神经系统检查神经病学课件

神经系统检查神经病学课件(上海交大)神经系统检查神经病学课件(上海交大)1（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)2神经系统检查内容神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查神经系统检查内容神经系统检查包括:3

一般检查意识状态嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)精神状态判断、定向、记忆全身情况体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语以及身体各部位的检查。

一般检查意识状态嗜睡(somnolence)4颅神经检查颅神经检查5口诀一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全口诀612对颅神经按功能可分三种

单纯感觉神经嗅神经、视神经、位听神经。单纯运动神经动眼神经、滑车神经、外展神经面神经、副神经、舌下神经。混合神经三叉神经、舌咽神经、迷走神经。

12对颅神经712对颅神经核所在部位

大脑半球嗅神经、视神经中脑动眼神经、滑车神经桥脑三叉神经、外展神经、面神经、位听神经延脑舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经12对颅神经核所在部位

8脊髓前角细胞、按功能可分三种痛觉(analgia)用大头针谵妄(delirium)（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)皮层盲深感觉测试深部组织的感觉射，其解剖基础为反射弧。指鼻试验、指指试验、快复轮替动、大脑半球嗅神经、视神经支配眼球的外直肌Ⅱ．视神经(opticnerve)迷走神经增强脉搏每分减少12次以上。Rinne气导>骨导气导<骨导气导>骨导上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪出汗出汗过多、过少、无汗。肌力肌肉在随意运动中的最大收缩力。提睾反射(cremastericreflex)Ⅰ.嗅神经(olfactorynerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。

一侧嗅觉减退见于创伤、前颅凹占位、颅底脑膜瘤等。双侧嗅觉减退见于鼻粘膜萎缩、炎症等。、炎症等。脊髓前角细胞、Ⅰ.嗅神经(olfactorynerve)9Ⅱ．视神经(opticnerve)视力视力表、指数、指动、光感视野视神经损伤单眼全盲视交叉损伤双颞侧偏盲视束损伤对侧同向偏盲视放射对侧象限盲枕叶皮层对侧同向偏盲、黄斑回避皮层盲眼底视乳头，视网膜血管

Ⅱ．视神经(opticnerve)10Ⅲ．动眼神经(oculomotornerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射动眼神经麻痹上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔扩大，光反射消失。Ⅲ．动眼神经(oculomotornerve)11Ⅳ.滑车神经(trochlearnerve)支配上斜肌

滑车神经麻痹眼球向下、向外活动障碍Ⅳ.滑车神经(trochlearnerve)12Ⅵ.外展神经(abductnerve)

支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球外展障碍Ⅵ.外展神经(abductnerve)13Ⅴ.三叉神经(trigeminus)具有感觉、运动和反射三种功能运动功能支配咀嚼肌、颞肌、翼内、翼外肌感觉功能面部痛、温、触觉反射功能角膜反射、下颌反射Ⅴ.三叉神经(trigeminus)14Ⅶ.面神经(facialnerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉表情肌抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味觉用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。

周围性面瘫及中枢性面瘫的区别Ⅶ.面神经(facialnerve)15舌尖1mm实体辨别觉检查滑车神经(trochlearnerve)面神经、副神经、舌下神经。质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）通过神经介质和受体而发挥作用。手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)扩大，光反射消失。色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）由耳蜗神经和前庭神经组成Weber试验谵妄(delirium)支配眼球的外直肌见于锥体外系病变。强直性(rigidity)摸空症（carphology)老年性舞蹈病舞蹈动作多在舌、面部。Ⅷ.位听神经(auditorynerve)由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经音叉试验气导、骨导比较、Rinne试验Weber试验电测听前庭神经前庭功能检查（五官科）临床表现眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调舌尖1mmⅧ.位听神经(auditorynerve)16神经性耳聋与传导性耳聋鉴别

正常

传导性耳聋神经性耳聋Rinne气导>骨导气导<骨导气导>骨导Weber居中偏患侧偏健侧神经性耳聋与传导性耳聋鉴别17Ⅸ.舌咽神经(glossopharygealnerve)Ⅹ.迷走神经(vagusnerve)兼支配内脏共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等真性球麻痹和假性球麻痹区别Ⅸ.舌咽神经(glossopharygealnerve)18真性球麻痹为双侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经核性麻痹，表现为构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因急性球麻痹常见于脑血管病、格林巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化重症肌无力亦可引起球麻痹真性球麻痹为双侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经核性麻痹，表现为19假性球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经核上性损害的症状。特点1.无肌萎缩2.强笑强哭症3.下颌反射亢进4.吸允反射亢进5.掌颌反射亢进病因晚期肌萎缩侧束硬化两次以上中风偏瘫不在同侧者。假性球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对20Ⅺ.副神经(accessorynerve)

支配胸锁乳突肌、斜方肌检查转颈、耸肩动作Ⅻ.舌下神经(hypoglossalnerve)支配舌肌运动检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动中枢性，周围性鉴别Ⅺ.副神经(accessorynerve)21

复习思考题1.几种常见的异常视野的临床意义？2.何谓黄班回避，为什么？3.动眼神经麻痹的表现？4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？5.球麻痹的临床表现？

神经系统检查神经病学课件22

预习题1.运动功能有哪几种？分别受何支配？2.常见的浅反射、深反射及病理反射？3.感觉有哪几种？4.自主神经功能有哪些？预习题23运动功能检查运动功能检查24运动功能是神经系统检查的重点分为随意运动由锥体束管理不随意运动由锥体外系和小脑支配运动功能是神经系统检查的重点251．随意运动与肌力

随意运动肢体在意识支配下完成的主动运动肌力肌肉在随意运动中的最大收缩力。瘫痪随意运动功能的丧失。1．随意运动与肌力26提睾反射(cremastericreflex)温度觉(thalposis)用装有冷水（5-10度）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）手足搐溺(tetany)意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，病变部位皮层－锥体束前角细胞－周围神经两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。肌张力↑↓卧位到立位脉搏增加10－12次Brudzinski征跟腱反射(achillesreflex)眼心反射（oculocardiacreflex)瞳孔、体位、步态、言语肌力评定标准－分为6级5度Ⅱ．视神经(opticnerve)出汗出汗过多、过少、无汗。深感觉测试深部组织的感觉位听神经(auditorynerve)丘脑型神经干型

瘫痪类型按形式偏瘫一侧大脑半球交叉瘫脑干截瘫脊髓单瘫大脑皮层、脊髓前角细胞、神经丛、干按程度

完全性不完全性提睾反射(cremastericreflex)瘫27

肌力评定标准－分为6级5度

0级完全瘫痪1级肌肉收缩不产生运动2级能作水平运动不能抬起3级能抬起，不能抵抗阻力4级能抗阻力较正常差5级正常肌力评定标准－分为6级5度

0级完全瘫痪28正常脉搏每分减少10－12次。瞳孔、体位、步态、言语形成“助产士手”翼外肌手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，感觉器－传入神经（感觉神经）指鼻试验、指指试验、快复轮替动、肌电图+舞蹈样动作（chorea)脑干型末梢型6．姿势和步态感觉功能检查2.昏睡(stupor)肉营养作用上下运动神经元瘫痪鉴别病因急性球麻痹常见于脑血管病、请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。副神经、舌下神经痛觉(analgia)用大头针一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未肌力的检查方法病人用最大力量收缩，检查者欲相反方向施加压力。正常脉搏每分减少10－12次。29临床检查肌群

上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二头肌伸臂－肱三头肌手肌－握力，伸指、对掌

下肢屈髋－髂腰肌

伸膝－股四头肌

足背屈－胫前肌

足跖屈－腓肠肌临床检查肌群上肢下肢302．肌张力（musculartone)在静息状态下肌肉的紧张度检查方法病人在完全放松状态下，使患者的肢体作被动运动，体会到的阻力。2．肌张力（musculartone)31

常见肌张力障碍肌张力增高痉挛性(spasticity)折刀样（claspknife）见于锥体束病变。强直性(rigidity)铅管样，如伴有震颤呈齿轮样强直（cogwheelrigidity）见于锥体外系病变。肌张力过低见于小脑，下运动神经元病变。常见肌张力障碍肌张力增高323．肌肉形态肌营养周围神经的神经递质对肌肉营养作用检查方法肌肉体积、大小、外形常见肌营养障碍肌萎缩，假肥大3．肌肉形态33

4.不自主运动

是由随意肌不自主地收缩而产生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是激动时加重，睡眠时消失。

4.不自主运动

是由随意肌不自主地收缩而产34

几种常见的不自主运动

震颤（tremor)两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。静止性震颤震颤于静止时发生，如“搓丸样”。见于帕金森氏病（Parkinson)意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。扑翼样震颤见于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震颤表现为点头或摇头，无肌张力增高。

几种常见的不自主运动

震颤（tremor)35舞蹈样动作（chorea)为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。小舞蹈病（Sydonham)见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（Huntngton)有家族遗传倾向，慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病多见于脑血管病。老年性舞蹈病舞蹈动作多在舌、面部。頬舞蹈样动作（chorea)36手足徐动（athetosis)又称指划动作手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。

手足徐动（athetosis)37手足搐溺(tetany)

手足肌肉呈紧张性痉挛，

形成“助产士手”（obstertricianband)见于低血钙和碱中毒。

手足搐溺(tetany)38摸空症（carphology)

表现为上指无意识的摸索动作见于脑膜炎、伤寒、败血症、高热意识障碍者、肝昏迷等。摸空症（carphology)39请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。手足徐动（athetosis)反射机体对于环境刺激的不随意定型反出汗出汗过多、过少、无汗。老年性震颤表现为点头或摇头，无肌张力增高。重症肌无力亦可引起球麻痹手肌－握力，伸指、对掌迷走神经亢进脉搏每分减少18－24次以上。肌萎缩+大脑半球嗅神经、视神经自主神经功能检查射，其解剖基础为反射弧。测试皮肤及粘膜的痛温触觉应，包括浅反射、深反射、病理反视力视力表、指数、指动、光感肌力评定标准－分为6级5度是由随意肌不自主地收缩而产肌电图+肌肉群的协调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。5.共济运动请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。肌肉群的协调动作40常见的共济失调

感觉性共济失调前庭性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调常见的共济失调感觉性共济失调41检查共济运动前

首先观察日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。

检查共济运动前42共济运动检查方法

指鼻试验、指指试验、快复轮替动、跟膝胫试验、反弹试验闭目难立征昂白症（Romberg）、直线行走试验共济运动检查方法

指鼻试验、指指试验、快复轮替动、43

6．姿势和步态

姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外系的功能障碍有关。6．姿势和步态

44常见的步态障碍

痉挛性偏瘫步态见于脑血管病痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）见于截瘫醉汉样步态见于共济失调

慌张步态见于帕金森氏症跨阈步态见于腓神经麻痹摇摆步态（鸭步态）见于肌营养不良症

常见的步态障碍

痉挛性偏瘫步态见于脑45感觉功能检查感觉功能检查46

检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分合作。注意左右侧和远近端部分的比较。忌暗示，必要时多次重复。检查前让患者了解检查471.浅感觉：

测试皮肤及粘膜的痛温触觉注意感觉障碍的部位及范围

痛觉(analgia)

用大头针触觉(thigmesthosia)

用棉签或软纸片温度觉(thalposis)

用装有冷水（5-10度）

及热水（40-50度）的试管接触皮肤

1.浅感觉：痛觉(analgia)用大头482.深感觉

测试深部组织的感觉

运动觉关节位置觉震动觉128Hz音叉压觉用钝物轻触或下压皮肤深痛觉挤压肌肉或肌腱2.深感觉测试深部组织的感觉49

3.复合感觉（皮层觉）

皮肤定位觉两点辨别觉实体辨别觉体表图形觉重量觉3.复合感觉（皮层觉）50正常两点辨别觉距离舌尖1mm指尖24mm指背46mm手掌812mm手背2030mm正常两点辨别觉距离51

感觉障碍的表现形式

从性质分类感觉减退感觉消失感觉过敏感觉过度感觉倒错感觉异常从分布类型来分类

皮层型传导束型内囊型神经根型丘脑型神经干型脑干型末梢型感觉障碍的表现形式

从性质分类从分布类型来分类52

神经反射检查

神经反射检查

53

反射

机体对于环境刺激的不随意定型反应，包括浅反射、深反射、病理反射，其解剖基础为反射弧。反射弧包括

感觉器－传入神经（感觉神经）－反射中枢（脑、脊髓）－传出神经（运动神经）－效应器（肌肉、分泌腺等）反射机体对于环境刺激的不随意定型反54浅反射角膜反射（cornealreflex)腹壁反射(abdomenalwallreflex)提睾反射(cremastericreflex)跖反射(plantarreflex)肛门反射(anusreflex)浅反射55深反射

肱二头肌反射（bicepsreflex)肱三头肌反射(tricepsreflex)桡骨膜反射(redioperioatealreflex)膝反射(kneereflex)跟腱反射(achillesreflex)深反射56病理反射当锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未发育完善，可以出现上述现象。病理反射57

临床常用检查方法

BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman阵挛（clonus)踝阵挛(ankleclonus)髌阵挛(patellaclonus)临床常用检查方法

Babinski阵挛（clonus)58上下运动神经元瘫痪鉴别上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变部位皮层－锥体束前角细胞－周围神经肌力↓↓肌张力↑↓肌萎缩+腱反射↑↓病理反射