饥饿与创伤的代谢反应课件

饥饿与创伤时的代谢反应：营养需求变化

饥饿与创伤时的代谢反应：营养需求变化目的

?解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同

?解释创伤对代谢率及营养素利用的影响

?确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求

目的?解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同?解释创伤对代10203040IIIIIIIVV外源性糖原糖异生葡萄糖利用(g/hora)RudermanNB.AnnuRevMed1975;26:248图例ⅠⅡⅢⅣⅤ脑的供能葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖、酮体葡萄糖、酮体禁食状态下的代谢反应10203040IIIIIIIVV外源性糖原糖异生葡萄糖利用禁食——早期

小肠

肌肉

肝

大脑

肾

糖异生

生酮作用

尿素生成

谷氨酰胺

丙氨酸/丙酮酸盐

葡萄糖

酮体

尿

NH3酮体

甘油

AGL禁食——早期小肠肌肉肝大脑肾糖异生生酮作用禁食——早期

Intestine肌肉

肝

大脑

肾

糖异生

生酮作用

尿素生成

谷氨酰胺

丙氨酸/丙酮酸盐

葡萄糖

酮体

尿

NH3Ketones甘油

AGL脂肪

禁食——早期Intestine肌肉肝大脑肾饥饿时代谢反应

激素

来源

分泌变化

去甲肾上腺素

交感神经系统

去甲肾上腺素

肾上腺

肾上腺素

肾上腺

甲状腺素T4甲状腺

（在外周转化为T3）

LandbergL,etal.NEnglJMed1978;298:1295.饥饿时代谢反应激素来源分泌变化去甲肾上腺素交感神经饥饿状态下的能量消耗

010203040部分饥饿

天数

氮排泄（克/天）

1284完全饥饿

正常范围

LongCLetal.JPEN1979;3:452-456饥饿状态下的能量消耗010203040部分饥饿创伤时代谢反应

时间

能量消耗

退潮期

涨潮期

CutherbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55创伤时代谢反应时间能量消耗退潮期涨潮期Cuthe创伤时代谢反应：退潮期

?以低血容量休克为特征

?优先维持生命及内稳态

↓心输出量

↓氧消耗

↓血压

↓组织灌注

↓体温

↓代谢率

CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997创伤时代谢反应：退潮期?以低血容量休克为特征?优先维持生创伤时代谢反应：涨潮期

?儿茶酚胺↑

?糖皮质激素↑

?胰高血糖素↑

?释放细胞因子、脂类介质

?生成急性时期蛋白

CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997创伤时代谢反应：涨潮期?儿茶酚胺↑?糖皮质激素↑?胰高创伤时代谢反应

脂类分解

肝脏&肌肉

(糖原)肌肉(氨基酸)脂肪酸

葡萄糖

氨基酸

内分泌反应

创伤时代谢反应脂类分解肝脏&肌肉(糖原)肌肉(创伤时代谢反应

天数

LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456严重烧伤

损伤

脓毒症

感染

择期手术

创伤时代谢反应天数LongCL,etal.JP创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响

AdaptedfromLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456

基础代谢率

CirugíamayorCirugí

a

electivaInfecció

n

SepsisgraveQuemaduramoderadaagrave

尿氮丢失

大手术

择期手术

感染

严重脓毒症

中到重度烧伤

创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响Adaptedfr饥饿与创伤的代谢反应

饥饿

创伤或疾病

代谢率

↓

↑↑

机体能量

保存

消耗

机体蛋白

保存

消耗

尿氮

↓

↑↑

体重下降

慢

快

机体可以耐受饥饿，

但在严重损伤或疾病的情况下却不能。

PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.饥饿与创伤的代谢反应饥饿创伤或疾病代谢率↓↑↑机

外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变

Intestine肌肉

肝

大脑n肾

糖异生

生酮作用

尿素生成

谷氨酰胺

丙氨酸/丙酮酸盐

葡萄糖

酮体

尿

NH3Ketones甘油

AGL脂肪

外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变Intestine能量需求

?间接测量法

?Harris-Benedict×应激系数×活动系数

?25～30kcal/(kg·d)

能量需求?间接测量法?Harris-Benedict饥饿与创伤的代谢反应：营养需求

例如：

卧床肿瘤病人的能量需求

=BEE×1.10×1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456损伤

小手术

长骨骨折

恶性肿瘤

腹膜炎/脓毒症

严重感染/多发创伤

多器官功能衰竭综合征

烧伤

应激系数

1.00—1.101.15—1.301.10—1.301.10—1.301.20—1.401.20—1.401.20—2.00饥饿与创伤的代谢反应：营养需求例如：卧床肿瘤病人的能量需营养过量的代谢反应

?高血糖

?高甘油三酯血症

?高碳酸血症

?脂肪肝

?低磷血症、低镁血症、低钾血症

BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139营养过量的代谢反应?高血糖?高甘油三酯血症?高碳酸血症应激状态下的宏量营养素需求

碳水化合物

?至少每天100g以预防酮症

?应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%～40%

?葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分)

BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激状态下的宏量营养素需求碳水化合物?至少每天100g应激状态下的宏量营养素

脂肪

?占总能量的20%～35%

?静脉输注的最大推荐量为：1.0～1.5g/kg/d

?检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除

应激状态下的宏量营养素脂肪?占总能量的20%～35%应激状态下的宏量营养素

蛋白质

?应激状态下，需求范围在1.2～2.0g/kg/d

?应激状态下，占总能量的20%～30%

BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激状态下的宏量营养素蛋白质?应激状态下，需求范围在1确定住院患者的蛋白质

应激水平

热/氮比

蛋白质/总能量

蛋白质/公斤体重

无应激

>150:1<15%蛋白质

0.8g/kg/day中度应激

150-100:115-20%

蛋白质

1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day?20%?

蛋白质

<100:1

重度应激

确定住院患者的蛋白质应激水平热/氮比蛋白质/总能量谷氨酰胺在代谢应激中的作用

?被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸”

?创伤后耗竭

?为免疫细胞及消化道细胞提供能量

?协助维持和保护肠粘膜的完整性

?危重症禁食超过3天

SmithRJ,etal.JPEN1990;14(4Suppl):94S-99S;PastoresSM,etal.Nutrition1994;10:385-391CalderPC.ClinNutr1994;13:2-8;FurstP.EurJClinNutr1994;48:607-616StandenJ,BihariD.CurrOpinClinNutrMetabCare2000;3:149-157谷氨酰胺在代谢应激中的作用?被认为是治疗重症患者的“必需氨精氨酸在代谢应激中的作用

?为免疫系统提供底物

?增加代谢应激后的氮储备

?在动物模型中可促进伤口愈合

?刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体

?不适用于脓毒症和炎性反应

?危重症+严重感染者：

应注意使用

?烧伤患者的协助康复

BarbulA.JPEN1986;10:227-238;BarbulA,etal.JSurgRes1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！”

-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

精氨酸在代谢应激中的作用?为免疫系统提供底物?增加代谢应主要维生素和矿物质

维生素A伤口愈合及组织修复

维生素C胶原合成，伤口愈合

B族维生素

代谢，碳水化合物的利用

维生素B6蛋白质合成的必要成分

锌