股骨粗隆间骨折的治疗进展-课件

股骨粗隆间骨折的几个治疗进展

Someprogressinthetreatmentofintertrochantericfracturesofthefemur股骨粗隆间骨折的几个治疗进展

Someprogress1股骨粗隆间骨折intertrochanteric,pertrochanteric,reverseobliqueintertrochanterictransverseintertrochanterictranstrochanteric,peritrochanteric,paratrochanteric,Cervico-trochantericSubtrochanteric,infratrochantericIntertrochantericwithsubtrochantericextensionpantrochanteric股骨粗隆间骨折intertrochanteric,2JOT,2011,25(4):189-190JOT,2011,25(4):189-1903RoySandersFloridaOrthopaedicInstituteTampa,FlEditor,JOT跟骨骨折RoySandersFloridaOrthopaedic4ThomasA.RussellCampbellClinic,Memphis,TN1984,股骨重建钉，RussellandTaylor,closed-section,cloverleaf,interlockingcentromedullarynail,closed-section,interlockingcephalomedullarynailknownasthereconstructionnail

粗隆下骨折的分类

RussellTA,TaylorJC,LaVelleDG.TheSmith&NephewRichardsfamilyofreconstructioninterlockingnails:Surgicaltechnique.1987;3-4.

RussellTA.Biomechanicalconceptsoffemoralintramedullarynailing.IntJOrthopTrauma.1991;1:35-51RussellTA.:

Subtrochantericfracturesofthefemur.

In:

Browner

B,

Jupiter

J.,

Levine

A.,

etal

ed.

SkeletalTrauma:BasicScience,ManagementandReconstruction,

3rded.Philadelphia:

ElsevierScience;

2002:1832-1878ThomasA.RussellCampbellClin5短小而精悍，精辟而深奥的编辑评论短小而精悍，精辟而深奥的编辑评论6早期治疗历史1938,Godoy-Moreira,巴西，发明cannulatedscrew1951,ErnestPohl,专利,glidinghipscrew1952,Schumpelick，首先报道DHS的临床应用，效果良好，但也注意到了collapseaftersurgery,引起Trendelenbergsign+1956,Clawson,现代DHS：螺钉尖钝头，侧板加厚早期治疗历史1938,Godoy-Moreira,巴西，7Evans分类1949,Evans,复位牵引保守治疗，强调“获得和维持”anteromedialreduction是取得良好效果的关键，分类方法Evans分类1949,Evans,81963，Sarmiento,提出“骨折后的肢体负重，仅在骨折获得前内侧皮质的精确复位后，才是安全的”1980，Jensen,指出“稳定的前内侧皮质支撑，没有后期塌陷；但没有获得解剖或稳定复位，后期有25-69%的病例出现塌陷”Evans-Jensen分类1963，Sarmiento,提出“骨折后的肢体负重，仅在91979,Kyle,622例，效果良好治疗模式：“用DHS，打入股骨头中心，解剖复位，预防性抗生素，抗凝，早期起床活动”。对不稳定骨折，延长卧床并不能防止塌陷Kyle分类“好”的标准：正常的髋关节活动幅度，永久的可见的跛行，偶尔的疼痛，永久使用手杖。老年人！！！Downgradingofgoodoutcome1979,Kyle,622例，效果良好10很少有研究粗隆间骨折后的畸形愈合的文章医生广泛接受这一畸形，认为“塌陷”本身就是该骨折愈合的一部分Hypothesis:“SlidingWillStopWhenBoneGapClosed”过去的15年，临床仅重视TAD（Baumgaertner,1995），不重视前内侧皮质复位很少有研究粗隆间骨折后的畸形愈合的文章11Shortening=LagScrewSlideXSinofNailAngle(45Degreesfora135DegreeNail).塌陷，直至骨块相互接触砥柱而稳定

ShortensLeg

WeakensHipMusculature

IncreasesPainShortening=塌陷，直至骨块相互接触砥柱而稳定12目前问题1：防止股骨头颈骨块的旋转？1963,Holt,“旋转稳定rotationalstability”对粗隆间骨折的固定并不重要。这一错误结论，被以后的医生广泛接受1995，Lustenberger,在DHS的病人，如有可见的近侧骨块旋转畸形，则出现cutout,varusangulation,reoperation的并发症最高。2004，Moroni，即使骨折愈合的病人，仍有继续塌陷13目前问题1：防止股骨头颈骨块的旋转？1963,Holt,2004，Sommers,力学模型，在标准髋关节负荷模型上增加旋转，造成切出cutout2005,Ehmke,计算机模型，用DHS固定后，行走时平均产生8.5°的内翻塌陷和7°的旋转2008，Zlowodski,股骨颈短缩超过5mm，SF-36机体功能评分差头的旋转？2004，Sommers,力学模型，在标准髋关节负荷模型14加一防旋螺钉？在稳定骨折在不稳定骨折，效果不佳仅头尾两点有把持力力弱，在疏松的骨内Singhindex加一防旋螺钉？在稳定骨折Singhindex15目前问题2：防止外侧壁破裂？2004年，以色列，Gotfriedlateraltrochantericwall2005年，韩国，Im等lateralfemoralcortex2007年，丹麦，Palm等lateralfemoralwall股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位目前问题2：防止外侧壁破裂？2004年，以色列，Gotfri16ThomasA.Russell

对股骨粗隆间骨折内固定器械的分类打入类，impactionclassdevices:blade-plate刃板类，Jewettnail动力加压类，dynamiccompressiondevices:DHS,Medoff,Gammanail,IMHS重建类，reconstructionclassdevices:R-Tnail,有2个动力加压螺钉，可限制旋转，维持前侧皮质复位线性加压类，linearcompressiondevices:PCCP,InterTannailThomasA.Russell

对股骨粗隆间骨折内固定器17股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件18现代要求Ournewgoalshouldbetocreateastablefracturereductionanddefinitivefixationwithdevicesandtechniquesthatnotonlyavoidvaruscollapse,butneckshortening,andlateralwallfailureswithshaftmedialization.采用先进的器材和技术，使骨折获得稳定的复位，确切的固定，不仅避免内翻塌陷，而且避免颈短缩，以及外侧壁破裂和股骨干内移Surgicaltreatmentmustmoveawayfromtheacceptanceofmalunionstoimprovingthefunctionalrecoveryofourpatientsbyapplyingthesameprinciplesofstablefixationthatweapplytoallotherfractures.不再接受畸形愈合（短缩，内翻，－－－）是否有淘汰DHS的倾向？60年历史啦！曾经的经典、金标准现代要求Ournewgoalshouldbeto19介绍

3个进展外侧壁长的头髓钉隐性失血介绍

3个进展外侧壁20UnstablepertrochantericfracturesOTA/AO分类Unstablepertrochantericfract211

外侧壁概念的提出lateralwall2004年，以色列，Gotfried,lateraltrochantericwall2005年，韩国，Im等，lateralfemoralcortex2007年，丹麦，Palm等，lateralfemoralwall股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位由以前认识的4部分，增加到5部分：①股骨头颈骨块②股骨干③大粗隆④小粗隆（后内侧骨块）⑤外侧壁1

外侧壁概念的提出lateralwall2004年，222004以色列，GotfriedDHS治疗不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁）回顾分析所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折）但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反斜或横向粗隆间骨折）GotfriedY.Thelateraltrochantericwall:akeyelementinthereconstructionofunstablepertrochanterichipfractures.ClinOrthopRelatRes,2004,(425):82-862004以色列，GotfriedDHS治疗不满意的24例患23GotfriedY.Thelateraltrochantericwall:akeyelementinthereconstructionofunstablepertrochanterichipfractures.ClinOrthopRelatRes,2004,(425):82-86GotfriedY.Thelateraltrocha24外侧壁是打入固定的唯一部位，也是影响

固定稳定性的重要因素外侧壁危险外侧壁是打入固定的唯一部位，也是影响

固定稳定性的重要因素外25外侧壁破裂的后果外侧壁破裂的后果262005年韩国，ImDHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨折患者（AO/OTA-31A1），66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移（指大于直径的30%，该组平均39%），但没有骨折不愈合而需再次翻修手术者。作者将复位丢失的9例（复位丢失组）与稳定的另57例（稳定组）进行对比，结果发现：复位丢失组的9例均另外增加了外侧皮质骨折，其中6例发生在术中，3例发生在康复中，而稳定组的57例中仅1例术中发生外侧皮质骨折，外侧皮质骨折的发生率在两组间有非常显著的统计学差异（p<0.0001）ImGI,ShinYW,SongYJ.Potentiallyunstableintertrochantericfractures.JOrthopTrauma,2005,19(1):5–92005年韩国，ImDHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨折患者27术中外侧壁破裂ImGI,ShinYW,SongYJ.Potentiallyunstableintertrochantericfractures.JOrthopTrauma,2005,19(1):5–9术中外侧壁破裂ImGI,ShinYW,SongYJ28股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件292007年丹麦，PalmDHS治疗股骨粗隆间骨折214例，半年内有25例（11.7%）需要进行翻修手术，其中归于纯技术原因的有15例，包括：拉力螺钉切出进入髋关节腔4例，持续性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有钢板松动、拉力螺钉退缩到最大、拉力螺钉在股骨头内移动等），内固定物周围继发骨折3例。PalmH,JacobsenS,Sonne-HolmS,etal.Integrityofthelateralfemoralwallinintertrochanterichipfractures:animportantpredictorofareoperation.JBoneJointSurgAm,2007,89(3):470-4752007年丹麦，PalmDHS治疗股骨粗隆间骨折214例，P30术中外侧壁骨折，术后40天移位切出术中外侧壁骨折，31A2.2和A2.3（均相当于不稳定型顺向斜形粗隆间骨折）者，31例（31%）发生外侧壁骨折外侧壁破裂者术后⒍月的再手术率（10/46=22%），是无破裂者（5/168=3%）的8倍。A2.2和A2.3（均相当于不稳定型顺向斜形粗隆间骨折）者，32多因素回归分析，外侧壁破裂是再次翻修手术最重要的独立预测因素（p=0.010），高于拉力螺钉在股骨头内的位置（即尖顶距）（p=0.023）。多因素回归分析，外侧壁破裂是再次翻修手术最重要的独立预测因素33考虑外侧壁的骨折分类考虑外侧壁的骨折分类34外侧壁破裂的危险因素术中：特殊的骨折类型，近侧剩余的皮质骨桥太短，锤入侧板套筒时与骨道卡住，因杠杆作用而将外侧壁撬裂；插入侧板套筒时，入口处有软组织卷入嵌塞；Garg(2007),在粉碎骨折没有获得良好复位的情况下，试图追求TAD（<25mm甚至20mm），但忽视了导针在外侧壁的入口位置。偏心钻孔的粗大骨道容易发生破裂而导致外侧壁骨折。术后：骨折端的扭转？退缩？外侧壁破裂的危险因素术中：351.5页，无图1.5页，无图364页综述4页综述37防止外侧壁破裂的方法头髓钉系统如PFNA和Gamma-31)螺钉细12mm（不是套筒的16mm）2)经皮操作，没有剥离股外侧肌的附着，3)即使骨折也被肌止收拢聚集在一起而不会分离，愈合快速。经皮加压钢板（PCCP）大粗隆稳定板，金属外侧壁股骨近端解剖板防止外侧壁破裂的方法头髓钉系统如PFNA和Gamma-3381PCCP,Gotfried2002年，Orthofix,美国PerCutaneousCompressionPlate2004年，Gotfried首次报道近侧骨折块（股骨头），二枚拉力空心钉，9.3mm&7mm，钉细，破裂少，有突出的挡板远侧骨折块（股骨干），三枚皮质骨螺钉侧板的远侧为平滑的骨刀样，方便经皮插入，经股外侧肌沿股骨外侧放置对近侧骨块（股骨头）的抗旋转效果切口小，出血少1PCCP,Gotfried2002年，Orthofi39Gotfried,PCCPGotfried,PCCP40Overa7-yearperiod,337patientswithintertrochanterichipfracturesweretreatedwitheitheraSHSoraPCCPThePCCPgroup(Group1)consistedof200patientsTheSHSgroup(Group2)consistedof137patientsTherewasanoveralllateralwallfractureincidenceof20%intheSHSgroupversus1.4%inthePCCPgroup(P<0.01).Fortheunstable31A2fracturetypes,therewasalateralwallfractureincidenceof29.8%intheSHSgroupversus1.9%inthePCCPgroup(P<0.01).Overa7-yearperiod,337pati41比较PCCP与DHS比较PCCP与DHS42PCCP的优点BrandtSE,LefeverS,JanzingHM,etal.Percutaneouspressureplating(PCCP)versusthedynamichipscrewforpertrochanterichipfractures,preliminaryresults.Injury.2002;33(5):413-418.KosyganKP,MohanR,NewmanRJ.TheGotfriedpercutaneouscompressionplatecomparedwiththeconventionalclassichipscrewforthefixationofintertrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurgBr.2002;84(1):19-22.GotfriedY.Thelateraltrochantericwall:akeyelementinthereconstructionofunstablepertrochanterichipfractures.ClinOrthopRelatRes.2004;(425):82-86.GunGI,ShinYW,SongYJ.Potentiallyunstableintertrochantericfractures.JOrthopTrauma.2005;19:5-9.PalmH,JacobsenS,Sonne-HolmS,etal.Integrityofthelateralfemoralwallinintertrochanterichipfractures:animportantpredictorofareoperation..JBoneJointSurgAm.2007;89(3):470-475.PCCP的优点BrandtSE,LefeverS,J43PFN-APFN-A442PFNA对外侧壁破裂中央置入IM，近侧轴杆能对近侧的头颈骨块起到支撑作用，防止其向外侧的过度塌陷2PFNA对外侧壁破裂中央置入IM，近侧轴杆能对近侧45比较DHS与PFNA比较DHS与PFNA46比较DHS与PFNA比较DHS与PFNA47比较DHS与PFNA比较DHS与PFNA48比较DHS与PFNA比较DHS与PFNA49DHS是1年内再次手术的最重要因素，p=0.002复位质量，p=0.01TAD,p=0.07DHS是1年内再次手术的最重要因素，p=0.0025014％的DHS病例在一年内再手术4％的IN病例P=0.001结论：在已有大粗隆骨折的病例，IN比DHS有更低的再手术率，IN能保留外侧壁的完整14％的DHS病例在一年内再手术51IntertanTrapezoidalhipshapeIntertanTrapezoidalhipshape52根据分类，选择治疗方法顺向斜形稳定型骨折，可解剖复位侧板：DHS：价格，外展肌，早期负重，失败率几乎为零头髓钉：年轻医生，学习曲线顺向斜形不稳定骨折，难以解剖复位容易发生外侧壁骨折（医源性骨折）PCCP,首选头髓钉：外侧壁重建：术前预案反向不稳定骨折：反斜，横向，粉碎粗隆下骨折头髓钉：大粗隆顶端完整DCS等侧板系统：53根据分类，选择治疗方法顺向斜形稳定型骨折，可解剖复位顺向斜形全粗隆区骨折pantrochanteric大粗隆更加粉碎三平面5个部分均相互分离如何治疗？何种内固定？①股骨头颈骨块②股骨干③大粗隆④小粗隆（后内侧骨块）⑤外侧壁全粗隆区骨折pantrochanteric大粗隆更加粉碎如54大粗隆粉碎的治疗倒LISS解剖锁定大粗隆板大粗隆粉碎的治疗倒LISS55股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件562

Radiographicevaluationonintertrochanterichipfracturestreatedwithorwithoutdistalinterlockinginacephalomedullaryconstruct

---NMissMedcenter,UCdavis长的头髓钉治疗股骨粗隆间骨折，远侧不做交锁，是否影响骨折的稳定性？？31A,分3组，分析影像学改变Overall104,57distalunlocked,47distallockedStable28,locked12vsunlocked16Unstable76,locked35vsunlocked41术后即刻，最后随访，二者比较2

Radiographicevaluationon57正位片，3个指标Lagscrewtofemoralheadmedial，disLagscrewtofemoralheadverticaldisConstructneck-shaftangle正位片，3个指标58结论：用长钉治疗粗隆间骨折，从影像学上分析，并不增加cutout和constructfailure发生率，即并不影响骨折治疗的稳定性研究的缺陷：1没有与临床功能结合起来,2远侧交锁是静态、动态？优点：远侧锁孔没有导向器，耗用时间至少30‘以上，有时占总时的1/2髓内钉尖端的应力集中，骨折？疼痛？对整个股骨的保护作用，防止以后骨折结论：用长钉治疗粗隆间骨折，从影像学上分析，并不增加cuto59Extended-shortnailExtended-shortnail60股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件61股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件62股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件63150例150例64Hybriddesign兼顾：1长钉的力学优势，2短钉的容易操作避免的远侧锁孔的徒手操作，减少手术时间和射线暴露长久的骨骼保护作用？对我们的提示：在现有长钉的近侧，按体外导向器的距离，钻一近侧锁孔，临床即可应用？Hybriddesign65股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件663

隐性失血hiddenbloodloss手术创伤较小对机体干扰很少但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。术后大腿肿胀明显，病人血色素下降明显，往往有严重的贫血，延误患者的康复过程，增加了并发症的发生，谵妄3

隐性失血hiddenbloodloss手术创伤较小67股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件68股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件69股骨粗隆间骨折的治疗进展--课件701983年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量的线性方程公式(1)：总血红细胞丢失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=术前血容量（Patientbloodvolume，PBV）×(术前Hct-术后Hct)公式(2)：术前血容量PBV可以通过Nadler等[5]方法计算：

PBV=k1×h3+k2×W+k3（其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为Kg）。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理论失血总量=公式(4)：围手术期实际失血量＝隐性失血量＋显性失血量＝根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量＋输血量。隐性失血（hiddenbloodloss）GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution［J］.Anesthesiology,1983,58:277-2801983年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量71围手术期失血量

Hiddenbloodlossinperioperativeperiod

回顾性分析2009年1月至7月，PFNA治疗的69例股骨转子间骨折使用Gross方程，根据身高、体重和手术