从寒论治胃痛、鼻铋、糖尿病、高血压病案

从寒论治胃痛、鼻铋、糖尿病、高血压病案

疗效是中医学存在和发展的基础，在提高临床疗效方面需要正确的辨证。笔者师从成都中医药大学中医诊断学严石林教授,深感辨证诊断不仅灵活多变、奥妙无穷,且诊断过程中受表象干扰,容易出现误诊误治。现以严石林教授辨证治疗寒证的病案为例,探讨辨证中最易困惑的问题。1中汤合砂半理中汤加减治胃虚案患者就诊时的某个症状或体征仅仅是疾病的表面现象,而不是病变的本质,如寒象、热象并不一定都反映疾病的寒热性质,在辨证诊断中关键是对每一症状进行病机分析,认清病变的机理,探求病机实质,才能不为症状所惑,最终正确地作出诊断。案1吴某,女,41岁,2001年11月首诊。主症:胃脘痛,嘈杂吞酸,胁肋灼痛,心下烧灼感月余,伴食少纳差腹胀,打嗝、矢气频频,口渴多饮,大便干,小便如常。前医多辨为胃热甚,然审其舌脉,舌淡胖有齿痕,苔白薄少,脉沉迟有力;且患者兼见四肢凉,畏寒怯冷,虽口渴多饮,但只欲饮热,恶饮冷,食冷食可诱发或加重胃痛,入睡后多流清涎,心中时有空虚感。严老认为患者的主症,嘈杂吞酸,胁肋灼痛,心下烧灼感等看来似胃热之象,但脾阳虚衰,阴寒内盛,虚阳郁结,阴火内生也可出现嘈杂吞酸,胁肋灼痛,心下烧灼感,食少纳差兼腹胀、打嗝、矢气频频为脾阳虚,中虚气滞之证;从患者对寒热的喜恶及肢冷、流清涎来看,畏寒肢冷是一派阳虚之象,阳气虚,气不化津则口流清涎,津不上承则口渴,多饮热水而自救,病性当属寒,结合舌脉,淡胖舌,沉迟脉,亦主寒证,故辨证为脾胃虚寒,中虚气滞。用小建中汤合砂半理中汤加减,药用:砂仁6g,半夏15g,党参30g,干姜、炒白术各10g,桂枝、白芍各15g,吴茱萸6g,广香10g,乌贼骨15g,甘草6g,服3剂后,胃脘疼痛、烧灼感明显缓解,原方去吴茱萸,加香附15g,高良姜10g续服5剂而愈。案2刘某,男,29岁,2000年9月首诊。主症:反复鼻衄1年。询问病史,否认血液系统疾病及鼻器质性病变,多家西医院检查,病因不明,曾遵医嘱反复服用清热解毒凉血止血之剂,罔效;现症状日益加重,时感头晕目眩,晨起时为重,畏寒怯冷,膝以下冷甚,食少纳差,倦怠乏力,舌淡苔薄白,脉弦涩。鼻衄一症,医家多认为热迫血行,治疗重在凉血止血。严老却认为患者虽为青年男性,过用清热凉血已重伤阳气,气虚寒凝,血不归经,则鼻衄反复,出血不止,阳气损伤,失于温煦则畏寒肢冷;食少纳差,倦怠乏力为脾胃气虚的表现。一方面脾胃虚弱,气血生化乏源,另一方面反复慢性失血,气血失养则头晕目眩,舌脉皆见气虚寒凝之象,故辨证为脾胃虚寒,气不摄血,方用归脾汤加艾叶、炮姜,药用:党参、黄芪、生地各30g,茯苓、益母草各15g,炒蒲黄(包煎)10g,白芍15g,艾叶、白术各10g,甘草6g,炮姜15g,服用5剂后,未发生鼻衄,胃纳明显好转,仍感畏寒膝冷,原方加鹿角霜20g,怀牛膝10g续服5剂,诸症皆除,后以姜汤送服归脾丸调养月余,随访1年,未再复发。由此可见,无论疾病症状多么繁复,其病变总是围绕着一个根本病机发展变化的,在诊断过程中,要防止根据症状对号入座,应紧扣病机分析症状,作出诊断。2金社会公、中药不同中西医结合的道路还在发展和探索,但在具体的诊疗思维中,仍应保持各自医学体系的独立性,尤其是中医辨证中不应被西医诊断所左右,中医个体化治疗的特点和优势应得到充分发挥。案3卢某,女,30岁,2002年4月首诊。糖尿病史2年,空腹血糖:11mmol/L(因经济原因,未作进一步检查,要求中医治疗),主症:口干渴,汗多,腹胀食少,纳差便溏,小便清长频数4年,伴闭经3年,属中医消渴病。消渴,中医认为其病机实质是阴虚燥热,多遵从三消病位辨证。但严老不为西医病名诊断所制约,没有先入为主的诊疗思维,而是仔细追究每个症状的细节,得知患者虽口干渴甚,但素喜热饮,此乃阳虚气不化津,津不上承,非为虚热薰灼所致;虽汗多,但仅头汗出,身上其余部位无汗,且肢冷、背冷,双下肢冷痛麻木,沉重不灵活,是阴寒盛于下,逼迫虚阳浮越于上,虚阳蕴蒸而见头汗;舌淡白胖嫩有齿痕,脉弦细,右尺脉尤为不足,是虚寒舌脉之象;食少纳差,每日大便4～5次,便质稀溏,完谷不化,是肾阳虚,火不暖土,脾阳失于温煦,导致脾运化失职,水谷难以腐熟,故诊断为肾阳虚,命门不足。张仲景曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”严老亦选金匮肾气丸为主方加减,药用:肉桂10g,附片(先煎)30g,茯苓、怀山药各15g,泽泻10g,熟地15g,苍术10g,黄芪30g,白芍、补骨脂、肉豆蔻各15g后带药返乡,自行连续服用28剂,口渴、便溏、肢冷症状明显好转,空腹血糖降为7.8mmol/L,临床效果满意。因患者执意外出务工,不方便服用中药,遂嘱其坚持服用金匮肾气丸成药,定期复查,继续治疗。案4潘某,女,65岁,2002年3月首诊。高血压病史7年,血压:165/90mmHg,服用降压药无效,心电图未见异常。主症:头晕心悸半年,伴胸闷,下肢水肿。临床医师,大多认为高血压的病机为阴虚阳亢,多用滋阴潜阳之法治疗。严老认为患者胸闷同时,兼见后背冷、胀10余年,显然有阴寒之邪闭阻于胸膈;虽有口干苦,但不喜饮,显示体内并不缺乏津液,没有虚热煎熬;之所以见头晕心悸,乃心肾阳虚,气不化津,气津停留(即现代医学所谓导致了外周阻力增加,血压增高),则下肢水肿,水饮上泛头目则头晕,上凌于心则心悸,气不化津还可见小便清长,大便稀溏,夜尿频多;舌淡红苔厚腻,脉弦滑是阳虚兼水湿为患。辨证为心肾阳虚,水气泛滥,方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加附片、泽泻、猪苓,药用:炙甘草、桂枝10g,远志6g,丹参18g,牡蛎、党参各30g,附片(先煎)15g,龙骨30g,泽泻15g,干姜10g,服用3剂后,下肢水肿有减轻,原方加猪苓20g再服3剂,下肢水肿完全消失,血压:150/90mmHg,续服