MRSA的现状和挑战培训课件

MRSA的现状和挑战革兰阳性菌中的主要问题：金葡菌MRSA每年在临床分离菌中占前4或6位革兰阳性菌中的第1或2位MRSA的检出率近年来在60%或以上MRSA是多重耐药菌，治疗困难2MRSA的现状和挑战

MRSA是革兰阳性菌中的主要问题ZyvoxAnnualAppraisalofPotencyandSpecrtumStudy(ZAAPS2002～200540个医学中心):﹥14000株革兰阳性球菌MRSA:34.2%台湾78.8%瑞典3.3%MRCNS：74.6%阿根廷87.0%瑞典40.0%RossJE.2007J.ofAntimic.Chemotherp2953MRSA的现状和挑战甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)简介4MRSA的现状和挑战甲氧西林耐药的含义指对所有β内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药5MRSA的现状和挑战选择性压力造就了耐药株!

抗菌药使用过多-包含人和牲畜天然耐药的本性：绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素泵出机制及低吸收所致自发性DNA突变和耐药基因传递后者最常见，造就了多重耐药性金葡菌+mecAMRSA

6MRSA的现状和挑战摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004**资料来源:NNIS系统。MRSA在全球日益播散7MRSA的现状和挑战近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势全国MRSA/MRCNS监测结果1-3上海地区MRSA/MRCNS监测结果41.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci98-9900-0102-03临床分离率(%)80年代前临床分离率(%)85-86年2000年2002年90年代(年)MRSAMRCNS2005年医院获得性感染社区获得性感染8MRSA的现状和挑战MRSA流行病学特点正在发生变化：

医源获得性和社区获得性MRSA感染MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2、澳大利亚3和日本4越来越受到关注社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.EmergInfectDis.2001;7:178-82.2.DufourPYetal.ClinInfectDis.2002;35:819-24.3.MaguireGPetal.MedJAust.1996;164:721-23.4.YamaguchiTetal.JInfectDis.2002;185:1511-16.9MRSA的现状和挑战细菌株数%凝(-)葡萄球菌(5)*355132.1金葡菌(6)*311428.2肠球菌属261623.7溶血性链球菌5995.4肺炎链球菌5965.4其他革兰阳性菌5805.2细菌株数%凝(-)葡萄球菌(2)*407935.8金葡菌(4)*349730.7肠球菌属288425.3溶血性链球菌5394.7肺炎链球菌3352.9其他革兰阳性菌760.7*表示在2006年检出细菌中的排序CHINET(11056株2006)上海(11410株2006)临床分离的革兰阳性菌（全国细菌耐药监测网）10MRSA的现状和挑战近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多耐青霉素肺炎链球菌（PISP，PRSP）的出现和传播万古霉素耐药肠球菌（VRE）耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌11MRSA的现状和挑战抗生素压力MRSA散发高危人群定植主要经医护人员的手传播

皮肤,骨,肺炎,血流感染院内局部流行病原菌社区病原菌MRSA的演变12MRSA的现状和挑战MRSA在全球广泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？13MRSA的现状和挑战协和医院61.9%北京医院73.7%华山医院84.4%瑞金医院68.8%儿童医院13.8%儿科医院12.4%

浙大一附院54%广医一附院63%武汉同济医院58.5%重医一附院63.2%MRSA在中国中国CHINET（2006）14MRSA的现状和挑战不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（%）MRSA在中国，上海15MRSA的现状和挑战不同病房中的MRSA的检出率

（1995～200625374株金葡菌MRSA检出率65.3%）检出率（%）MRSA在中国，上海16MRSA的现状和挑战血培养MRSA在病房中的检出率

（1995～2006919株金葡菌MRSA检出率53.1%）检出率（%）MRSA在中国.上海17MRSA的现状和挑战HAP的病原菌NNISSystem.AmJInfectControl.1999;27:520-532.7.2%kpn11.2%ent31.5%other4.3%hin4.3%eco18.1%sau17%pae4.7%1.7%en－肠杆菌属大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肠球菌属白色念珠菌其它18MRSA的现状和挑战NNIS1992-1999年ICU主要感染部位5种最常见的致病菌

菌名每感染部位菌株（％）血流感染凝固酶阴性葡萄球菌37.3肠球菌属13.5金黄色葡萄球菌12.6白念珠菌5肠杆菌属4.9肺部感染金黄色葡萄球菌18.1铜绿假单胞菌17肠杆菌属11.2肺炎克雷伯杆菌7.2流感嗜血杆菌4.3尿道感染大肠埃希菌17.5白念珠菌15.8肠球菌属13.8铜绿假单胞菌11

肺炎克雷伯杆菌6.219MRSA的现状和挑战1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6导致院内MRSA感染升高的危险因素1既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品20MRSA的现状和挑战临床治疗MRSA感染所面临的问题21MRSA的现状和挑战MRSA感染的控制大范围控制MRSA感染的措施1,2筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4

强调洗手和手部消毒的重要性BoyceJM.JHospInfect.2001;48(supplA):S9-S14.2.ArnoldMS,etal.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:69-76.3.BolyardEA,etal.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:410-63.4.PittetD,etal.Lancet.2000;356:1307-12.22MRSA的现状和挑战具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部)副作用/毒性治疗MRSA感染的选择万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶/磺胺甲恶唑.克林霉素23MRSA的现状和挑战25MRSA的现状和挑战万古霉素敏感性降低的影响万古霉素MICs变化1万古霉素MIC(mg/mL)年份金葡菌(n)≤0.51200094579.9%19.9%2004141828.8%70.4%aa

P<.01与2000年相比.金葡菌对万古霉素的敏感性逐步下降1,2万古霉素中度敏感金葡菌

(VISA)已经出现对万古霉素的MIC在敏感范围内的MRSA菌血症可能治疗失败2

1.WangG,etal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886.2.SakoulasG,etal.JClinMicrobiol.2004;42:2398-2402.万古霉素MIC(µg/mL)n临床有效率≤0.5955.6%1.0-2.0219.5%CLSIMIC折点:≤2mg/mL 敏感;4-8mg/mL中敏;≥16mg/mL耐药CLSI=临床和实验室标准研究所.26MRSA的现状和挑战金葡菌的“MIC移行”血呼吸道伤口洛杉矶2000~2004的数据27MRSA的现状和挑战菌落形成单位VSSA，hVISA，VISA分离菌株的亚群分析只有万古霉素浓度超过8ug/ml时才能清除VISA万古霉素敏感金葡菌（VSSA）在万古霉素浓度<2ug/ml时可被清除hVISA亚群能够在万古霉素浓度4~8ug/ml时存活分离菌株的VSSA，hVISA，VISA亚群分析28MRSA的现状和挑战最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.02468101214161820

MRSA念珠菌属

肠杆菌属肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌肠球菌属MSSAVRE不充分治疗的比例(%)02468101214161820铜绿假单胞菌MRSAMSSAVRE29MRSA的现状和挑战不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗使病死率上升1.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.不恰当初始治疗定义为分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5(术语和概念有改变)a研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.0011a3P<.05P=.0224aP=.0230MRSA的现状和挑战延误正确的抗菌治疗导致病死率上升1.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1

呼吸机相关肺炎2病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P=.05P<.01金葡菌31MRSA的现状和挑战治疗MRSA感染:

万古霉素的地位如何？万古霉素是治疗MRSA感染的标准1使用万古霉素治疗的局限性1,2组织中的分布与组织炎症的严重程度没有一致性肺部穿透力不强剂量复杂，需要监测血药浓度缓慢的杀菌作用治疗菌血症和心内膜炎失败与万古霉素MICs上升有关异质性耐药菌株的流行情况不清楚(hVISA)MIC=最低抑菌浓度;hVISA=异质性万古霉素中度敏感金葡菌1.SakoulasG,etal.JClinMicrobiol.2004;42:2398-2402.2.RybakM.ClinInfectDis.2006;42:S35-S39.32MRSA的现状和挑战

糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类433MRSA的现状和挑战斯沃应对MRSA的挑战斯沃(利奈唑安)概述34MRSA的现状和挑战概述全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药全面覆盖革兰阳性球菌独特抗菌作用机制，与其它类抗菌药无交叉耐药性卓越的药代动力学特点强大的体液和组织穿透性，保证足量药物到达肺部静脉/口服两种剂型供临床方便使用斯沃说明书35MRSA的现状和挑战全新化学结构分子式：C16H20FN3O4分子量：337.35万古霉素化学结构分子式：C66H75Cl2N9O24·HCl分子量：1485.73斯沃化学结构36MRSA的现状和挑战第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物

---独特的作用机制StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpin

Pharmacother.2001;2:293-302.肽类产物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始复合