蛇咬伤、虫蜇伤等相鉴别。1.3治疗方法1.3.1下推c组见图4(1)肢体结扎法：在伤口近心端关节的上方进行结扎。一般在伤口排毒或应用有效的蛇药30min后，可去掉结扎。如咬伤超过12h，则不宜结扎。(2)冲洗排毒法：以大量的1∶5000高锰酸钾溶液或呋喃西林溶液、双氧水等反复冲洗，切勿在未经冲洗前切开扩创排毒。(3)切开扩创排毒法：常规消毒局麻后，沿牙痕纵行切开1～1.5cm，或作“+”切口，切口深达皮下,与牙痕深度平齐即可，并用纹式钳沿皮下向切口周围稍作钝性分离，如有毒牙遗留应取出。同时行冲洗排毒法,湿敷伤口，保持引流畅通，避免伤口闭合。但对血循毒患者或伤口流血不止，且有全身出血现象者，则不宜扩创。(4)针刺排毒法：常规消毒后，在趾蹼间（八风穴）或指蹼间（八邪穴）针刺，对病情较轻，肢体肿胀轻微者，可单用针刺法，用注射针头与皮肤平行刺入约1cm，迅速拔出后将患肢下垂；对病情较重，肢体肿胀明显者，可在指或趾蹼间行切开扩创排毒法。(5)环形封闭疗法:用2%利多卡因溶液10ml加地塞米松5mg，加入0.9%生理盐水溶液中，于伤口近端关节的上方进行环形封闭，深度达皮下，剂量根据患肢大小而酌定。(6)箍围疗法：用金黄散与清凉油乳剂混合调匀成膏糊，将药均匀涂敷于伤口周围及肿胀处，范围应超出肿胀部位5～10cm，并有一定的厚度，且保持适当的湿度。(7)贴敷疗法：在伤口周围及肿胀处，可外敷金黄膏，可掺季德胜蛇药片。(8)中药灌肠：用大承气汤煎液保留灌肠，通里攻下以釜底抽薪，加快毒素排泄，防治内脏损害。(9)祛腐生肌法：出现蛇伤性溃疡，创面有坏死组织及脓性分泌物，可用九一丹掺于创面，待脓腐脱尽时改用生肌散换药，直至伤口愈合。1.3.2毒副反应及治疗(1)中医辨证论治：以清热解毒、通利二便为治疗大法。以蛇伤败毒汤：半边莲30g，半枝莲30g，蚤休30g，白花蛇舌草30g，生大黄12g（后下），枳实15g，车前草15g。为基础方内服，并根据蛇毒类型，辨证加减。风毒证以神经毒症状为主，见疼痛轻微，眼睑下垂，表情肌麻痹，言语不清，口角流涎，呼吸急促等；治宜清热解毒、活血祛风、定惊开窍；方用蛇伤败毒汤加白芷、僵蚕、蝉衣、钩藤；抽搐频繁者加蜈蚣、全蝎。火毒证以血循毒症状为主，伤口疼痛剧烈、出血，皮肤有血疱、瘀斑，伤肢水肿明显，内脏、五官出血，发热，少尿或无尿；治宜清热解毒、凉血止血；方用蛇伤败毒汤合犀角地黄汤、黄连解毒汤加减；瘀斑甚，加仙鹤草、生蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟、旱莲草、地榆。风火毒证以混合毒症状为主，同时具有以上两种症状；治宜清热解毒、祛风定惊、凉血止血；方用蛇伤败毒汤加生地黄、赤芍药、牡丹皮、白芷、僵蚕。此外，上肢咬伤,加桑枝；下肢咬伤，加牛膝；眼睑下垂、复视,加夏枯草、白芷；恶心呕吐，加姜半夏、竹茹；昏迷,加安宫牛黄丸鼻饲；肝功能损害，加茵陈、虎杖、山栀、垂盆草；肾功能受损，加玉米须、六月雪；心功能受损，加麦冬、五味子、苦参。(2)中成药：伤后立即服季德胜蛇药片20片，以后每6h服10片，至患者中毒症状缓解。蝎蜈胶囊适用于风毒偏甚者，每次5粒，每日3次，口服。(3)西医治疗：根据蛇种选择相应的抗蛇毒血清，应用肾上腺皮质激素，选用对肝、肾功能毒性较小的抗生素等以预防创口感染，常规应用破伤风抗毒素（TAT）预防发生破伤风等。此外，积极对症支持治疗，纠正酸中毒和维持电解质平衡等。2结果2.1肢体功能疗效治愈：全身和局部症状完全消失，肢体功能基本恢复，实验室指标恢复正常。显效：全身症状消失，局部肿痛明显缓解，伤口基本愈合，肢体功能有所受限。有效：全身和局部症状（红肿热痛）减轻，实验室指标好转，坏死灶有所缩小，肢体功能受限。无效：全身和局部症状无减轻，伤口无愈合或死亡。2.217d69例患者治愈37例，显效16例，有效15例，无效（死亡）1例，总有效率为98.6%，痊愈显效率为76.8%。住院天数1～41d，平均（10.65±8.17)d。其中1例因患者杀蛇时被体重1250g的蝰蛇咬伤手掌虎口处后，在外院治疗无效，病情恶化，转至我院时已是伤后第3d，终因并发DIC、休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭而死亡，4例（3例蝮蛇咬伤、1例五步蛇咬伤）出现蛇伤性溃疡（经祛腐生肌中药治疗后创面愈合），1例发生抗蛇毒血清过敏性休克，其余病例随访1月，均获痊愈，未发生坏死或残疾。3抗蛇毒血清中医将蛇伤各种中毒症状表现概括为风、火二毒。毒蛇咬伤人体后，毒液经伤口而入，侵蚀肌肤，循经络或入营血，内攻脏腑而发病，是本病的基本病因病机。神经毒属中医风毒范畴，风为阳邪，“为百病之长，其性善行而数变”，易犯经络，轻则经气运行不利，气血流行不畅；重则经脉瘀阻，传导、联络功能受碍，经气不至而麻痹；尤重者，风毒闭肺至呼吸麻痹，或风毒传肝而引动肝风至抽搐、昏迷。血循毒属火毒范畴，火属阳邪，易生风动血，耗伤阴津，初始侵扰气分或内结于六腑，表现一派热毒症状；继则内陷营血，引起耗血、动血之变，迫血妄行使血溢脉外，甚者火毒内陷脏腑。混合毒属风火毒范围，既具火之性，又具风之特征，但有所偏重，或以风毒为主，或以火毒为重，或风火毒并举，随蛇之所含毒性而定。风毒偏盛，极易传里化火，火毒炽盛，极易生风，风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。蛇毒是发病关键，其治疗无论内治、外治均应以解毒排毒、促毒外泄、防毒内入为治疗的核心，可选用五味消毒饮、犀角地黄汤等方剂，及半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、鸭跖草、野菊花、蒲公英等具有解蛇毒作用的中药；同时蛇毒极易传里化热，内蕴阳明之腑，故还应根据中医“治蛇不泄，蛇毒内结”、“二便不通，蛇毒内攻”之说，注意通腑利尿，使邪有出路，导毒下泄，如《外科证治全生集》云“毒尽从大、小便排出”，一般可选用大承气汤、猪苓汤等；此外，蛇毒内陷攻心最为危险，故必须时时护心解毒，一般选用黄连解毒汤等。我们在陆德铭、唐汉钧教授治疗蛇伤数十年经验的基础上，以蛇伤败毒汤作为基础方，分型辨证加减。《外科证治全生集》云“凡被蛇伤，即以针刺伤处出血，以绳扎伤处两头，庶不致毒气内攻，流布经络”，可见毒蛇咬伤后，局部治疗至关重要。及时在创口上方结扎，充分冲洗创口、引流毒液是首要措施。局部切开扩创、针刺、中药湿敷等，均可直接排出毒素，减少毒素的吸收，又有减轻肿胀的作用，可避免组织因肿胀、瘀血而坏死，减少继发感染的机会；贴敷疗法、箍围疗法、环形封闭疗法等，可减慢和延缓毒素吸收，减轻疼痛，阻止肢体肿胀蔓延，减少对机体多系统器官功能的损害。尤其是箍围疗法，用清凉油调敷具有清热解毒、散瘀消肿作用的金黄散箍围,用于治疗毒蛇咬伤的肢体肿胀，效果明显。西医治疗中抗蛇毒血清的使用为蛇伤治疗提供了一种疗效确切的药物，能明显降低毒蛇咬伤的死亡率,但抗毒血清只对体内游离的蛇毒有中和效应，对已经被吸收并与靶器官结合的蛇毒，以及蛇毒引起的机体损害并无治疗作用。因此，临床上对已明确诊断，全身中毒症状严重的患者，可配合使用抗蛇毒血清，一般不宜超过咬伤后24h,应用越早，疗效越好。使用前必须先做过敏试验，过敏试验阳性者可按脱敏法注射，并须注意使用抗蛇毒血清7～10d后可能出现的过敏性休克。同时应早期给与肾上腺皮质激素治疗，可补充肾上腺皮质功能，并有抗炎、抗毒