九十三年西医基层总额执行成果报告

九十三年度

西醫基層總額執行成果報告報告摘要92年第一季至93年第一季服務量報告九十二年度專案計畫執行情形及成效九十三年度專案計畫之協定承諾、執行進度及預期成效民眾滿意度專案計畫目標達成率及成效1-0品質保證保存款實施方案2-0醫療資源缺乏地區服務獎勵專案3-0醫療服務改善計畫臨床治療指引糖尿病共同照護基層試辦計畫氣喘共同照護基層試辦計畫家庭醫師整合性照護制度試辦計畫慢性B、C型肝炎治療試辦計畫加強感染控制實施監控方案醫療給付改善方案憂鬱症共同照護網試辦計劃審查手冊基層總額支付制度再議作業試辦要點新醫療科技實施監控方案民眾諮詢、申訴及其他反映案件處理品質指標各區之推動,管理與輔導基層總額92Q1到93Q1全部件數統計表基層總額92Q1到93Q1一般案件件數統計表:92Q1到93Q1慢性病案件件數統計表小計0500000100000015000002000000250000030000003500000400000045000009091929390919293909192909192Q1Q2Q3Q4小計科別(全部)案件別04加總/件數季別費用年將數列欄位拖曳到這裏慢性病成長率(基準:91年)基層總額92Q1到93Q1連續處方件數統計表基層總額92Q1到93Q1專案件數統計表92Q1到93Q1全部件數案件用藥日數統計表92Q1到93Q1一般案件用藥日數統計表92Q1到93Q1慢性病用藥日數統計表92Q1到93Q1連續處方用藥日數統計表92Q1到93Q1專案用藥日數統計表92Q1到93Q1全部件數案件診療費西醫基層總額九十二年「點值」一覽表單位:元註:上述點值因醫師公會全國聯合會尚未確認，故尚未公布及進行結算相關作業。西醫基層總額就醫比率註：就醫比率=就醫人數/戶籍人口數。民眾滿意度調查專案計畫目標達成率及成效1-0-1品質保證保存款實施方案

本方案依據全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)九十二年八月二十二日費協字第○九二五九○○八四三號公告訂定之。經九十二年十二月二十四日西醫基層總額支付委員會第九次會議通過，於九十二年十二月卅一日健保醫字第號公告。1-0-2不予核發品質保證保存款(92)：1.初核減率：西醫基層特約醫療院所年平均初核減率超過該區九十五百分位，且超過前一年該區之年總平均初核減率者。2.西醫基層特約醫療院所之每位病人年平均就診次數(含同一療程就診次數)超過該區九十五百分位，且超過前一年該區年總平均就診次數者。3.輔導：特約醫療院所有異常醫療行為模式，經分區委員會輔導後，認為其情節重大經決議提西醫基層總額受託辦理單位之基層總額執行委員會報備並副知當事人在案者，或經健保局違約記點者一年內、停止特約者三年內、終止特約者五年內，不予核發品質保證保存款。1-1品質保證保存款實施方案九十三年任一季開立藥品明細達100%且執行附表之指標項目經評核總分達75分〔含〕以上者，得核發品質保證保存款。必要項目-開立藥品明細比率〔開立藥品明細病人數/開立藥品病人數〕：＝100.00%病人複診率-3次(同一疾病一週內複診次數／門診次數【以上呼吸道感染為例每季最後一個月選一週試算三〔含〕次以上之次數】):≦2.47%。平均每張處方箋開藥天數〔處方箋平均開藥天數〕：≧4.46天平均每張處方用藥品項數〔處方給藥件數之藥品品項數/處方用藥給藥件數〔P80值〕〕：≦3.77項注射劑使用率〔注射藥品案件數/開藥總案件數〕：≦11.47%抗生素使用率〔抗生素藥品案件數/給藥總案件數〕：≦22.07%重複就診率〔同一人同一天同一診所重複就診門診人數/門診人數〔P80值〕〕：≦1.4%1-2品質保證保存款實施方案用藥日數重複率〔用藥重複日數/處方總日數〕：≦8.88%抗生素藥理重複案件比率〔診所抗生素藥理重複案件/診所抗生素藥理案件〔P80值〕〕：≦4.98﹪開立慢性病連續處方箋百分比〔開立慢性病連續處方箋張數／處方箋總數〔開立案件分類08且開藥天數21天以上案件處方箋張數/處方箋總張數〕〕：≧0.09%處方箋釋出率〔處方箋釋出張數／處方箋總張數〕：≧9.03%剖腹產率〔剖腹產案件數／生產案件數〕：≦34.00%符合病歷紀錄規範比率〔符合病歷紀錄規範案件數/總案件數〕：＝100.00%符合慢性病患治療指引比率〔符合慢性病患治療人次/實際接受慢性病患治療人次〕：＝100.00%符合必要項目之基層特約醫事服務機構，得任選8項指標項目參加評分，符合監測值給5分，不符合監測值給0分。1-3:九十三年度品質保證保存款實施方案方案於93年2月15日西醫基層總額執行委員會通過後提報至中央健康保險局，93年4月27日西醫基層支付委員會第十一次會議決議通過為確保西醫基層總額支付制度實施後，醫療服務之品質與可近性，其執行目標為西醫基層特約醫療院所自九十三年度四月一日起，任一季開立藥品明細達100%且執行附表之指標項目經評核達75分〔含〕以上者，得核發品質保證保存款。其評核之組織由健保局各分局會同西醫基層總額受託辦理單位基層總額支付制度執行委員會成立之『專案推動小組』共同評核。1-4:『專案推動』

『專案推動小組』成員包括本執行委員會品質資訊組組長、本會各分區委員會品質資訊組組員，共計八位委員，並於六月十七日召開會議研商相關事項;各分區另組該區之品質評核小組，研討並執行分區實行細則。醫師公會：行文宣導本辦法指標，及處方交付各分區委員會及健保局：輔導未交付之診所。1-5:評估指標:開立藥品明細比率〔開立藥品明細病人數/開立藥品病人數〕達100％為必要達成目標另有病人複診率、平均每張處方箋開藥天數、平均每張處方用藥品項目、注射劑使用率、抗生素使用率、重複就診率、用藥日數重複率、抗生素藥處理重複案件比率、開立慢性病連續處方箋百分比、處方箋釋出率、剖婦產率、符合病歷紀錄規範比率、符合慢性病患治療指引比率等項目，依科別不同供各診所自我選擇監測，以符合實際操作提升醫療服務品質。2-0醫療資源缺乏地區服務獎勵專案實施辦法及資料：P97至Pl07截至九十二年十二月三十一日止，共計申請辦理之計畫數計有七十七個。2-1醫療資源缺乏地區2-2各分區辦理情形摘要說明

2-2-1醫療資源缺乏地區服務獎勵專案台北區共實施三個計畫包括宜蘭縣三星鄉計畫、宜蘭縣五結鄉計畫及宜蘭縣冬山鄉計畫。共投入17位醫師、4位護理人員，提供849次之巡迴醫療服務，所提供之服務專科別包括眼科、婦產科、骨科、家醫科、外科、內科等專科，共診療上開醫療資源缺乏地區之保險對象1,068人次。2-2-2醫療資源缺乏地區服務獎勵專案北區共實施九個計畫包括苗栗縣西湖鄉計畫、苗栗縣公館鄉二個計畫【含新開業一個】、苗栗縣三灣鄉計畫、新竹縣峨嵋鄉計畫、新竹縣寶山鄉二個計畫、新竹縣橫山鄉計畫及新竹縣芎林鄉計畫，共投入醫事人力，醫師42位，護理人員40位。其中苗栗縣公館鄉祥恩診所為新開業計畫；已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有8個，共提供婦產科、家醫科、內科、小兒科、泌尿科、外科及眼科等專科醫療服務830診次，共服務上開醫療資源缺乏地區保險對象13,256人次；巡迴醫療服務計畫計有5個，共提供30次之婦產科及家醫科巡迴醫療服務，共服務907人次之醫療資源缺乏地區保險對象〔因計畫內容可能同時提供巡迴醫療服務及專科支援，故呈現之執行結果，計畫總數大於9個〕。2-2-3醫療資源缺乏地區服務獎勵專案3.中區共實施二十二個計畫包括台中縣大安鄉計畫、台中縣外埔鄉計畫、彰化縣秀水鄉三個計畫、彰化縣福興鄉計畫、彰化縣大村鄉二個計畫、彰化縣溪洲鄉二個計畫【含新開業一個】、彰化縣芳苑鄉四個計畫【含新開業二個】、彰化縣埔鹽鄉計畫、彰化縣埔心鄉計畫、彰化縣竹塘鄉計畫、彰化縣田尾鄉計畫【屬新開業】、南投鄉魚池鄉三個計畫及彰化縣國姓鄉計畫。中區共投入醫事人力，醫師61位，護理人員36位。其中彰化縣溪州鄉鄭國洲診所、彰化縣芳苑鄉路上診所、楊覺雄內科診所，以及彰化縣田尾鄉盛譽診所為新開業，其餘屬已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有18個，提供婦產科、家醫科、內科、皮膚科、小兒科、泌尿科、外科及眼科等專科醫療服務計3,376診次，共服務33,134人次醫療資源缺乏地區之保險對象。2-2-4醫療資源缺乏地區服務獎勵專案4.南區實施三十八個計畫包括台南縣七股鄉二個計畫、台南縣左鎮鄉計畫、台南縣安定鄉六個計畫、台南縣官田鄉四個計畫、台南縣南化鄉二個計畫、台南縣龍崎鄉計畫、雲林縣二崙鄉三個計畫、雲林縣口湖鄉計畫、雲林縣大埤鄉二個計畫、雲林縣元長鄉三個計畫、雲林縣水林鄉二個計畫、雲林縣古坑鄉四個計畫、嘉義縣六腳鄉計畫、嘉義縣布袋鄉二個計畫、嘉義縣東石鄉二個計畫【含新開業一個】及嘉義縣新港鄉二個計畫。共投入醫事人力，醫師95位，護理人員14位。其中嘉義縣東石鄉杏春診所為新開業計畫；已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有9個，提供婦產科、家醫科、內科、小兒科、外科及眼科等專科醫療服務計735診次，共服務醫療資源缺乏地區之保險對象9,152人次；巡迴醫療服務計畫計有31個，共提供689次之巡迴醫療服務，共服務醫療資源缺乏地區之保險對象7,243人次〔因局部計畫內容同時提供巡迴醫療服務及專科支援，故計畫總數大於38個〕。2-2-5醫療資源缺乏地區服務獎勵專案5.高屏區於高雄縣永安鄉實施二個計畫：共投入醫事人力，醫師5位，護理人員12位。屬已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有1個，提供婦產科專科醫療服務24診次，共服務117人次之醫療資源缺乏地區保險對象；巡迴醫療服務計畫計有2個，提供121次之巡迴醫療服務，共服務1,016人次之醫療資源缺乏地區保險對象。2-2-6醫療資源缺乏地區服務獎勵專案6.東區分局共實施三個計畫包括花蓮縣富里鄉計畫及花蓮縣壽豐鄉二個計畫。共投入醫事人力，醫師3位，護理人員10位。巡迴醫療服務計畫計有3個，提供186次巡迴醫療服務，共服務3,496人次之醫療資源缺乏地區保險對象。2-3醫療資源缺乏地區服務獎勵專案:综合「九十二年度西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施試辦計畫」共投入223位醫師，116位護理人員，其中更有6家西醫基層診所長期投入醫療資源缺乏地區提供服務，計畫共提供醫療資源缺乏地區保險對象69,389人次之醫療服務〔詳如附件〕，服務內容更包括多種專科別包括眼科、婦產科、骨科、家醫科、外科、內科、小兒科、泌尿科及皮膚科等多項醫療資源缺乏地區較缺乏之專科服務，服務之方式除以資源缺乏地區之診所為定點進行專科支援外，也提供巡迴醫療服務，以提升醫療服務之可近性。九十三年度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施試辦計畫依據九十三年三月一日健保醫字第０九三００四六０五六號函公告辦理，截至九十三年六月十五日止，經本會審核通過共七十七件，其中新開業六件、已開業加成七十件、專科支援卅六件、巡迴醫療四十五件，預估金額為87,876,200點，統計結果如下表所示。

2-5醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫九十三年三月一日健保醫字第０九三００四六０五六號函公告執行目標〔一〕新開業(執業)服務:三個計畫〔二〕定點專科醫師服務:三十個計畫。〔三〕巡迴醫療服務:四十個計畫2-6醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫截至六月底之通過申請案件:七十八家〔詳如附表〕新開業醫療服務有六家〔台北區一家、中區二家、南區三家〕、定點專科醫師支援共卅六家〔台北區五家、北區九家、中區十一家、南區四家、高屏區六家、東區一家〕、巡迴醫療服務共四十七家〔台北區四家、北區五家、中區二家、南區廿七家、高屏區六家、東區三家〕，2-7醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫專科定點支援：內科四件、外科六件、婦產科十九件、小兒科七件、家醫科十三件、眼科八件、泌尿科二件、骨科一件，總計有六十位專科醫師參與本計畫〔詳如附表〕;巡迴醫療服務：內科六件、外科一件、婦產科六件、家醫科十五件、眼科四件、麻醉科一件、一般科廿件，共計有五十五為醫師參與〔詳如附表〕。醫療資源缺乏地區服務獎勵專案執行狀況申請服務類別統計

台北區北區中區南區高屏區東區總計各分區申請案件總數101015336377申請診療費加成數91013306371新開業醫師申請案件數1023006提供巡迴醫療服務452274345提供專科醫療服務591146136醫療資源缺乏地區服務獎勵專案執行狀況

申請專科支援服務科別醫師數統計科別台北區北區中區南區高屏區東區總計內科1101014外科1320006婦產科46513019小兒科1330007家醫科07420013眼科0331108骨科1000001泌尿科0200002合計8251754160醫療資源缺乏地區服務獎勵專案執行狀況

申請巡迴醫療服務科別醫師數統計科別台北區北區中區南區高屏區東區總計內科0104016外科0001001婦產科0120306家醫科020120115眼科0300104麻醉科0001001一般科43092220合計4102286455分局別辦理方式次（家）數投入人力服務量台北分局巡迴849次17位醫師、4位護士1,068人次北區分局巡迴30次36位醫師、12位護士907人次專科支援830診5位醫師、28位護士13,256人次新開業1家1位醫師中區分局專科支援3,376診56位醫師、34位護士33,134人次新開業4家5位醫師、2位護士南區分局巡迴689次31位醫師、12位護士7,243人次專科支援735診63位醫師、1位護士9,152人次新開業1家1位醫師、1位護士高屏分局巡迴121次2位醫師、3位護士1,016人次專科支援24診3位醫師、9位護士117人次東區分局巡迴186次3位醫師、10位護士3,496人次合計巡迴1,875次89位醫師、41位護士13,730人次專科支援4,965診127位醫師、72位護士55,659人次新開業6家7位醫師、3位護士2-4:統計表2-8本钱效益九十三年該計畫之預估診次為11,160次，一診次服務量為15人次,預估經費為87,876,200元預估可節省50,220,000元的交通費縮短民眾就醫時間及減少因醫療延誤產生之傷害增加專科可近性支援及巡迴醫療也合併預防保健項目〔子宮頸抹片檢查、兒童預防保健等〕，提供醫療資源不便地區更多的預防保健資源。3-0醫療服務改善計畫3-1-0訂定臨床治療指引(P119-150)高血壓臨床治療指引九十二年三月廿七日成立高血壓臨床治療指引研議小組並召開高血壓臨床治療指引研議小組第一次會議，九十二年三月廿八日執委會第一次會議決議：通過高血壓臨床治療指引研議小組,李德福委員召集人,九十二年五月完成同年十月於中區開始試辦3-1-1訂定臨床治療指引治療指引:高血壓臨床治療指引實踐方案研究計劃3-1-2臨床治療指引中區試辦〔九十三年九月止〕成立推動小組專家小組:指標研訂(決議放棄原執委會版本)專家會議:訂定JNC7指標評量表中區委員會:獎勵措施推動小組:徵求並評選試辦診所全体參與者:高血壓指引座談會中區健保局:病人歸戶抽樣審查醫師小組:實体病歴評核專家小組:檢討及評估推動小組:修正執行方案徵求相関醫學會意見定案:執委會推廣至全省實施。3-1-3訂定治療指引的考量目的:促進“最正确實踐〞,改進outcome:兩假定1.臨床試驗過程的結果可在正常的實踐中再生2.迅速和普遍的採用可為整個人口導致最正确的outcome威脅:允許利益集團把他們的優先權強加給醫療衛生服務歪曲保健過程中的決策昂貴的新處理方法急速獲得廣泛的使用uncosted臨床指引導致需求變更。訴訟的環境總額單位的決擇:一、引進現有指引:可能妨礙適合本地需要和資源的條件的嘗試二、委託專科學會研訂:可能未考量本钱效益和臨床效果的均衡(英國的statin處理指南遭受批評)三.證據醫學考量:Cost和outcome完全探索從一個病患視角出發

專案說明

證據醫學專案成立宗旨：全面總額實施之後提昇醫療品質為健保局主要工作目標，藉由本分局提供介面集合各科熱心服務的專審醫師組成證據醫學專案小組，針對臨床常見各項主題搜尋證據醫學相關資料，定期上網(網址:.tw之證據醫學專區)分享彙集成證據醫學知識庫，以建立西醫同儕共讀模式，作為執業醫師終身學習共享之知識庫，並透過知識的交流傳遞，共同為促進全民健康而努力。

證據醫學專案內容：1.由專科醫師、全民健康保險總額支付制度中區委員會品質組與本分局支出面組室同仁共同組成專案小組。

2.本專案小組執行方式：

(1)每月由組成成員挑選並確認進行主題。(2)參與之醫師於約定期限前運用證據醫學方式搜詢整理主題相關資料。(3)醫師以電子郵件方式將搜尋相關資料傳送給主負責醫師（輪流）彙整。(4)本分局行政人員執行檔案分析並依彙整資料發文轉知各特約西醫院所。(5)分局對外網站配合提供證據醫學專區。(6)本專案於實施前、後以問卷方式評估特約西醫院所滿意度。(7)期望漸進式推廣至各專科實施。

證據醫學專案進度：自91年7月份起，每月進行一個主題

證據醫學專案預期效應：1.藉由西醫同儕共讀模式，以建立西醫知識庫。2.定期相關知識提供，促使醫療行為合理化。3.全面總額實施規劃提昇醫療品質之準備。4.協助專業審查角色之轉型。

此專案小組的資料共享與審查醫師的刪減與否無關，純為知識分享。希望讓這個專案小組的工作[流程]介紹給醫界分享，期能自行解決問題。對專案小組的意見反應：

1.E-mail：ebm@.tw

2.郵件：(407）台中市西屯區市政北一路66號證據醫學專案小組收

聲明：Medicineisanever-changingfield.Standardsafetyprecautionsmustbefollowed,butasnewresearchandclinicalexperiencebroadenourknowledge,changesintreatmentanddrugtherapymaybecomenecessaryorappropriate.Readersareadvisedtocheckthemostcurrentinformationprovidedbythemanufacturerofeachdrugtobeadministeredtoverifytherecommendeddose,themethodanddurationofadministration,andcontraindications.Itistheresponsibilityofthetreatingphysician,relyingonexperienceandknowledgeofthepatient,todeterminethebesttreatmentforeachindividualpatient.Neitherthepublishernortheeditorassumesanyliabilityforanyinjuryand/ordamagetopersonsorpropertyarisingfromthispublication.

總額專區

疾病管理專區

證據醫學專區

‧專案說明‧臨床指引‧CohraneLibrary‧家醫科臨床問題‧外科臨床問題‧中醫臨床問題‧綜合討論區‧意見反應信箱3-2-0建立慢性病管理制度3-2-1.1糖尿病共同照護基層試辦計畫3-2-1.2克服糖尿病共同照護計畫執行上的困難九十二年五月請六分區委員會推薦：內科、家醫科醫師，曾經有糖尿病共同照護網經驗或對推動基層糖尿病共同照護網有意願的醫師共十八名，組成糖尿病試辦計畫規劃小組，並於六月廿日執委會九十二年第二次會議確認通過。針對服務人員認證、衛教內容、疾病照護方向、保健推廣機構設置要件等項目密集討論，訂定『基層糖尿病共同照護網醫事人員認證基準〔草案〕』、修正完成『糖尿病患者衛教檢核表』及『糖尿病保健推廣機構人員及設備標準—門診版』。3-2-2氣喘共同照護基層試辦計畫

氣喘是一種慢性病，它會反覆發作，也可能自行緩解，病況嚴重者假设未能及時接受治療，可能致命。近二十年來，我國氣喘盛行率及發生率分別成長了十倍之多，並且正在逐步上升中，是需要重視的慢性疾病。現行的氣喘共同照護試辦計畫對基層醫療院所而言，有許多執行上的困難，為提供基層氣喘慢性病病患完整的照護服務，乃推動規劃基層氣喘共同照護試辦計畫，請六分區委員會推薦：小兒科、胸腔科、內科、家醫科醫師，曾經有氣喘共同照護網經驗或對推動基層氣喘共同照護網有意願的醫師共十五名，組成氣喘試辦計畫規劃小組，並於六月二十日執委會九十二年第二次會議確認通過。西醫基層92年專款專用部門-醫療服務改善方案執行情形註1：乳癌醫療給付改善計畫不在基層院所執行,子宮頸癌醫療給付改善計畫利用率13.5%。九十三年度專案計畫之協定承諾、執行進度及預期成效4-0:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫本計畫已於九十三年三月十一日健保醫字第０九三００五九四八八號公告，依公告內容計畫之目的為建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務，並以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質。其目標為在九十三年度達到200個計畫目標。4-1:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫一、計劃目標：九十三年度達到200個計劃。二、執行內容：〔一〕成立社區醫療群〔二〕假设聯合診所或聯合門診具有五位專任醫師以上，且結合該地區其他三家特約診所以上者，得共同參與本計畫，惟一家聯合診所或聯合門診限成立一個社區醫療群且所有醫師須参加同一社區醫療群。〔三〕社區醫療群之組成區域範圍，以符合社區民眾生活圈為原則，並由中央健康保險局各分局依實際情形認定。〔四〕設立會員24小時緊急電話諮詢服務專線〔五〕社區醫療群應建立醫療照護品質提升及轉診機制〔六〕成立計畫執行中心〔七〕家戶會員健康資料應予建檔4-2:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫三、監控方式：1.家戶建檔管理比率2.會員指定率3.會員固定就診率4.預防保健達成率5.社區醫療群得依當地實際醫療需要，與中央健康保險局各分局訂定1~2項費用評核指標項目。〔二〕實施成果評核指標 已於93年3月11日健保醫字第０九三００五九四八八號公告，目前由六分區委員會輔導辦理中。4-3:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫先期宣導:92年下半年起:各分區委員會(如中區委員會92年度12場家庭醫師制度說明會)各區委員會:於各分區轄區內召開說明會截至九十三年五月底已有卅八(98)個家庭醫師團隊参加本計畫〔台北區四件、北區四件、中區三件(63)、南區十三件、高屏區十三件及東區一件〕，共計有卅四(54)家醫院、二百廿四(>580)家基層診所共同參與〔詳如附表〕。家庭醫師制度(中區)(一)台中市21個、台中縣19個、彰化縣11個、南投縣9個參加診所數398家，佔中部四縣市健保特約西醫診所21.4%。(二)參加醫師數452人，佔中部四縣市健保特約西醫診所執業醫師18.7%。(三)如以每位醫師可收案1,000人估算，將有452,000位民眾納入本試辦計畫，佔中部四縣市投保人口11.3%。(四)中部四縣市計有68個鄉、鎮、市、區行政單位，目前屬試辦計畫涵蓋區域計34個，達50%。

家庭醫師團隊THECORETEAMGPPracticeNurseCommunityNurse(Pharmacist)HospitalCommunitySpecialistGeneralistPrimaryCare?5-0:慢性B、C型肝炎治療試辦計畫於九十二年九月十六日健保字第０九二００一三二八七號函公告，先於醫院試辦半年檢討後再於基層診所試辦。一、計劃目標：提昇『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計劃』中慢性B、C型肝炎治療患者持續性照護。【附件八】 二、執行內容：上開試辦計畫之合作醫院為『全民健康保險加強慢性病B型及C型肝炎治療試辦計劃』試辦醫院者，其共組社區醫療群之基層院所符合本計劃之醫師資格者，得參與本計劃〔如附件〕。三、監控方式：參加計劃之案件採立意抽樣審查。檔案分析審查，經檔案分析異常者予以輔導、查核。93年3月11日中央健保局召開之『全民健康保險加強慢性病B型及C型肝炎治療試辦計劃』相關事宜討論會中討論基層院所如何參與本試辦計劃，目前待健保局研討後公告。5-1加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫基層診所試辦草案，積極與中央健康保險局協商並擬定相關就醫流程、個案登記、治療、就醫紀錄、評估計畫成效及控制品質醫療。九十三年三月十一日中央健保局召開之『全民健康保險加強慢性病B型及C型肝炎治療試辦計劃』討論會中討論基層院所參與本試辦計劃之細節，並待健保局與其他相關學會研討後公告實施。6-1加強感染控制實施監控方案93年2月15日西醫基層總額執行委員會通過後提報至中央健康保險局，綜合疾病管制局提供之意見，業於93年4月27日西醫基層支付委員會第十一次會議決議通過，並待衛生署核准後實施計畫目的：一、促使基層診所減少就醫病人、家屬及診所內醫事人員受到院內感染的機率，以保障病人就醫平安及人員工作平安，二、促使醫院配合政府政策，確實做好法定傳染病之監測與通報，以保障國人健康。6-2加強感染控制實施監控方案推動重點：一、建立充足且適當之洗手設備，包括洗手液及擦手紙等，醫護人員有良好之洗手習慣及正確洗手方式，二、診所之環境除空氣流通之外，注意環境清潔及必要之清潔消毒三、感染性醫療廢棄物定期處理與妥善運送，有專責人員處理四、依規定通報法定傳染病及新興傳染病〔如SARS〕，主動與當地衛生機關通報五、參與衛生署定點醫師通報計畫6-3加強感染控制實施監控方案執行：各分區委員會會同各縣市醫師公會以刊登會刊、發函告知及電話宣導等方式對各基層診所進行宣導,五月底完成教育宣導六月(及十一月)由健康保險局各分局發函檢送自我評量表，請西醫基層診所進行自我評量後回覆各分區委員會會同轄區健保分局參酌自我評量表結果，就該分區基層診所數抽取三十分之一的診所進行實地訪查〔訪查前應事先通知受訪診所〕，且必要時可邀請行政院衛生署疾病管制局會同辦理依據評核結果撥付該計畫費用於分區小總額中。宣導方式及日程分區宣導方式宣導時間台北區以書面方式會同轄區縣市醫師公會共同宣導6/2北區以單張宣導方式會同轄區醫師公會共同宣導6/4中區以單張宣導方式會同轄區醫師公會共同宣導5/5南區於分區委員會會刊中刊登（5月份）併分區委員會中報告5月高屏區於分區委員會中報告併告知該轄區之醫師公會5月東區以單張宣導方式會同轄區醫師公會共同宣導6/77-0擴大推動醫療給付改善方案五大疾病改善試辦計畫〔子宮頸癌、乳癌、結核病、糖尿病、氣喘〕新增的高血壓、憂鬱症等試辦計畫。目前全民健康保險提供四歲以前兒童施行預防保健服務六次〔其中一歲以下四次；一至三歲一次；三至四歲一次〕，服務內容多著重於評估兒童身體發展狀況。今年七月一日起擴增兒童預防保健服務，由原本四歲以下延伸到六歲，檢查次數由六項增加至九項，根據小兒科醫學會規劃的新版兒童預防保健服務時程，未滿1歲檢查四次、1至2歲檢查兩次、2到歲、3到4歲各檢查一次、6歲前檢查一次，預計會增加一億餘元之預算。7-1子宮頸癌醫療給付改善試辦計劃7-2結核病醫療給付改善試辦計劃7-3氣喘醫療給付改善試辦計劃7-4實施高血壓醫療給付改善試辦計劃7-5-1實施憂鬱症共同照護網試辦計劃(p151-160)計劃目標：1.配合台北市政府衛生局憂鬱症共同照護網推動計畫實施。2.以患者為中心，兼顧醫療、保健與生活品質。增進憂鬱症患者就醫可及性及可近性。3.組織跨層級、專科之醫療團隊，建構區域共同照護系統。4.提昇自我檢視憂鬱情緒之能力。7-5-2:『憂鬱症共同照護網試辦計劃』。計劃內容：整合各層級院所，組織跨層級、跨專科及專業之醫療團隊，以基層醫療為基礎整合區域內相關醫療資源建立以病人為中心的照護模式之憂鬱症轉介網絡。 7-6增加預防保健服務計畫社區健康促進「健康捕手社區巡迴講座」:93年7月份台中市北區及台中縣大安鄉(台中市北區長青社區及台中縣大安鄉東安社區)預防保健及健康知識促進協助民眾找到理想的家庭醫師，特別邀請社區優良醫師與民眾面對面互動健康操帶動、健保短波、健康IQ有獎問答等活動全程參與者還可獲贈精美禮物分局與「全民健保基層總額支付制度中區委員會」成人保健【件數】子宮頸抹片【件數】兒童保健【件數】7-7乳癌篩檢乳癌篩檢以五十至六十九歲婦女為對象，每二年辦理一次，但具乳癌一等親家族史之婦女每年得檢查一次。7-9審查手冊逾92年12月16日中央健保局召開之『中央健康保險局醫療服務審查委員會第五屆第二次委員會』討論，待健保局公告。【附件十二】7-10:全民健康保險西醫基層總額支付制度再議作業試辦要點93年3月8日中央健保局健保醫字第０九三００四六０九０號公告「全民健康保險西醫基層總額支付制度再議作業試辦要點」。〔一〕計劃目標：保險醫事服務機構對全民健康保險醫療服務案件申復審查結果如有異議且符合再議條件時得申請再議。〔二〕執行內容：申請者得於申復核定通知文件到達之日起十五日內，填具醫療給付門診〔住院〕診療費用申復清單一式三份，並檢附申復核定通知文件影本及相關文件資料向保險人申請再議一次。 審查報告(P24-P43)檔案分析與flag指標六分區異同舉例flag指標與核減率審畢抽審檔案分析與flag指標專業自主之今昔比較過去：免審來自：完全用簡表表現「良好」，三月一審，三倍回推現在免審來自：自已實施「使用率控管」。可以自由搭配使用簡表、專案、慢性病。降低被核減家數比率降低受審查家數比率**28項檔案分析指標

檔案分析同期、同儕指標分析項目內容全部案件1.申請金額百分位慢性病案件15.藥費百分位2.診療費百分位16.件數百分位3.件數百分位17.給藥日數百分位4.平均就診次數百分位18.每日藥費百分位5.每件金額百分位19.每件藥費百分位6.每件診療費百分位20.每件給藥日數百分位7.每日藥費百分位09案件21.診療費百分位8.申請金額成長率百分位22.藥費百分位9.件數成長率百分位23.件數百分位10.每件金額成長率百分位24.給藥日數百分位11.重複就診25.每日藥費百分位01案件12.件數百分位26.每件給藥日數百分位13.給藥日數百分位27.每件診療費百分位14.每件給藥日數百分位28.每件藥費百分位註：1.分析資料排除洗腎及預防保健項目。2.每件金額成長率排除慢性病案件費用。3.二十八項指標由各分區依需要自行決定採行的指標,實行後再檢討各區審查指標審畢抽審現行抽審方式與流程基層總額抽審作業執行流程分局送審查醫師清冊抽樣名單通知分局送抽審案件審查審查結果分局全聯會依據,抽樣原則,及分區重點科別進行抽樣通知抽審醫師抽審評量建議表權責單位執行流程分局總局總局分局結果回覆原審醫師分局全聯會抽審內容：申報案件事前審查案件抽審原則：按醫事人員專長分科分案迴避醫院審查及被審查醫事人員採代碼登錄，應使雙方互不知悉。抽審內容與原則評量結果比較表0510152025不分科ENT小兒科內分泌內科外科皮膚科家醫科婦產科眼科腎臟內科腸胃內科合理不應核減應核減分區(全部)計數的醫事機構代碼科別應不應核減0510152025不分科ENT小兒科內分泌內科外科皮膚科家醫科婦產科眼科腎臟內科腸胃內科合理-合理不應核減-專業認定不同不應核減-不符相關規定應核減-不符同儕共識應核減-專業認定不同應核減-不符相關規定分區(全部)計數的醫事機構代碼科別應不應核減不合理類別8-0新醫療科技實施監控方案

改善支付制度，加強急重症醫療照護計畫開放原則(附件:科際平衡草案)今年新開放醫療費用支付標準特定診療項目：弱勢項目、急重症為主要開放項目，第一階段先開放八十七項(92年),第二階段先開放五十項，待實施半年後檢討其成效再評估下階段之開放項目。其中檢驗項目開放18項、外科開放20項、皮膚科、眼科各開放1項、ENT開放3項、婦產科開放7項，總共開放50項。

類別原健保碼擬修訂編碼項目支付點數1血液學檢查08016B08016C紅斑性狼瘡因子LEfactor1202血液學檢查08026B08026C凝血脢原時間Prothrombintime(一段式)1503血液學檢查08035B08035C血漿凝固時間Plasmaclottingtime904生化學檢查09003B09003C尿素氮、尿Urea-N(urine)405生化學檢查09016B09016C肌酐、尿Creatinine(U)CRTN406生化學檢查09020B09020C鐵Fe(Iron-bound)907生化學檢查09027B09027C鹼性磷酯脢Alkalinphosphatase508生化學檢查09037B09037C血氨Bloodammonia2009生化學檢查09064B09064C解脂脢Lipase15010生化學檢查09120B09120C催乳激素免疫分析Prolactin(PRL),EIA/LIA15011生化學檢查09125B09125C濾泡刺激素免疫分析FSH(EIA/LIA)18012生化學檢查09126B09126C黃體化激素免疫分析LH(EIA/LIA)18013生化學檢查09131B09131C春情素醇酵素免疫分析Estriol(E3),EIA/LIA18014生化學檢查09134B09134C糞便潛血免疫分析8015免疫學檢查12021B12021CＣ反應性蛋白試驗C.R.P(C-reactiveprotein)－免疫擴散法Macinniimmunodifusion15016免疫學檢查12123B12123CC-反應蛋白3017免疫學檢查12125B12125CB型鏈球菌抗原直接檢測乳膠凝集法StreptococcusgroupBlatexscreenrapid9018細菌學與黴菌檢查13018B13018C幽門桿菌檢驗Helicobacterpyrolitest(Clotest)20019細菌學與黴菌檢查13020B13020C抗生素敏感性試驗(MIC法)一菌種【抗微生物藥劑最低抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentrationMIC)】15020細菌學與黴菌檢查14005B14005C單純庖疹病毒III補體結合抗體(各項)13521細菌學與黴菌檢查14009B14009C腮腺炎病毒補體結合抗體MumpsCFvirusAb20022細菌學與黴菌檢查14025A14025C腸內病毒70抗體Enterovirustype70Ab15023細菌學與黴菌檢查14027B14028C輪狀病毒抗體Rot