有关弥散性血管内凝血课件

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC弥散性血管内凝血DisseminatedIntravasc1掌握内容:1、DIC的定义、发病机理2、DIC的分期、临床表现3、DIC的诊断熟悉内容:DIC的实验室检查了解内容:DIC的治疗掌握内容:1、DIC的定义、发病机理2一、什么是DIC一些致凝血系血小板血小板数病因素统激活聚集减少出血纤维蛋白凝血因子消耗（凝血块）低血压微循环障碍栓塞溶血

创伤病理产科感染休克溶血肿瘤一、什么是DIC一些致凝血系3定义

弥散性血管内凝血是指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的一种临床综合征。定义弥散性血管内凝血是指在某些严重疾病基础上，发生4

DIC不是系统疾病，是一种隐匿于血管内呈弥散性的血液凝固现象，是许多疾病发展过程中的临床综合征。以微循环中血栓形成及继发纤溶亢进为主要病理改变，以广泛出血、微循环衰竭、多脏器损伤为主要临床表现。多数发病突然，进展快，预后凶险。DIC不是系统疾病，是一种隐匿于血管内呈弥散性的血液凝固现5外凝途迳内凝途迳凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原可溶性稳定性（Ⅰ）纤维蛋白（Ⅰa）纤维蛋白凝血酶原（Ⅱ）ⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶（Ⅱa）ⅩⅢⅩⅢa外凝途迳内凝途迳凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白6二、正常人为什么不出现DIC

1、凝血因子为非激活状态：如FXII而非XIIa2、血管壁内膜无损伤3、血液为流动状态4、体内有抗凝与纤溶系统

凝血酶原凝血活酶抗凝血活酶凝血酶抗凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白FDP纤溶酶抗纤溶酶

t-PAPAI

纤溶酶原

二、正常人为什么不出现DIC1、凝血因子为非激活状态：如7三、在什么情况下发生DIC⒈组织损伤→释放大量组织因子→入血→通过外凝→DIC如创伤、大手术、烧伤、挤压伤、病理产科、癌转移、白血病等。⒉血管内皮损伤→胶原暴露→血小板及XII因子激活→内凝→DIC如细菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、冻伤、抗原抗体反应等。三、在什么情况下发生DIC⒈组织损伤→释放大量组织8⒊红细胞及血小板大量破坏→释放大量促凝物质（如红细胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2、

bTG等)→激活凝血→DIC如：急性溶血、溶血性输血反应、暴发性紫癜、SLE等⒋血流缓慢停滞→乏氧酸中毒→血管内皮损伤→微血栓形成→DIC如：低血压时间过久或休克、紫绀型先心病、慢性肺心病、血细胞增多症、高粘滞血症等⒊红细胞及血小板大量破坏→释放大量促凝物质9⒌大量抗纤溶药物（如氨甲苯酸、氨甲环酸等）不适当应用→纤溶系统被过渡抑制纤维蛋白沉积无法溶解→血栓形成→DIC⒍单核巨噬细胞系统功能障碍→无法清除促凝物质、内毒素、小凝块→DIC如：严重肝脏病、长期应用糖皮质激素等⒌大量抗纤溶药物（如氨甲苯酸、氨甲环酸等）10纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内凝系统纤溶酶外凝系统纤溶酶原激活过程?纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内凝系统纤溶酶外凝系统11纤维蛋白(原)降解产物可溶性纤维蛋白稳定性纤维蛋白纤维蛋白原Aα极附属物Aα极附属物极附属物多聚体Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体γ-γ二聚体ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPB

FDPFgDP纤维蛋白(原)降解产物可溶性稳定性纤维Aα极附属物Aα极附属12血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化启动凝血系统血小板血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进高凝状态低凝状态消耗血小板及凝血因子发病机理血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化血小板血13【DIC启动机理】

（一）内源性凝血系统被激活：

内毒素

抗原抗体复合物

体外循环可直接激活Ⅻ因子外科大手术

血管面异常（血管瘤）

启动内源性凝血途径【DIC启动机理】

14(二）外源性凝血系统被激活：

主要由于组织凝血因子进入血液所致。

见于：

病理产科外科大手术严重组织损伤大面积烧伤癌肿播散蛇咬伤血型不合输血(二）外源性凝血系统被激活：

主要由于组织凝血因子进入血液15临床上引起:微循环障碍、出血倾向、血栓形成及脏器功能障碍、溶血等一系列临床表现。

多数DIC病例病情严重，发展迅速，如不及时治疗，常危及病人生命。有关弥散性血管内凝血课件16诱发DIC的疾病严重感染创伤及手术病理产科恶性肿瘤休克其他溶血反应重症肝病诱严重感染创伤及手术病理产科恶性肿瘤休克其他溶血反应重症肝病17易致DIC的基础疾病：

（一）感染性疾病Corrigan认为：凡败血症并发低血压者，均有合并DIC的可能。重危病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症、胆道感染、流行性脑脊髓膜炎、重症结核病、恶性疟疾、真菌感染等。易致DIC的基础疾病：

（一）感染性疾病18

易致DIC的基础疾病：（二）手术创伤大面积烧伤、肢体挤压综合征、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外虫蛇咬伤、电击、冻伤。

易致DIC的基础疾病：（二）手术创伤19

易致DIC的基础疾病：

（三）病理产科感染性流产、羊水栓塞、过期妊娠、胎盘率中、严重妊娠中毒症。

易致DIC的基础疾病：

（三）病理产科20易致DIC的基础疾病：（四）恶性肿瘤急性白血病（M3）、淋巴瘤、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、绒癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、血管内皮瘤。

易致DIC的基础疾病：（四）恶性肿瘤21

易致DIC的基础疾病：

（五）医源性疾病药物（苯妥英钠、解热镇痛药、抗肿瘤药、孕激素、某些磺胺及抗生素）、某些生物酶制剂、纤溶抑制剂、血液制品（污染）。

易致DIC的基础疾病：

（五）医源性疾病22易致DIC的基础疾病：（六）其他血栓性血小板减少性紫癜、肺心病、肺梗塞、ARDS、青紫型先心病、动静脉瘘严重心衰、心跳骤停、肝硬化、出血性胰腺炎、急性肾炎、急性肾小管坏死、肾移植排斥、内分泌疾病:糖尿病酮症、结缔组织疾病：SLE、药物过敏、中暑、纤溶抑制剂。易致DIC的基础疾病：（六）其他23在促发DIC的病因中：

感染25~40%

组织创伤15~17%

肿瘤6~20%

病理产科7~10%

其他疾病15~30%

在促发DIC的病因中：

感染24诱发或加重DIC因素：休克、酸中毒、缺氧、单核-巨噬细胞功能低下、妊娠、不适当应用抗纤溶药及激素。诱发或加重DIC因素：25临床分型分型慢性型亚急性型急性型临床分型分慢性型亚急性型急性型26(1)急性型：多见于由败血症、羊水栓塞、胎盘早剥离、休克、大手术、输血不合等病因引起,常在数小时或1—2天内发病，病情急剧，凶险。(2)亚急性型：多因癌肿转移、死胎储留、急性白血病等引起，在数天或数周内发病。(3)慢性型：常见于SLE、卵巢囊肿、慢性肝病等的病程中，起病慢，高凝表现明显，而出血表现较轻，病程可长达数月。

(1)急性型：多见于由败血症、羊水栓塞、胎盘早剥离、休克、大27临床表现出血：84-100%临出血：84-100%28有关弥散性血管内凝血课件29有关弥散性血管内凝血课件30血管内皮损伤组织损伤免疫反应促凝物质血小板活化启动凝血系统血小板血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进高凝状态低凝状态消耗血小板及凝血因子发病机理出血血管内皮损伤组织损伤免疫反应促凝物质血小板活化血小板血栓继发31

①引起出血的原因，不易用原发病及原发病当时的状态来解释；

②大部分情况下，突然发生出血倾向；

③出血部位广泛；④常伴有DIC的其它表现，如休克、栓塞、溶血等；

⑤此种出血倾向，应用常规止血药如抗纤溶制剂或单纯输血，其疗效多不理想，甚至加重，抗DIC治疗有效。出血的特点出血的特点32临床表现出血：84-100%休克：32-66%临出血：84-100%休克：32-66%33休克及低血压状态有时其出现比出血早，主要的临床症状及体征有：1、末梢循环不良，口唇及四肢指（趾）端有不同程度的青紫、厥冷、冷汗。2、神志异常：无力、表情淡漠及反应迟钝，烦躁不安，谵妄即昏迷。3、循环功能不全：脉细弱而快，血压为零。4、呼吸衰竭。5、肾功能衰竭，少尿或无尿、尿毒症。6、其他脏器功能不全。

休克及低血压状态有时其出现比出血早，主要的临床症状及体征有：34临床表现出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血临出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性35微血管病性溶血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓微血管病性溶血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓36

分期DIC早期（高凝期）：表现为血液凝固性增加，如抽血时易凝。DIC中期（低凝期）：因凝血消耗血小板和血浆凝血因子，引起多发性出血倾向。DIC晚期（继发纤溶亢进期）：继发纤溶使出血进一步加重，病情恶化。

诊断

分期DIC早期（高凝期）：表现为血液凝固性增加，如抽血时易37

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期促凝物质血液凝固性纤溶活力早期晚期中期促凝物质早期晚期中期38DIC实验室检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映纤溶亢进的检查DIC实验室检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍39活化的部分凝血活酶时间(APTT)反映消耗性凝血障碍的检查血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag测定凝血酶原时间(PT）凝血时间活化的部分凝血活酶时间(APTT)反映消耗性凝血障碍的检查血40血小板：

BPC减少：

计数<正常或进行性减少，后者更有意义，发生率：95-100%。

BPC功能异常：由于FDP包围原因，功能受损。血小板：41凝血因子：主体趋势是各种因子呈消耗性减少（I、II、V、VIII、X、XII、XIII），但不同类型及病期变化有所不同。早期减少不明显，中、晚期显著，慢性者可代偿性↑。凝血因子：42ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白单体（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTTⅫaⅢ纤维蛋白原纤维蛋白43DIC时凝血因子检测：Fbg：减少，发生率50-75%，表示纤原减少，在慢性时↑。

PT：延长，发生率60-80%，表示II、V、VII、X降低或抗凝物↑。TT：延长，发生率60-80%，表示纤原减少或抗凝物↑。DIC时凝血因子检测：44DIC时凝血因子检测：

APTT：延长，发生率50-70%，表示VIII、IX、XI减少，I、II、V、X严重减少或抗凝物↑。VIII∶C：下降，发生率60-80%，慢性者可↑。V∶C：下降，发生率50-70%，慢性者可↑。

VII∶C：下降，发生率40-60%，慢性者可↑。DIC时凝血因子检测：45反映纤溶亢进的检查纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)D-二聚体(D-dimer)血浆VIII:C活性测定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性测定反映纤溶亢进的检查纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆鱼精蛋46纤溶指标检测：FDP含量测定：增加，正常少量，DIC纤溶亢进时血、尿中FDP↑，阳性率75-95%，正常<10mg/L。D-D：正常值<2mg/L，DIC时增高，异常率90-98%，为交联纤给蛋白的特异性降介产物，表示Fb形成。纤溶指标检测：FDP含量测定：增加，正常少量，DIC纤溶亢进47纤溶指标检测：

鱼精蛋白付凝试验（3P）：呈阳性，较常用，阳性率35-75%；其假阳性高。

乙醇胶试验：阳性，30-50%左右。阳性率低，但特异性高。纤溶指标检测：

48纤溶指标检测：血浆VIII:C

活性＜50%（肝病必备）AT-III：（不适于肝病）正常活性80-120%，量18-30mg/dl，DIC时下降，异常率80-90%，其对凝血酶、Xa、IXa、XIIa、VIIa、纤溶酶均有抑制，DIC时消耗，治疗有效迅速恢复，为重要监测指标。纤溶指标检测：49反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多（正常<0.2%,DIC时>2%）反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多50有关弥散性血管内凝血课件51有关弥散性血管内凝血课件52

在基层医院及紧急情况下DIC诊断的实验室检查有：

在基层医院及紧急情况下53血小板（Pl）＜50×109/L，或呈进行性下降;临床实践表明：评价DIC血小板减少仅依据一次血小板数量是不够的，动态观察其进行性减少更具诊断价值。

纤维蛋白原(Fbg)＜1.5g/L，或3-6天内进行性下降;

3P试验（+）或FDP＞20mg%;凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上（与正常对照比较），或呈动态变化。

血小板（Pl）＜50×109/L，或呈进行性下降;54外周血破碎RBC占10%以上血沉（ESR）＜15mm/h血凝块静置2小时内出现溶解现象，血凝块变小，或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样混浊。

外周血破碎RBC占10%以上55在临床疑诊DIC的条件下，如上述7项指标中有3项符合，即可考虑确诊DIC。

在临床疑诊DIC的条件下，如上述7项指标中有3项符合，即可考561）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗有效诊断依据1.存在易引起DIC的基础疾病2.两项以上的临床表现3.实验室指标：同时三项以上1）多发出血倾向诊断依据1.存在易引起DIC的基础疾病2.两57实验室指标：同时三项以上1）血小板下降<100×109或进行性下降或两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纤维蛋白原下降<1.5g/L或进行进下降

3）FDP>20mg/L或D-二聚体升高或3P试验阳性4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化实验室指标：同时三项以上1）血小板下降<100×109或进行58实验室指标：同时三项以上5）纤溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不适用肝病）7）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具备）（4）疑难病例有下列一项以上异常实验室指标：同时三项以上5）纤溶酶原含量或活性降低6）AT-59疑难病例有下列一项以上异常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，2）血浆TAT或凝血酶原F1+2水平升高3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高4）血(尿)纤维蛋白肽A水平升高疑难病例有下列一项以上异常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高60鉴别诊断血小板计数减少正常正常或减少PT延长轻度延长延长红细胞形态破碎红细胞正常正常AT-Ⅲ活性减低正常减低鉴别点DIC原发性纤维蛋白肝病溶解亢进症3P试验阳性阴性阴性FPA 升高正常正常D-二聚体升高正常正常鉴别诊断血小板计数减少正常61原发性纤维蛋白溶解亢进症发生原因：

含纤溶酶原激活物（PA、活化素）高的组织器官：肺、前列腺等手术，或患PA高的恶性肿瘤或其转移时，如前列腺Ca、胰腺Ca、肺Ca等；强力应激时：如重度缺氧、休克；纤溶酶（原）代谢障碍：肝硬化；尿激酶等治疗过量时：PA便plg迅速变成pl。

原发性纤维蛋白溶解亢进症发生原因：62继发纤溶除有纤溶表现外，主要是先有广泛血管内凝血，消耗凝血因子与血小板，同时激活纤溶，可资区别。原发者BPC、3P、AT-III、D-D、VIII∶C等均正常，而继发则异常，且红细胞形态会异常。继发纤溶除有纤溶表现外，主要是先有广泛血管内凝血，消耗凝血因63血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：

与免疫可能有关，有溶贫、BPC↓、神经精神异常，可有肾损、发热、无继发纤溶。

主要鉴别：TTP微循环衰竭少见，黄疸多见，VIII∶C正常，D-D正常;DICVIII∶C及BPC↓，D-D增加。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：64AT-Ⅲ与凝血因子的补充DIC治疗去除病因肝素的应用--抗凝疗法纤溶抑制剂的应用抗血小板功能药物AT-Ⅲ与凝血因子的补充DIC治疗去除病因肝素的应用--抗65原则：序贯性及时性个体性动态性

原则：66包括：基础疾病处理诱因消除抗凝治疗血小板及凝血因子补充纤溶抑制治疗溶栓疗法

按上述顺序进行逐项治疗，在前一项治疗未获得满意疗效时，再行下一步治疗。

包括：67控制感染、肿瘤治疗、产科及外伤处理、休克、缺氧、酸中毒纠正。

（一）基础疾病及诱因消除：控制感染、（一）基础疾病及诱因消除：68基本措施：生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等生命基本参数正常)、处理原发病、抗栓(阻断微血栓形成)：替代治疗:血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原基本措施：69

迄今仍然是终止DIC病例过程、减轻器官功能损伤、重建凝血-抗凝血平衡的重要措施。

（二）抗凝治疗：

迄今仍然是终止DIC病例过程、减轻器70下列情况下，可尽早进行肝素治疗：不合血型的输血羊水栓塞急性白血病或其他肿瘤感染性流产暴发性紫癜中暑存在高凝状态之基础疾病（如子痫、肾病、肺心病及糖尿病）亚急性或慢性DIC许多急性DIC早期其他如早产儿、腹水自体静脉输注及巨大海绵状血管。1、肝素治疗1、肝素治疗71感染性DIC、重症肝炎DIC及新生儿DIC等，对肝素的使用上存在争论。

有关弥散性血管内凝血课件72有手术或损伤创面未经良好止血者近期有大咯血的结核病有大量出血的活动性溃疡蛇毒所致的DICDIC晚期，有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进

（2）肝素禁忌症有手术或损伤创面未经良好止血者（2）肝素禁忌症73直接灭活因子Ⅹa而较少依赖AT-Ⅲ对凝血酶原的激活作用较弱较少导致血小板减少抗凝作用较强而出血并发症较少，

近来得到广泛应用。

（3）肝素作用直接灭活因子Ⅹa而较少依赖AT-Ⅲ（3）肝素作用74

（4）肝素种类：

普通肝素12500u/100mg/1ml/支低分子肝素4250u/0.4ml/支

（4）肝素种类：

普通肝素12500u/100mg/175

剂量：

肝素：10-20mg/次1-2次/日

均皮下注射或持续静脉滴注

继往强调持续静脉滴注给药，认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度；近来多主张皮下注射。

剂量：76通常应用肝素后6小时检测APTT，病人比对照延长1.5倍为宜；或试管法CT，病人比对照延长1倍为宜。

当CT＞30分可作为肝素过量的指标，应及时停用肝素，必要时可换用其他抗凝剂。肝素剂量过大导致明显出血者，可用鱼精蛋白静脉缓慢注射，在理论上硫酸鱼精蛋白1mg中和肝素1mg。

（4）肝素治疗的血液学监护：通常应用肝素后6小时检测APTT，病人比对照延长1.5倍为宜77①剂量过大临床上应用剂量过大，特别是静脉注射，常可出现血中肝素浓度突然增高，因凝血因子或AT-Ⅲ消耗性减低，均可容易引起出血。②有出血倾向者如遗传性或获得性出血性疾病、近期有呕血、咯血、鼻衄、便血、外伤后渗血不止等病史的的患者，应用肝素时必须注意，可能诱发出血的机率很高。③肝素诱发血小板减少其发病率1-24%。

（5）肝素治疗发生出血的原因：①剂量过大临床上应用剂量过大，特别是静脉注射，常可出现78出血、休克、肾功能（尿量）均明显好转；PT较治疗前缩短5秒以上；Fbg和Pl不再下降或有所回升；其他凝血象亦有所回升。肝素治疗因人而异，原则上应在原发病已控制、出血停止、凝血象恢复、器官功能显著进步时，才可逐渐减量以至停药。

（6）肝素治疗有效的指标：出血、休克、肾功能（尿量）均明显好转；（6）肝素治疗有效的指79①治疗过程中出血加重②试管法CT＞30秒、APTT＞100秒、TT＞50秒，甲苯胺蓝能纠正。

处理：硫酸鱼精蛋白1mg中和肝素1mg。

（7）肝素过量①治疗过程中出血加重（7）肝素过量80低分子肝素低分子肝素4250u/0.4ml/支低分子肝素：0.2ml/次1-2次/日

低分子肝素低分子肝素4250u/0.4ml/支81抗凝作用可以预测，无需严密监测；半衰期长，每天仅需给药1-2次；肝素诱导的血小板减少性紫癜少见；对AT-Ⅲ依赖少，抗Ⅹa作用强，而抗凝血酶作用弱。

DIC的发生几乎都是首先形成Ⅹa，而后形成凝血酶，因而低分子肝素对Ⅹa的作用较肝素强。低分子肝