心率管理与缺血性心脏病课件

心率管理与缺血性心脏病心率管理与缺血性心脏病目录心率加快导致缺血性心脏病的机制心率与远期缺血性心脏病事件相关性β受体阻滞剂有效管理心率β受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病美托洛尔有脂溶性，高β1选择性，多循证证据目录心率加快导致缺血性心脏病的机制静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变PalatiniP.ProgCardiovascDis.2009;52:46-60心率加快导致心血管疾病的主要机制心率↑血流动力学压力↑舒张期↓机械负荷↑牵张应力↑低水平切应力↑血压↑心脏做功↑动脉僵硬动脉粥样硬化心肌耗氧↑(灌注↓）静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变Palatin心率加快导致心肌氧耗增加一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心率之间的关系，结果表明，随着心率的增加，每分钟的心肌氧耗量也呈线性增加。TanakaN,etal.JapaneseJournalofPhysiology.1990;40:503-521.心率心率加快导致心肌氧耗增加一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心心率加快导致炎症因子增多Cardiovascularhealthstudy((心血管健康研究)分析了545名正常血糖的老年人炎症因子与较高心率之间的关系。结果显示：无论各种因素是否校正，心率增加导致CRP增加；年龄和性别校正后，心率增加导致CRP增加；相关变量校正后，心率增加导致纤维蛋白原增加。SteinPK,etal.JAmGeriatrSoc.2008;56:315–321.林开敏，李卫华.炎症因子在冠心病事件中的临床价值.心血管病学进展.2007;28(1):81-84.CRP对促进动脉粥样硬化和上皮细胞的炎症反应具有直接的影响，可作为预测冠心病事件的独立因子。心率加快导致炎症因子增多Cardiovascularhea静息心率加快增加动脉僵硬度253名高血压患者（无明显动脉粥样硬化斑块）或正常血压者（无心脑血管疾病、肾脏疾病）纳入了研究，分析主动脉、上肢动脉、下肢动脉三处的PWV（脉搏波传导速度）与心率之间的相关性。SaCunhaR,etal.JHypertens.1997;15:1423-1430.心率与PWV之间存在正相关性：心率越快，动脉僵硬度越高β>0代表两者之间具有正相关性。PWV越大，动脉僵硬度也越高。心率与PWV之间的相关性分析标准回归系数βP值男性0.150.0001女性0.130.004静息心率加快增加动脉僵硬度253名高血压患者（无明显动脉粥样心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块破裂的影响。纳入了106位过去6个月内经历了2次冠脉造影患者的资料，研究显示，心率超过80次/分增加了冠脉斑块破裂的风险。HeidlandUE,StrauerBE.Circulation.2001;104:1477-1482心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率是代表交感激活的“窗口”心率↑WeberMA.AmJCardiol.2002;小结心率加快导致心肌氧耗增加，心脏负荷增加心率加快导致与冠心病关系密切的炎症因子增多心率加快导致动脉粥样硬化的发生，增加动脉僵硬度心率加快使血小板聚集增加，斑块破裂心率加快预示着交感兴奋，交感毒性导致冠心病事件发生小结心率加快导致心肌氧耗增加，心脏负荷增加目录心率加快导致缺血性心脏病的机制心率与远期缺血性心脏病事件相关性β受体阻滞剂有效管理心率β受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病美托洛尔有脂溶性，高β1选择性，多循证证据目录心率加快导致缺血性心脏病的机制静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素前瞻性的国家FINRISK研究中，纳入了10519名男性和11334名女性30-59岁正常人，排除了已存在冠心病、心绞痛、心衰或接受降压药物治疗患者，随访了6-27年。静息心率每增加15次/分，冠心病事件发生和冠心病死亡风险相应增加。CooneyMT,etal.AmHeartJ2010;159:612-619多因素分析：心率每增加15次/分导致冠心病事件和死亡风险增加HR(风险比)HR(风险比)风险降低风险增加风险降低风险增加男性女性静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素前瞻性的国静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究（CASS）是一项随机、多中心的研究，对所有进行过静脉造影的可疑/已确诊CAD患者予以了登记，该研究纳入登记的24913名可疑/已确诊冠心病患者中位随访14.7年，评估静息心率与未来发生心血管事件的相关性。DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:967–974.多因素COX回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险（基准心率≤62次/分）风险降低风险增加HR(风险比)静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究（CASS）静息心率加快增加稳定型冠心病患者心血管事件发生率欧洲糖尿病和心脏病调查研究对2507名稳定型冠心病患者随访至少1年，坚持治疗的条件下，静息心率加快的患者心血管事件（全因死亡率、心梗和卒中）的发生率增加。AnselminoM,etal.EurHeartJ.2010.31;3040–3045.根据静息心率将患者分层：Q1≤62次/分,62次/分<Q2≤70次/分,70次/分<Q3≤78次/分,Q4>78次/分静息心率加快增加稳定型冠心病患者心血管事件发生率欧洲糖尿病和静息心率加快增加冠心病患者的死亡率Framingham研究是一项为期36年的研究，研究跟踪随访4530名患者年龄35-74岁，收缩压>=140mmHg或舒张压>=90mmHg，不使用降压药物，统计患者死亡率。GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分组，与心率＜65次/分组比较，有显著统计学差异。6050403020100<6565-7475-84>84冠心病死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率Framingham研究TNT研究：冠心病患者的最佳心率—52.4次/分TNT是一个大规模的随机临床实验，比较高剂量阿托伐他汀（80mg/日）和中等剂量阿托伐他汀（10mg/日）在稳定型冠心病患者中二级预防的研究。入组的9602名患者中，886名患者（9.23%)完成了一级终点研究，平均随访4.9年。研究的一级终点为：第一次主要心血管事件的发生（冠心病所致的死亡、非致死型心肌梗死、复苏后或致死性/非致死性中风）。同时，对这些患者的心率与事件风险的相关性进行分析。BangaloreS,etal.EurHeartJ.2011;32(Supplement):339.心率（次/分）风险比非线性相关P=0.0022最低点：52.4次/分TNT研究：冠心病患者的最佳心率—52.4次/分TNT是我国β受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低上海、北京等7个城市心率达标现状调查：分析1262例冠心病患者处方BB和心率达标情况714例56.58%548例43.42%DatafromLaudonSurvey处方BB情况总体心率达标情况239例18.94%1023例81.06%我国β受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低上海、北京等7个城市小结静息心率加快可预测冠心病的发生和长期预后中国冠心病患者的心率管理不足小结静息心率加快可预测冠心病的发生和长期预后目录心率加快导致缺血性心脏病的机制心率与远期缺血性心脏病事件相关性β受体阻滞剂有效管理心率β受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病美托洛尔有脂溶性，高β1选择性，多循证证据目录心率加快导致缺血性心脏病的机制β受体阻滞剂降低冠心病患者静息心率TRECE注册研究是一项多中心、交叉的观察研究，收集冠心病患者之前的家族史、危险因素和治疗方案。该亚组研究对2897名患者的资料进行了分析。CorderoA,etal.ClinCardiol.2011；34（12）：748–754.β阻滞剂显著降低CAD静息心率β受体阻滞剂降低冠心病患者静息心率TRECE注册研究是一项多美托洛尔缓释50mg安慰剂6121824时间（小时）美托洛尔缓释片24小时控制运动心率12名受试者每天接受美托洛尔CR/ZOK50mg或安慰剂治疗5天。WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.美托洛尔缓释50mg美托洛尔缓释片服药24小时后心率降低优于比索洛尔随机、双盲、平行对照的多中心研究中，6个中心共纳入60位经过治疗或新诊断原发性高血压患者，服用2周安慰剂洗脱期后，舒张压95-120mmHg。分为美托洛尔缓释片（n=30）100mg或比索洛尔(n=30)10mgqd治疗8周。KronigB.VerhDtschGesHerzKreislaufforach.1990;22:224-229.*P<0.01,vs比索洛尔美托洛尔缓释片服药24小时后心率降低优于比索洛尔随机、双盲、GibbonsRJ,etal./~/media/Images/ACC/Science%20and%20Quality/Practice%20Guidelines/s/stable_clean.ashxFihnSD,etal.Circulation.DOI:10.1161/CIR.0b013e318277d6a0中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal.2007;28:1598-1660.AndersonJL,,etal.Circulation.2007Aug14;116(7):e148-304.指南推荐冠心病患者的目标静息心率为50-60次/分冠心病类型指南名称推荐β阻滞剂治疗的目标心率稳定型心绞痛2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南55-60次/分2012年ACCF-AHA稳定型缺血性心脏病的诊断和治疗指南55-60次/分不稳定型心绞痛非ST抬高心梗2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南50-60次/分2007年ACC-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南50-60次/分GibbonsRJ,etal.http://www.小结β受体阻滞剂降低冠心病静息心率美托洛尔缓释片24小时均有效控制运动心率美托洛尔控制心率优于比索洛尔指南推荐冠心病患者的静息心率应控制在50-60次/分小结β受体阻滞剂降低冠心病静息心率目录心率加快导致缺血性心脏病的机制心率与远期缺血性心脏病事件相关性β受体阻滞剂有效管理心率β受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病美托洛尔有脂溶性，高β1选择性，多循证证据目录心率加快导致缺血性心脏病的机制美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作随机、双盲、交叉研究中纳入52名稳定性心绞痛患者，9天的安慰剂洗脱期后，患者交叉服用美托洛尔平片200mg/天、美托洛尔缓释片95mg/天各4周。BongersV;

SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.P<0.001P<0.001美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作随机、双盲、交叉研究中纳入荟萃分析：β受体阻滞剂短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险研究对82项随机研究（其中31项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用β受体阻滞剂，AMI后的发病率和死亡率均显著降低;β受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次。FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.长期治疗（31项）短期治疗（51项）荟萃分析：β受体阻滞剂短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡美托洛尔显著降低急性心梗患者的心梗再发和室颤发生随机安慰剂对照研究中，45852名怀疑有急性心梗发作24h内入院的患者随机分为美托洛尔组（最高15mgiv起始剂量随后200mg/天，n=22929）或安慰剂（n=22923）治疗，治疗维持到出院或住院4周。ChenZM,etal.Lancet2005;366:1622–1632.OR（比值比）美托洛尔风险更低安慰剂风险更低美托洛尔显著降低急性心梗患者的心梗再发和室颤发生随机安慰剂对美托洛尔显著降低急性心梗患者的死亡率随机双盲的哥德堡研究中，1395名已确诊或疑似急性心梗患者入院后随机分为安慰剂组（n=697）和美托洛尔组（n=698）治疗，美托洛尔起始为15mgiv，随后改为100mbidpo治疗90天。HjalmarsonA,etal..Lancet.1981;2:823-827.P<0.03↓36%美托洛尔显著降低急性心梗患者的死亡率随机双盲的哥德堡研究中，荟萃分析：美托洛尔显著降低心梗后发生

心源性猝死的风险Kendall,M.J.et.al.AnnInternMed1995;123:358-367.心脏猝死风险40%1201008060402000123累积病例数安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）一项荟萃分析纳入5项心梗后采用美托洛尔长期治疗的研究。研究发现美托洛尔长期治疗可降低总死亡率。其主要原因是因为使猝死发生率降低40%。累积死亡数荟萃分析：美托洛尔显著降低心梗后发生

心源性猝死的风险Ken小结美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作β受体阻滞剂短期和长期治疗均有益于心梗的预后美托洛尔显著降低急性心梗患者的心梗和室颤复发美托洛尔显著降低心梗患者短期和长期死亡率小结美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作目录心率加快导致缺血性心脏病的机制心率与远期缺血性心脏病事件相关性β受体阻滞剂有效管理心率β受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病美托洛尔有脂溶性，高β1选择性，多循证证据目录心率加快导致缺血性心脏病的机制脂溶性β受体阻滞剂具有中枢交感抑制作用美托洛尔属于脂溶性β受体阻滞剂。脂溶性β受体阻滞剂可穿透血脑屏障，而水溶性β受体阻滞剂则不能穿透。β受体阻滞剂进入中枢系统后，可发挥交感抑制作用KendallMJ,etal.AmJCardiol1997;80(9B):15J–19J.

脂溶性β受体阻滞剂具有中枢交感抑制作用美托洛尔属于脂溶性β受比索洛尔无大型冠心病相关循证证据1.AmHeartJ.1988;116(1P12):338-347.2.AmJHypertens.2006;19(4):388-395.3.Lancet.1981;2:823-827.4.JAmCollCardiol.1985;5(6):1428-143