(完整版)8内痔的硬化治疗8.23

内痔的硬化治疗中山大学附属第三医院邵雄杰前言

人类早在公元前770年就有了关于痔的记载,直到今日却无人能给出一个准确的概念。痔的病因和发病机制尚未完全确定。随着科学的发展，大批献身于痔科的医学工作者们前仆后继辛勤劳动苦心钻研将人们对这个古老疾病的认识推上了一个新台阶，在专科的研究上也有了卓越的进步！痔的近代概念直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是每个人皆有的正常结构。中华医学会定义肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。概念病括约肌功能下降学说因静脉曲张学说学肛垫下移学说说痔静脉泵功能下降学说发病原因据有关普查资料表明，肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔占所有肛肠疾病的87.25%，男女均可得病，任何年龄都可发病，其中20-40岁的人较为多见，并随着年龄的增长而逐渐加重，故有“十人九痔”之说。内痔混合痔59.6％

16.01％

流行病学痔中以内痔最为常见，占59.86%。内痔外痔混合痔59.6％

24.13％

16.01％

内痔混合痔外痔内痔：表面由粘膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，常见于左侧正中、右前及右后3处，常有便血及脱垂史。外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔及炎性外痔。混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。内痔分期Ⅰ期：无自觉症状，便血，无痔块脱出（见图1）Ⅱ期：便血，排便时痔块脱出，排便后自行回纳（见图2）图1：内痔Ⅰ期图2：内痔Ⅱ期内痔分期Ⅲ期：排便后脱出，不能自行回纳，需用手托入（见图3）Ⅳ期：不能回纳，回纳后立即脱出（见图4）图3：内痔Ⅲ期图4：内痔Ⅳ期痔的治疗无症状的痔无需治疗。有症状的痔即为痔病，需进行治疗。治疗的目的在于减轻、消除主要症状，而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据经验和设备条件采用对患者最为有利的治疗方法。治疗时必须遵守“先保守、后手术”和“微创”的原则。痔病治疗的发展趋势消除症状为治疗目的减轻痛苦的微创治疗方法功能第一的治疗理念平价、高效、适合国情的经济原则治疗应更加符合生理个体化治疗综合技术的应用，并能体现在整个治疗过程快速康复，减少痛苦微创理念包括:硬化剂注射疗法！内痔的硬化治疗中山大学附属第三医院邵雄杰内痔硬化注射疗法兴起于上世纪70年代末Ⅰ—Ⅲ度内痔注射疗法所用的注射剂分为硬化剂和坏死剂两种。前者可引起组织的化学炎性反应，使曲张的静脉丛因炎症和纤维组织增生而逐渐闭塞，达到痔核硬化萎缩的目的。后者使痔核组织坏死脱落，经过创面修复而愈合，易导致局部组织坏死。硬化剂——聚桂醇聚桂醇(LauromacrogolInjection)化学名：聚氧乙烯月桂醇醚；分子式:C12H25(OCH2CH2)nOH(n=9)；分子量:582.8

是一种国产新型非油脂性硬化剂，为无色澄明液体，粘稠度较低，摇动时有少量泡沫产生。从静脉血管内注射后，迅速损伤血管内皮细胞，即刻形成血栓而阻塞靶血管；经静脉血管旁黏膜下层注射，可以压迫静脉血管，降低血管内血流速率和压力，达到止血目的。由于化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，1周后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周纤维化闭塞静脉腔，形成一层致密的纤维组织，闭塞静脉血管。药理作用内痔硬化治疗原理

聚桂醇注射到内痔粘膜下、基底部或痔核,可对内痔粘膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓；

由于药品的化学作用使内痔静脉团及周围粘膜组织产生无菌性炎症，引起内痔静脉团及粘膜损伤，纤维细胞增生，血栓纤维化，以达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。

纤维化的形成，可将松弛的粘膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脱垂。适应证

1.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔（出血、脱垂症状尤佳）。2.其他肛肠疾病手术后辅助治疗PPH术后、超声引导下痔动脉结扎术后、TST手术后、结扎、套扎术后、肛瘘手术后、肛裂手术后肛门反复手术严重影响功能，不能再次手术内痔手术又复发3.混合痔以出血、脱垂为主要症状。4.高龄、高血压、糖尿病和重度贫血、不能耐受手术的内痔患者。禁忌证任何外痔及有并发症的内痔（如嵌顿、溃烂、感染等）均不宜行注射疗法。有出血倾向、有严重心肺肝脑肾功能衰竭、合并有精神障碍不能完成治疗以及对聚桂醇硬化剂过敏者。操作步骤1.常规消毒铺巾后，行局部麻醉或简易骶管麻醉。2.病人侧卧位，肛门内放置肛镜，消毒后观察痔核数目、部位。3.取5ml注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5号细长针头(针头斜面向上30-45度)，作痔粘膜下层注射。I期内痔只需作痔核本体注射，Ⅱ、Ⅲ期内痔应作粘膜下层高低位注射，即每个内痔分别作内痔本体稍上方和内痔本体隆起最高点两点注射，混合痔只需注射内痔部分。针刺入后回抽无血，可注入2-4ml药液，以痔体漫肿呈灰白色水泡状隆起，血管纹理清晰为标准。4.注射完毕抽出针头用干棉球压迫2-3min，避免出血和药液外溢。5.如果注射第二个痔核，可继续上述方法，注毕塞入肛门栓一颗。硬化剂治疗前硬化剂治疗后临床治疗总结硬化治疗总病例数达到2600余例单纯硬化治疗1200余例近期治愈率90.8%好转近期治愈率89.4%病例随访1、3、6个月，所有病例均未出现穿孔、大出血及肛管狭窄等情况；治疗效果比较理想，患者满意度高；较中药硬化剂局部刺激小，内痔硬化效果充分，而且操作简单方便，副作用小。典型病例治疗前治疗后效果病例情况：患者李某，45岁，病史20年，发作2天来院治疗。治疗方法：手术（结扎）+聚桂醇硬化治疗典型病例治疗前治疗后效果病例情况：患者简某，53岁。治疗方法：手术（结扎）+聚桂醇硬化治疗临床操作要点注射前观察痔核全貌，了解痔核部位、数量、大小；痔核注射，应将针深插至粘膜下层，避免造成肛管狭窄；痔核上方注射，要避免过深刺入肠壁肌；注射量不宜过大，超量易引起组织坏死、溃疡形成；合并有血