妊娠高血压的治疗(、)-课件

妊娠期高血压疾病陆鲸汀妊娠期高血压疾病1妊娠期高血压疾病妊娠高血压疾病是妊娠期所特有的疾病,本病发生于妊娠20周以后,临床表现为高血压、蛋白尿、水肿,严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。迄今为止,仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因妊娠期高血压疾病妊娠高血压疾病是妊娠期所特有的疾病,本病发生2高危因素个人因素：年龄小于18岁或大于40岁精神因素：紧张、焦虑，受刺激寒冷季节，气温低时。尤其气压高时既往有高血压病史或家族史，尤其孕妇之母有妊娠高血压病史慢性高血压、糖尿病、肾炎、严重营养不良等病史体型矮胖者子宫张力过高：羊水过多、双胎、巨大儿等高危因素个人因素：年龄小于18岁或大于40岁3发病机制确切病因不清，可能与免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传、营养缺乏、胰岛素抵抗有关。发病机制确切病因不清，可能与免疫机制、胎盘浅着床、血管4妊娠期高血压疾病，是严重威胁母婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理研究的深入，以及实验室辅助检查水平的提高，临床上加强了对患者各系统功能的监测。新的分类方法强调了各器官损伤在该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的治疗方面也有一些新的观点妊娠期高血压疾病，是严重威胁母婴健康的妊娠并发症5妊娠高血压疾病的分类1、妊娠期高血压2、子痫前期3、子痫4、慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压妊娠高血压疾病的分类1、妊娠期高血压6妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现或产后24h内出现，无先兆子痫的任何症状无蛋白尿

无先兆子痫的任何症状，血压于产后12周恢复正常

患者可伴有上腹不适或血小板减少分娩当中第一次出现轻度血压升高及只有轻度收缩压升高不作为诊断标准。

只能在产后最后确诊

妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现或产7子痫前期子痫前期可出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。

轻度：孕20周后首次出现血压≥140／90mmHg(间隔6h．至少测量2次)，尿蛋白≥0．3g／24h或(+)；可伴有上腹不适、头痛等症状

子痫前期子痫前期可出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状8子痫前期重度：达到以下任何一项或多项者：血压≥160／110mmHg，尿蛋白(++)，蛋白尿≥2．0g／24h，血肌酐>106μmol／L(12mg／L)，血小板<100×109／L，乳酸脱氢酶(LDH)上升，肝酶上升。持续头痛或有其它脑神经、视觉障碍，持续上腹不适。妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归纳为子痫前期。

子痫前期重度：达到以下任何一项或多项者：血压≥160／1109子痫前期重度子痫前期的临床症状和体征:收缩压≥160~180mmhg或舒张压≥110mmhg；中枢神经系统功能障碍；精神症状改变和严重头疼（频发，常规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊，眼底点状出血，极少数发生皮质性盲；肝细胞功能障碍，血清转氨酶至少升高2倍；上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被摸下出血或肝破裂；少尿，24小时尿＜500ml；肺水肿，心力衰竭；微血管病性溶血（血清ldh升高）；血小板＜100×109/l；胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥。子痫前期重度子痫前期的临床症状和体征:10子痫子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释

子痫子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释

11子痫症状子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；甚至深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1、5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁子痫症状子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血12慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥0.3g/24h高血压孕妇妊20周以前突然蛋白尿增加，BP增高或血小板<10万/mm3

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，若出现13妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前即诊断或孕２０周以后首次诊断高血压,并持续到产后12周后

妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg14妊娠高血压疾病的分类水肿不作为诊断标准，ACGO等自20世纪90年代起均不再将水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很多，没有特异性。而自觉症状又受主观因素影响较大，因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可靠。血压<140/90mmHg，虽然较基础压升高≥30-15mmHg或舒张压升高≥15mmHg，但不作为诊断标准。妊娠高血压疾病的分类水肿不作为诊断标准，ACGO等自20世纪15妊娠高血压疾病的分类注：水肿:体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然高血压疾病≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。本病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。妊娠高血压疾病的分类注：水肿:体重异常增加是许多患者的首发症16妊娠高血压疾病的分类注：水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水肿为“++++”。水肿分为隐性水肿及显性水肿。妊娠高血压疾病的分类注：水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为17先兆子痫的处理原则无证据表明有任何方法可以改变子癎前期的病理生理。治疗可减轻、延缓疾病的进程，使得妊娠能够继续，但是不能从根本上逆转疾病。一般需限制活动及钠的摄入，使用利尿剂效果不佳。有数个随机研究提示降压治疗并不能改善围产期预后。先兆子痫的处理原则无证据表明有任何方法可以改变子癎前期的病理18先兆子痫的处理原则治疗目的：1.防止子癎发生，或一旦发生，经首次急症处理后不再发作；2.降低婴儿病率及病死率，避免新生儿出现严重后遗症；3.降低孕产妇病率和病死率及严重后遗症。先兆子痫的处理原则治疗目的：19先兆子痫的处理原则治疗原则1.休息；2.镇静；3.解痉；4.降压；5.合理扩容；6.必要时利尿；7.适时终止妊娠；先兆子痫的处理原则治疗原则20休息注意适当休息，确保充足的睡眠。每天不少于10小时，休息时尽量左侧卧位。休息注意适当休息，确保充足的睡眠。每天不少于10小时，休息时21选用具有镇静、催眠、抗惊厥及与降压药有一定协同作用之药物。基本达到保证良好休息、睡眠和配合治疗。地西泮(安定)：每日3次，每次2.5-5mg口服，必要时可肌注或缓慢静注10mg，以防止或控制子癎抽搐。巴比妥类：常用苯巴比妥，每日3次，每次15-30mg，口服。必要时可肌注0.1g以防止子癎。镇静选用具有镇静、催眠、抗惊厥及与降压药有一定协同作用之药物22镇静冬眠合剂：适用于镇静，催眠效果不佳者，可临时肌注1/3量；对硫酸镁解痉降压效果不明显，可和硫酸镁合并使用，即在应用硫酸镁同时每6-8小时1次，每次1/3量肌注；控制子癎抽搐，可缓慢静注1/3量，余2/3量静滴，并注意血压心率监护。产后24小时给予冬眠3号半量q6h,较为安全。其优点是能解除血管痉挛，改善微循环；降压作用迅速，而且可降低机体新陈代谢速度，因而可有助于提高机体对缺氧的耐受性；并能使大脑皮质和植物神经系统有广泛抑制作用，从而减轻机体对不良刺激的反应，有利控制子癎抽搐。冬眠合剂之缺点为如血压易急速下降，可使肾及胎盘血流量更不足，对胎儿不利，重症患者常有肝损，如使用较多的冬眠合剂，可加重肝功能损害；氯丙嗪又可抑制ATP酶系统，影响细胞的钠泵功能，有时可导致低血钾出现。

镇静冬眠合剂：适用于镇静，催眠效果不佳者，可临时肌注1/3量23先兆子痫的处理原则镇静：患者应置于单人房间,保持室内空气流畅。必要时吸氧气,避免一切外来的声、光刺激,绝对安静,护理操作应尽量轻柔,相对集中,避免干扰,床头应备好抢救物品,开口器、拉舌钳、压舌板、电动吸痰器及急救车,加用床档,以防坠床,有假牙者需取出,防止脱落、吞入。先兆子痫的处理原则镇静：24解痉

首选硫酸镁

硫酸镁治疗重度先兆子癎与子癎的益处是肯定的，但对轻度先兆子癎预防性应用的益处尚待前瞻性、大样本的研究证实硫酸镁对重度子癎前期与子癎的主要作用是防止抽搐控制子癎抽搐及再抽搐：防止重度先兆子癎进展成子癎：-子痫前期临产前用药预防抽搐。解痉25Mg++治疗浓度为2-4mmol/L，4-5mmol/L可出现恶心、无力，>5mmol/L时膝腱反射消失，>6mmol/L时呼吸被抑制，>12mmol/L时心跳停止，故一见膝腱反射消失时，应立即停药。孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力等副反应。所以在应用硫酸镁时既要注意使血镁达到合理的治疗浓度，又要防止由于过量而导致镁中毒。重度肾功能障碍者，用硫酸镁较为危险，维持量应减低。当血肌酐>114.9μmol/L，维持量用量减半；体重轻、低蛋白血症、低钙酌情减量。Mg++治疗浓度为2-4mmol/L，4-5mmol/L可26硫酸镁中毒即依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制,严重者出现心跳骤停。因此,使用硫酸镁治疗时,应确定膝反射存在,呼吸每分钟≥16次,尿量每24h≥600ml硫酸镁中毒即依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制,严27降压根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低后负荷而达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又不影响心排量。然而在尚无理想降压药情况下，只能从降低后负荷，少影响心排量与脏器血流量，特别是不影响子宫胎盘循环血流的降压药中加以选择。某些药物可能会引起突然的重度低血压，如硝苯地平时。静脉用药要较口服或肌注更安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用担心药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。其指征主要为：当收缩压>160mmHg或舒张压>110mmHg，为防止心脑血管意外，应加速降压。降压根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低后负荷28降压硝苯地平(心痛定)：钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内肌浆网的钙离子释入细胞浆。药理作用全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收缩，伴有稀弱宫缩者，有助于防治先兆早产。10mg,tid，24小时总量不超过60mg。需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过FDA的批准，因其可能导致致命或非致命性的心血管事件,尤其是在年龄偏大的患者。降压硝苯地平(心痛定)：钙离子慢通道拮抗剂。29降压

用降压药物时,应严密监测血压,因大幅度升降会引起脑出血或胎盘早剥,需根据血压来调节药的滴速。降压

用降压药物时,应严密监测血压,因大幅度升降会引起脑出30扩容虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血容量不足，疏通微循环，但20世纪70年代，有学者对7004例子癎患者用硫酸镁、利血平及扩容治疗后，孕产妇死亡率为13.9%，明显高于未扩容者。故现对扩容治疗持否定态度，除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。

扩容虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血容量不足，疏通微循31利尿利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流，目前不主张常规使用利尿剂，因此主张有指征应用。其指征是全身水肿、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。利尿利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流，目前不主张32利尿大量的利尿剂会导致电解质丢失和血液更加浓缩,因此,必要时做电解质检查和心电图，注意有无血液浓缩,血容量不足的临床表现。仅用于全身水肿，急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿的孕妇，以防血液更浓缩，电解质紊乱。利尿大量的利尿剂会导致电解质丢失和血液更加浓缩,因此,必要时33氢氯噻嗪(双氢克尿塞)：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用量：每日2次，每次25mg。

呋塞米(速尿)：主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的排钠、钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常用量20－40mg，静注（溶于50％葡萄糖溶液20ml）如1h未见效，可加倍剂量静注，甚至单剂量注射500－600mg，24h累积可达1g。

甘露醇：本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，所有滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露酵颗粒时，带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离子，防止出现低血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，应用甘露酪可取得一定疗效。常用剂量为20％甘露醇250m1在15-20分钟内快速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速度缓慢，则利尿作用差。但心衰和肺水肿时禁用。氢氯噻嗪(双氢克尿塞)：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段34适时终止妊娠妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终止妊娠可使病情迅速缓解，自行好转，终止妊娠时间主要根据孕妇之病情、疗效及胎龄，胎儿出生后可否成活等利弊权衡。适时终止妊娠妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终止妊娠可使35终止妊娠指征妊娠期高血压，妊娠40周前分娩；轻度子癎前期，妊娠37周左右；重度子癎前期积极治疗24-48小时，病情不见好转，如孕周已达34周可立即终止。如<34周，胎儿、胎盘功能不全者，或胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者，也应终止。重度子癎前期治疗后病情继续恶化，病情重，出现母胎并发症，控制病情同时促胎肺成熟后终止，子癎患者一般主张在抽搐控制、病情稳定后2h终止妊娠。脐动脉血流出现终止妊娠指征妊娠期高血压，妊娠40周前分娩；36产褥期所有患者必须注意产后出血。重症患者尤其在24小时内，仍需注意产后子癎的发生。产褥期所有患者必须注意产后出血。重症患者尤其在24小时内，仍37产褥期分娩后尽可能保持环境安静,限制探视和陪护人员,每2h～4h测量血压,注意观察子宫收缩和阴道流血量,2次/d擦洗会阴,预防感染,必要时给予抗生素治疗产褥期分娩后