住院病历书写要求

临床病历书写要求康复教研室前言

病历是有关病人健康情况的文件资料。包括本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。

一份优秀的病历，体现了医师的临床思维、护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病历质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具体体现，是医院管理能力的真实记录。

病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是由于病历问题导致医院赔偿的实例：

1、术后涂改谈话记录

2、骨折病人未写门诊病历

3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。第一章基本要求第一条

病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病人本人和他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条

病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按年、月、日顺序书写，时间书写采用24小时制，度量单位采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。第四条

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称也可以使用外文。第五条

卫生部颁布的“病历书写基本规范（试行）”第一章第四条：“住院病历住院病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择一种颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用两种以上颜色的笔，根据河南省病案管理委员会统一规定，河南省住院病历书写选择使用蓝黑墨水钢笔，门急诊和需要复写的资料，可以使用蓝黑色的圆珠笔。第六条

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，正确字接着写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应重新抄写。但注意一定要在病历复印前重抄。第七条

病历应当按技术人员的资格规定书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员（实习本科生、实习研究生）、试用期医务人员（本院尚未取得执业医师资格者）、进修医师书写的部分病历，应及时（24小时）由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签字。第八条

本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的的空白处填写。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出现三处以上修改现象时，下级医师重新抄写。修改用笔和书写用笔一致，不用红笔修改。第九条

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。（不一致后果）第十条

对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动，患者不会写字或不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲属无法签署的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。第二章住院病历书写要求及内容

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉前情况及总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）。第一节住院病历书写内容及注意事项住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院记录的书写形式分为：入院记录再次或多次入院记录24h内入出院记录24h内入院死亡记录一、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。二、主诉主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。主诉书写注意事项1.主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。2.主诉描述要准确，不能含糊其辞。3.主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。三、现病史现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。（一）书写内容1发病情况2主要症状特点及其发展变化情况3伴随症状4诊疗经过及结果5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料6一般情况(二)注意事项1内容要求全面、完整、系统。2现病史应与主诉一致。3书写时要注意逻辑性。4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。（一）书写内容既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。（二）既往史注意事项1顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动。2预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。3手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。4过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。5系统回顾不能包括现有症状。五、个人史、月经史及婚育史（一）书写内容1.个人史包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。2.月经史包括初潮年龄、经期日数、周期日数、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。3.婚育史包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况。（二）注意事项以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。系统回顾（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。（2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。（6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变，有无闭经，泌乳，肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。（7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。（8）神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。（9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。七、体格检查体格检查：是临床医师的基本功之一，应当按照系统书写。（一）书写内容体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。喉：发音情况。颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肺脏：望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。心脏：望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图：听诊：心率、心律、心音（）增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。

右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ血管：桡动脉