案例分析考核社区获得性肺炎(daan)

国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎，47岁高180cm,体重75k，于4月7入院.主诉:乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周.现病史:患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽,无寒战，无呕,无皮,咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.℃，在家自服“布洛芬混悬液”后,出汗，热退.每日夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详，症状未能控.4月4林/坦gh素5"显。既往史：既往体,无结核等染病触史。个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。家族史：父母亲体健。否家族遗病史。过敏史:否认食物药物敏史。查体：T8℃P6次/分R18次/分BPg SPO296%中年男性，急性病容，神智清,发育正常，营养中等,步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染无瘀斑浅表淋巴结无肿大头颅无畸形结膜无充血苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡,咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，吸率6次/S1钝,听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波肝脾肋下未及无移动性浊,麦氏点无压;脊柱四肢正常无双下肢浮肿，莫非氏征（,征(）.辅助检查：4月4日血常规：WBC13.72×109L N83.5％L%4月4多,除,。4月7肺CT：右下肺.国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断:炎主要药物治疗方案：治疗药物 给药频次 用药时间阿奇霉素0.25g+5%葡萄糖注射液250ml ivgttqd 4。7—4。8三拗片2片 potid 4。7-4。13氨索300。9%氯化钠注射液10ml ivbid 4。7—4。25氨溴索15m09％氯化钠注射液3ml 高压雾化吸入bid 4。7—4.14亚胺培南/西司他丁0g0%化钠ivgttq8h 4。7—4。注射液100ml 1素10。9％氯化钠注射液200ml ivgtt q12h 414利奈唑胺注射液0。6g ivgtt q12h 4.14-4.17利奈唑胺片0。6g poq12h 4.17-4.203838414039体温-摄氏度37363534

体温4-64-74-84-94-104-114-124-134-144-15-164-174-18-19-20入院日期入院后诊疗过程：国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期4月7日（D1）主诉:热,最高至388，。低,。南/。4月8日2）主诉:虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰,量较前增多,体温仍高，最高体温可达3℃。查体右侧呼吸运动减,语颤增强叩诊浊,听诊呼吸音低右肺底可闻及少量湿啰音。辅助检查：血生化T：LESR：76mm/h

T：1LCRP1：104mg/L冷凝集验支原体体）1：40血常规WBC：10.63×109/，N%:78.7%尿常规、大便常规无明显异常。痰涂片结:鳞状上皮+胞+G+菌:±（。素,余。4月9日（D3）至39℃,出。。查:细。。：G++诊过袋温温降.下午镜疗,镜见管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物,粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。药物治疗方案未,继续观察病情变化。4月1（5）国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期主诉:温87较加,。粗,音.，。。：5长.过南/。4月3（7）围,温7少,痰,。：T：4，BP：118/65mmH，听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰,较前减轻。诊疗经过：停三拗,余治疗同前。4月14日D）主诉：体温正,精神,咳嗽咳痰减轻。左耳部有鼓胀感。查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降,停用万古霉素，改为利奈唑胺注射液.停氨溴索雾化吸入治疗。4月17日（D11)主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。辅助检查：血RT：WBC5.3×109L N66.4％血生化：ALT36/LAT41ULCA12umLBNLRh L。4月20日（D4）热,无。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。辅助检查：肺部CT示：右肺下叶炎症，较前好.诊疗经过：今日出,出院带:利奈唑胺片0。g h×5天.国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期问题：1本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊,本患者是否符合入院标准？答案要:①本患者的感染为医院外罹患，②具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状；③WBC13.7×109L；④肺CT：右下肺炎性.⑤患者入院前最高体温40。2℃，符合入院标.以上答案要点答出4条为优秀3条为良好2条合.2.对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？答案要点：本患者为青壮,无基础疾,需住院治疗，常见病原体有①肺炎链球菌②流感嗜血杆菌③复合(包括厌氧菌）④需氧革兰阴性杆菌⑤金黄色葡萄球菌⑥肺炎衣原体⑦呼吸道病毒等。以上答案要点答出6条及以上为优3-5条为良1—2条为合.3.为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴+阿奇霉素治疗不能控制感染？答案要:①首先联用的两种药物剂量都不够哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药物,治疗一般感染推荐剂量为3.375gq6h或4。5gq8，本患者使用4。5gbid难以达到很好是疗效阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5静脉滴注至少2天后改为口服0.5。本患者身材魁梧0。25g的剂量偏小。②其次本患者可能为耐药菌感染我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期60%在2%左右,如果.出2良,出1。.如育,义?点:①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。本患者入院前已经使用抗菌药物，应留取晨痰。嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽,将深部的痰咳出，留取脓性痰送检。②合格标本：鳞状上皮细<10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2。5。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。5.本患者留取血培养的时?答案要点：①采血培养应该在使用抗生素之前进行；②但本患者在入院前已使用抗生素所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养；③若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。以上答案要点答出3条为优2条为良,1条为合格6.结合本患者的病程，请谈谈本患者最可能的病原菌是什么？为什?答案要:①本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药P（6L）或A。②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRS（MI2mg/有效但对极高水平耐药PRSP(MIC>16mg/）或者为MRSA感染无效。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期7。本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？答案要:①过敏反应：红人综合征②滴速1g万古霉素至少滴注2h预防耳、肾毒性③每周复查肾功能：万古霉素的肾毒性④听力功能：万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性⑤每周复查血常规：万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优2-3条为,1条为合格。8.对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监?如果需要监测，应如何进行？答案要点：①本患者为既往体健的中年男性，肾功能正常,没有合并其他肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。监测方法：②应在第4剂或第5前采血；仅。在0～0L。出4，2-3条为良（必须有,1条为合格.9本患者多次细菌培养菌没有得到阳性结果从这个病例我们得到哪些教训?临床药师以后如何做才能发挥作用？答案要点:①本患者临床诊断明确但多次细菌培养均未检出致病菌不能为临床用药提供明确的参考依据，细菌采集、运送及检验过程均可能存在不规范之处②药师应加强对患者的采集标本前的教育，③加强对护理人员标本运送的教育,④尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标,尽量避免标本被正常菌群污,并及时送检。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院 2014期以上答案要点答出4条为优3条为良2条为合格。10。本患者住院期间使用利奈唑,如何对其进行用药教育？①利奈唑胺可能引起恶心呕吐等胃肠道反应如果发生请告知主管医生如果患者能够耐受，可以继续使;②应用利奈唑胺可能致视力损害