急性胸痛的诊断流程和处理专题讲义

XX市中心医院BenxiCentralHospital本溪市中心医院急性胸痛的诊断流程和处理本溪市中心医院BenxiCentralHospital胸痛是常见的临床病症，国内资料：急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％~20％，在三级医院里更是占了20％~30％。美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述本溪市中心医院BenxiCentralHospital

临床表现各异，病情千变万化病种繁多，30种疾病严重者危及生命时间依赖性：诊断越早，治疗越及时，预后越好胸痛的临床特点本溪市中心医院BenxiCentralHospital

A筛选可能危及生命的高危患者

B剔除低危患者，降低医疗费用

急性胸痛的处理对策本溪市中心医院BenxiCentralHospital疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛时限诱发因素和缓解因素伴随病症胸痛的初步判断胸痛的五个特征本溪市中心医院BenxiCentralHospital放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛——心脏缺血性胸痛的典型病症放射到背部的胸痛——主动脉夹层、急性心肌梗死放射到右肩的胸痛——肝胆或是膈下的病变疼痛的部位放射部位胸骨后的胸痛——心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层心前区疼痛——心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎胸部侧面疼痛——急性胸膜炎、肋间肌炎局限于心尖区或左乳头下方的胸痛——心神经官能症本溪市中心医院BenxiCentralHospital压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感〞、“带子捆紧感〞——心肌缺血性胸痛刀割样锐痛——心包炎、胸膜炎和肺栓塞撕裂样剧痛——主动脉夹层针扎样或电击样瞬间性疼痛——功能性胸痛、肋间神经炎胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位疼痛性质

本溪市中心医院BenxiCentralHospital一瞬间或不超过15秒的胸痛——心肌缺血性胸痛根本除外；可能是肌肉骨骼相关的神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛持续2至10分钟的胸痛——稳定型劳累性心绞痛10到30分钟的胸痛——不稳定型心绞痛持续30分钟以上甚至数小时的胸痛——急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层以及带状疱疹等疼痛时限心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别诊断本溪市中心医院BenxiCentralHospital心肌缺血性胸痛——劳力或是情绪冲动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解食管痉挛的胸痛——进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以局部缓解，但起效较心绞痛要慢急性胸膜炎引起的胸痛——呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻肌肉骨骼和神经性胸痛——触摸或胸部运动时加重功能性胸痛——情绪低落有关，过度通气性胸痛那么由呼吸过快诱发诱发和缓解因素本溪市中心医院BenxiCentralHospital皮肤苍白、大汗、血压下降或休克——急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性大块肺栓塞咯血——肺栓塞、支气管肺癌发热——大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等明显的呼吸困难——病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况吞咽困难的胸痛——食管疾病的存在焦虑、抑郁、唉声叹气病症——心神经官能症等功能性胸痛伴随病症

本溪市中心医院BenxiCentralHospital疑心主动脉夹层——测四肢血压心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰——颈静脉充盈或怒张疑心肺栓塞——下肢有无肿胀疑心张力性气胸——气管有无偏移、胸廓有无单侧隆起必要的体格检查本溪市中心医院BenxiCentralHospital本溪市中心医院BenxiCentralHospital心电图、肌钙蛋白、心肌酶学、动脉血气分析、胸部X线检查、心脏超声、主动脉螺旋CT和冠状动脉造影必要的辅助检查本溪市中心医院BenxiCentralHospital危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定型心绞痛〔UA〕急性ST段抬高的心梗〔STEMI〕非ST段抬高的心梗〔NSTEMI〕肺栓塞(PE)主动脉夹层张力性气胸急性冠脉综合征〔ACS〕的急诊处理本溪市中心医院BenxiCentralHospitalACS的治疗目标减少梗死病人的心肌坏死预防严重不良心脏事件〔死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建〕发生室颤〔VF〕时快速除颤本溪市中心医院BenxiCentralHospital脂质斑块外表的纤维帽破裂内皮下炎症血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变本溪市中心医院BenxiCentralHospitalACS的发病机制血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成本溪市中心医院BenxiCentralHospital斑块破裂栓塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞本溪市中心医院BenxiCentralHospital急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布本溪市中心医院BenxiCentralHospitalACS的院前处理早期除颤

除颤成功率和除颤时间02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate本溪市中心医院BenxiCentralHospital院前溶栓AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶栓治疗院外溶栓试验的结果说明EMS系统的主要任务是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital病史:包括AMI的表现，有无溶栓禁忌等生命体征及有针对性的查体18导联心电图，随时复查心电图〔当有ST段进行性抬高或再次发作胸痛时〕胸片〔最好是立位〕心电监测本溪市中心医院BenxiCentralHospitalACS的院内处理根本治疗吗啡2-4mg，5-10分钟可重复给药至疼痛缓解吸氧4L/min，如果氧饱和度小于90%持续吸氧硝酸甘油舌下含或喷雾如果病症无缓解可静脉给药阿司匹林160-325mg(咀嚼或吞服)本溪市中心医院BenxiCentralHospital缺血性胸痛冠心病危重程度分层高危（≥1个下列特点）中危（无高危特点加下列1个）低危（无高危或中危特点加下列1个）有过梗死或致命性心律失常发作已知冠心病明确的临床心绞痛伴有胸痛症状的动态ST段变化胸前导联明显的T波变化年龄较轻的明确的临床心绞痛老年人的可疑心绞痛可能的心绞痛糖尿病3个其他危险因素ST段压低≤1mmT波导致≥1mm（R波为主的导联)可能心绞痛1个危险因素，无糖尿病T波导致<1mm正常心电图临床研究说明早期溶栓治疗是ST段抬高的心梗患者的标准治疗〔<75岁患者I级，>75岁患者IIa级〕GISSI-1发现链激酶溶栓组比抚慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10年死亡率也明显降低ISIS-2研究说明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42%本溪市中心医院BenxiCentralHospital溶栓治疗ST段抬高的心肌梗死尽早行再灌注治疗早期、持久的开通堵塞相关血管，并有正常的血流〔TIMI3级〕正常的微血管灌注本溪市中心医院BenxiCentralHospital决定心肌存活和远期预后因素ST段抬高的心肌梗死溶栓的获益美国最初推荐所有的ST段抬高的患者在发病6小时内行溶栓治疗，进一步研究发现在12小时内行溶栓治疗也可使患者获益溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是取快速血管开通和完全恢复灌注的结果〔时间就是心肌〕溶栓治疗的晚期获益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构本溪市中心医院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓治疗的风险获益比大量证据说明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的ST段抬高>0.1mv，并且发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益GISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加本溪市中心医院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死颅内出血

临床危险因素包括年龄(>65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用tPA本溪市中心医院BenxiCentralHospital溶栓治疗的局限性ST段抬高的心肌梗死溶栓的时间限制发病>12小时的患者不采用溶栓治疗，但发病>12小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb级)，对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的溶栓药物的评价应用tPA对于年轻、发现早、有较大面积堵塞的患者可以有最好的治疗效果，且ICH的发现率也较低。对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效本溪市中心医院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死PCI治疗

冠脉成形术可以获得更高的TIMI3级血流，并在90%的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率本溪市中心医院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死初期治疗措施抗凝血酶和抗血小板药物高危病人的治疗阿司匹林

GPIIb/IIIa抑制剂肝素无禁忌症者使用β受体阻滞剂患者反复心绞痛发作可使用硝酸酯类钙通道阻滞剂适用于β受体阻滞剂禁忌或难治患者ST段压低的心肌梗死本溪市中心医院BenxiCentralHospitalGPIIb/IIIa抑制剂

整合蛋白GP/IIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同通道，该受体与循环中粘附性大分子如纤维蛋白原和VWF的结合，从而连接邻近的血小板导致血小板的聚集本溪市中心医院BenxiCentralHospitalST段压低的心肌梗死在非ST段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳定心绞痛的病人中推荐应用GPIIb/IIIa抑制剂(IIa级)应用GPIIb/IIIa抑制剂合用于传统的UFH和阿斯匹林治疗有更好的疗效(IIa级)GPIIb/IIIa抑制剂与LMWH可以合用ST段压低的心肌梗死本溪市中心医院BenxiCentralHospitalGPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制剂降低心脏不良事件方面超过阿斯匹林和肝素，应用GPIIB/IIIA抑制剂后出血发生率仅有轻微的增加大多数出血位于血管穿刺处，如果及早撤出血管鞘以及调整肝素的应用剂量可减少上述出血的发生合用于溶栓治疗，不增加ICH的发生率

ST段压低的心肌梗死本溪市中心医院BenxiCentralHospital肝素目前只有应用选择性溶栓药物的患者中建议给予肝素(tPA/retaplase/tenectaplase)(IIa级)

推荐剂量是以给予60u/kg的负荷量后予12U/kg.h的维持量(对体重<70kg的患者，最大负荷量可达4000U/kg，并以1000U/h速率输注)。APTT保持在50～70秒最正确治疗非Q梗死和UAP，LMWH可以替代普通肝素心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospitalβ肾上腺素受体阻滞剂

β受体阻滞剂可以减少那些没有接受溶栓治疗患者的堵塞的面积，它甚至还减少室早和室颤的发生对于接受溶栓药物治病的患者，β受体阻滞剂减少堵塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的发生在堵塞后短期即给予β受体阻滞剂的患者中可以观察到死亡率和非致死性心肌梗死的发生率均有较小但却很重要的下降心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital

除非患者存在禁忌症，否那么应在堵塞发生后的12小时内开始应用β受体阻滞剂，复发和持续心肌缺血同样是应用β受体阻滞剂的指征。吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率的效果显著本溪市中心医院BenxiCentralHospitalβ肾上腺素受体阻滞剂

硝酸甘油

除右室堵塞以外，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗对复发性心肌缺血的患者，最初24至48小时可应用硝酸甘油硝酸甘油同时可能对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁堵塞的患者有效果心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital钙通道阻滞剂

短效硝苯地平无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再堵塞的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应用维拉帕米可以降低再堵塞和死亡率心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital

首次接受溶栓治疗的患者，地尔硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率只有当β受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后再给予钙离子拮抗剂心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital钙通道阻滞剂

ACEI对普通的急性心梗患者经过再评估〔如左心室射血分数小于0.35〕应给予ACEI治疗〔IIa级〕；对合并临床心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者，选择性给予ACEI治疗心肌梗死发生后的第一天，只要患者稳定以得到再灌注和初期的评价，且其他治疗方法已经实施就应早期予ACEI治疗如果存在低血压〔SBP<100mmHg〕、临床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过敏史那么要防止应用ACEI心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital葡萄糖-胰岛素-钾

GIK治疗对急性心肌梗死患者是有帮助的，它便于实施且几乎不具有不良反响外周静脉用药可导致2%的显著脉管炎发生但无严重的代谢影响，即使对糠尿病患者也如此在GIK被广泛推荐使用之前，仍需要行大规模的临床试验的进一步评价它对更广泛的急性心肌梗死患者的作用，并明确可能获得特殊收益的亚组人群心肌梗死的药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺栓塞的急诊处理策略本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)是欧美兴旺国家最常见致死性急症，也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)概述本溪市中心医院BenxiCentralHospital在美国尸体解剖研究说明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势概述本溪市中心医院BenxiCentralHospital病症、体征无特异性对此病的意识性不强缺乏标准化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施PE容易误诊原因本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺栓塞的临床表现典型病症：呼吸困难、胸痛和咯血〔三联症〕呼吸困难发生率高达60%，为劳力性呼吸困难，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%，多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致，少数病人表现为“心绞痛样痛〞，可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致本溪市中心医院BenxiCentralHospital咯血发生率3%，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死其他病症有咳嗽，多表现为干咳，可伴哮鸣音，惊恐，由胸痛或低氧血症所致当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥(13%),可为肺梗死的首发病症应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者缺乏20%

肺栓塞的临床表现本溪市中心医院BenxiCentralHospital心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或大块肺栓塞栓子主要来源于下肢静脉下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)对诊断肺栓塞有重要意义DVT可表现为双下肢非对称性肿胀、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂肺栓塞的临床表现本溪市中心医院BenxiCentralHospital急性肺栓塞标准化诊疗程序任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞对于被疑心急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、病症和体征，进行临床可能性评分〔PTP〕本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺栓塞临床可能性分值病人得分深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释3.0心率>1001.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性肺栓塞临床可能性測评表〔PTP〕低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0本溪市中心医院BenxiCentralHospitalD-二聚体的再认识D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-Dimer就会升高急性肺栓塞时D-Dimer血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL，可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影本溪市中心医院BenxiCentralHospital

70%以上的PE

患者表现为心电图异常，但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化约50%的患者表现为V1～V4的ST-T

改变，其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，经典的SIQIIITIII

仅在10%的急性PE中出现心电图本溪市中心医院BenxiCentralHospitalX线胸片PE多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变PE诊断的前瞻性研究资料显示：80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但较少见本溪市中心医院BenxiCentralHospitalCT肺动脉造影对急性或慢性肺血栓作初步鉴定英国根本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选CTPA不仅能证实肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系，以及右心房、右心室内有无血栓，心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等本溪市中心医院BenxiCentralHospital超声心动图(UCG)UCG能发现PE引起的右心改变，在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值常规超声可发现右室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增快等近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE的诊断具有重要价值，在约80%PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准〞敏感性98%，特异性95%～98%属于有创检查，应严格掌握适应证本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺栓塞治疗原那么抢救生命，稳定病情，使肺血管再通主要是抗凝和溶栓，只有少数急危而又不适合药物治疗的患者，可采用介入或手术治疗抗凝治疗为根本治疗方法，通过抑制血栓的扩展，依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子，从而有效地防止血栓再形成，到达降低病死率和复发率的作用本溪市中心医院BenxiCentralHospital肺栓塞治疗溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者本溪市中心医院BenxiCentralHospital溶栓治疗有效的主要指标病症减轻，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析，PaO2上升，PaCO2上升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升心电图示急性右心室扩张的表现减轻超声心动图表现：室间隔左移减轻；右心房室内径变小；右心室运动机能改善本溪市中心医院BenxiCentralHospital抗凝治疗对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发低分子肝素(LMWH)副作用小，疗效好，适应证广华法林(warfarin)Initialdose:3mg/d，但起效慢，抗凝疗程要足够长，抗凝强度的国际化比率(INR)应保持在2.5抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital主动脉夹层的急诊处理

ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery本溪市中心医院BenxiCentralHospital概述主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层率发病ＡＤ的平均年发病率为0.5～1例/10万人口ＡＤ最常发生在50～70岁的男性，男女性别比约3:140岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等本溪市中心医院BenxiCentralHospital本病主要表现为主动脉中层的退行性变

主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、EhlersDanlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等发病机制本溪市中心医院BenxiCentralHospital

对受累主动脉的部位及范围进行定义

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型病理分型本溪市中心医院BenxiCentralHospitalDeBakey分型Ⅰ型夹层起自升主动脉，累及主动脉弓以及主动脉弓以远Ⅱ型夹层起自升主动脉，仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓本溪市中心医院BenxiCentralHospital解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey本溪市中心医院BenxiCentralHospitalStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型本溪市中心医院BenxiCentralHospital病程分类

急性期：起病2周以内为急性期亚急性期：主动脉夹层2周－2月以内慢性期：起病超过2月为慢性期发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡70%二周内死亡90%一年内死亡AD死亡率本溪市中心医院BenxiCentralHospital临床表现

特点：多样性，复杂性，易漏诊，易误诊疼痛出血病症缺血病症压迫病症心功能不全病症本溪市中心医院BenxiCentralHospital74%～90%的急性AD患者首发病症为突发性剧烈“撕裂样〞或“刀割样〞胸痛胸痛持续不缓解，与急性心肌堵塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ疼痛本溪市中心医院BenxiCentralHospital

主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全本溪市中心医院BenxiCentralHospital急性心肌堵塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌堵塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌堵塞尤其是下壁堵塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD本溪市中心医院BenxiCentralHospital心包填塞休克神经系统病变：神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐严重的肾血管性高血压、肾衰竭其它临床表现本溪市中心医院BenxiCentralHospital影像学诊断

胸部平片仅有辅助诊断价值目前常用的诊断方法主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。本溪市中心医院BenxiCentralHospital主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法，早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊本溪市中心医院BenxiCentralHospitalCT：敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%MRI：敏感性和特异性均为98%，目前被认为是诊断主动脉夹层别离的金标准经胸腔超声心动图：敏感性仅为59%～85%，特异性为77%食管超声心动图(TEE)：敏感性高到达98%～99%，特异性达77%～97%其他影像学检查本溪市中心医院BenxiCentralHospital几种影像检查对AD实用性的评估本溪市中心医院BenxiCentralHospital治疗

药物治疗手术介入治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital药物治疗ＡＤ的药物治疗的必要性药物治疗是疑心ＡＤ或确诊ＡＤ后能立即进行的治疗对于无并发症的远端夹层疗效明确，不亚于外科治疗可以改善慢性夹层的长期预后ＡＤ的药物治疗的主要目标降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低抑制心脏左室收缩，降低ｄｐ/ｄｔ，使搏动性张力下降本溪市中心医院BenxiCentralHospitalΒ受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物镇静剂通便药对症、支持治疗药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital

药物治疗指征:无并发症的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗本溪市中心医院BenxiCentralHospital介入治疗主要用于无介入禁忌症的Ｂ型夹层患者优点导管介入手术创伤小、恢复快，多数患者能耐受防止了一些外科手术并发症本溪市中心医院BenxiCentralHospital张力性气胸的急诊处理

本溪市中心医院BenxiCentralHospital临床表现极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出，抽气后，病症好转，但不久又见加重本溪市中心医院BenxiCentralHospital张力性气胸的X线表现本溪市中心医院BenxiCentralHospital张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸腔内压力张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早