内科学教学课件：淋巴瘤、多发性骨髓瘤

淋巴瘤、多发性骨髓瘤课程的主要内容：概念临床表现实验室检查和影像学检查诊断、鉴别诊断、分期治疗淋巴瘤

(Lymphoma)概述和定义起源于淋巴结和（或）结外淋巴组织的血液系统的恶性肿瘤，淋巴结、扁桃体、脾、骨髓最易受累。病理可见分化、成熟程度不一的肿瘤性淋巴细胞大量增生无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征病理和分型组织病理可分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）WHO（2016）造血和淋巴组织分类（100余种）：霍奇金淋巴瘤

1、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

2、经典型霍奇金淋巴瘤

(1)、淋巴细胞丰富型经典霍奇金淋巴瘤

(2)、结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤

(3)、混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤

(4)、淋巴细胞耗竭型经典霍奇金淋巴瘤病理和分型WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类：（仅列举部分）成熟B细胞肿瘤淋巴结边缘区淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤滤泡型淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞伯基特淋巴瘤毛细胞白血病等

成熟T细胞肿瘤血管免疫母细胞性T细胞间变大细胞淋巴瘤,ALK+外周T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（mycosis/Sezarysyndrome）等移植后淋巴增殖性疾病（PTLD)

浆细胞增生型PTLD等

组织细胞及树突状细胞肿瘤组织细胞肉瘤郎格罕细胞组织细胞增生症等等病理和分型病因和发病机制EB病毒-------Burkitt（伯基特）淋巴瘤逆转录病毒----成人T细胞白血病/淋巴瘤幽门螺旋杆菌----胃粘膜淋巴瘤免疫功能低下（HIV感染、干燥综合征）临床表现

１全身症状发热、盗汗、消瘦、乏力，少数HL患者表现为周期性发热（Pel-Ebstein热)

少数T细胞淋巴瘤表现持续性发热２淋巴结肿大浅表淋巴结肿大是最常见的临床表现，无痛性、进行性淋巴结肿大，好发于颈部，其次腋下、腹股沟等处，深部淋巴结肿大以纵膈淋巴结侵犯较常见３淋巴结外受累消化道（胃肠道）最常见肝、脾、皮肤、咽淋巴环４淋巴瘤的播散

HL主要沿淋巴管播散，呈连续性，90%以上侵犯淋巴结，多为邻近部位；；

NHL播散呈跳跃性，易侵犯远处淋巴结；

20%~50%有结外侵犯临床表现实验室检查血液和骨髓贫血HL骨髓浸润时RS细胞生化检查

1血沉增快提示病情活动

2血清乳酸脱氢酶、C反应蛋白、β2微球蛋白升高说明瘤细胞增殖速度快

3碱性磷酸酶升高常提示肝或骨骼受累

4高钙血症提示有骨侵犯免疫学异常部分NHL可有体液免疫异常，表现为自身免疫学溶血性贫血，免疫性血小板减少感染筛查:

幽门螺旋杆菌（HP）、EB病毒分子遗传学:TCR重排、IgH重排、P53基因、Bcl-2、Bcl-6等实验室检查病理学检查

1、形态霍奇金淋巴瘤肿瘤为散在的少数散在体积较大的单核、双核或多叶核形成RS细胞，周围大量非肿瘤性的反应性细胞为背景非霍奇金淋巴瘤肿瘤细胞单一形成结节样结构或弥漫性增生浸润

2、免疫组织化学

B细胞抗体CD19、CD20、CD21、CD79a、PAX-5T细胞抗体CD1aCD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8

其他ALK、BCL-2、Ki-67、CyclinD1、Bcl-6、

CD10、CD15、CD30、CD45、CD56、LMP-1实验室检查淋巴结穿刺、活检浅表淋巴结肿大时行活检是诊断的金标准，选腋下或颈部，不建议选腹股沟深部淋巴结肿大切取风险大不能活检者，可行淋巴结穿刺推荐粗针（18G）流式细胞学诊断时可选细针（21G）骨髓穿刺、活检纵膈镜剖腹探查

诊断技术影像学检查X线摄片：了解纵膈增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶B超：观察淋巴结结构、血流效果好CT、MRI：胸CT可以确定纵膈与肺门淋巴结肿大，

CT是腹部检查首选的方法PET/CT检查：可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶淋巴瘤并胸腔积液淋巴瘤并胸腔积液淋巴瘤肺部浸润淋巴瘤患者纵膈淋巴结肿大治疗前治疗前治疗后腹部包快MRI诊断诊断依据临床表现、实验室、病理检查（确定诊断）分期公认的临床分期标准AnnArbor分期（AnnArbor会议提出）

Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区或单个结外器官局部受累（ⅠE)Ⅱ期：膈同侧2个或更多

Ⅲ期：膈上下均有，脾累及（ⅢS）结外器官受累（ⅢE）

Ⅳ期：一个或多个结外器官广泛侵犯，肝或骨髓受累均属Ⅳ期根据患者有无临床症状又可分为A和B。

A无症状

B有如下症状：不明原因半年内体重下降10%；发热38℃以上；盗汗（入睡后出汗）如：诊断边缘带淋巴瘤ⅠA期又如：诊断结节硬化型霍奇金淋巴瘤ⅢA期浅表淋巴结肿大为主要表现者淋巴结炎坏死性淋巴结炎淋巴结核嗜酸性粒细胞性淋巴肉芽肿淋巴结转移癌鉴别诊断鉴别诊断深部或纵膈淋巴结肿大起病者结节病

Castman病发热为主要表现者传染性单核细胞增多症血清病结缔组织病治疗个体化放射治疗化学治疗CHOP方案R-CHOP方案免疫治疗相结合：单抗CD20(利妥昔单抗）必要时造血干细胞移植手术治疗预后与组织类型与分期紧密相关HLⅠⅡ期5年生存率90%以上，淋巴细胞为主型最好，淋巴细胞消减型最差5年生存率27.4%Ⅳ期31.9%NHL1993年国际预后指数（internationalprognosisindex，IPI)5个预后不良的IPI:

年龄>60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变一处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高多发性骨髓瘤

（MultipleMyeloma）概念肿瘤性浆细胞在骨髓中多灶性恶性增生所致的一种疾病。全身骨骼均可受累，造血活跃的部位椎骨、肋骨、颅骨、骨盆、股骨、锁骨、肩胛骨最易受累溶骨性损害、骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血细菌感染、肾功能损害腰椎骨破坏病因不明人类八型带状疱疹

C-MYC基因重组

IL-6目前认为MM瘤细胞虽然主要表达B细胞——浆细胞特点，但其起源却是较前B细胞更早的造血前体细胞。病因和发病机制临床表现1、贫血（anemia）是MM最常见的临床表现正细胞、正色素性贫血，少数为大细胞性贫血，单克隆免疫球蛋白含量较高时，可见红细胞呈缗钱状排列原因：骨髓浸润细胞因子TNF-αIL-1

促红细胞生成素分泌减少反复感染、营养不良、化疗等都可引起贫血2、骨病骨骼疼痛:腰背部最常见，其次肋骨、胸骨病理性骨折:骨骼肿物:由于成骨细胞和破骨细胞活性失衡溶骨性损害:破骨细胞活性

临床表现3、感染呼吸道最常见临床表现4、肾脏损害游离轻链高血钙尿酸过多淀粉样变性临床表现5、高钙和高尿酸血症6、出凝血异常7、高黏滞血症8、淀粉样变性9、神经系统损害10、肝脾淋巴结肿大11、POEMS综合征

多发性神经病Polygneuopathy

器官肿大Organomegaly

内分泌病EndocrinopathyM蛋白M-protein

皮肤改变Skin-changes临床表现CRABC–calcium钙R–renalfailure肾衰A–anemia贫血B–bonelesions溶骨性损害临床表现实验室检查血象：贫血血小板减少血涂片:红细胞呈缗钱状排列

骨髓象：浆细胞增多10-15%生化检查：血沉(ESR)增快异常球蛋白增高β2微球蛋白高钙血症氮质血症蛋白尿染色体预后不良13qdel;t(4,14)

预后好11q13&6p21实验室检查红细胞呈缗钱状排列骨髓浆细胞异常增生实验室检查骨髓浆细胞异常增生影像学检查1、X线：X线优于骨扫描早期骨质疏松，多为脊柱、肋骨、骨盆典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨

病理性骨折：肋骨、骨盆、胸骨影像学检查2、CT:较X线检查不能发现的小溶骨性病灶，可对图像进行三维重建

CT对于间歇5mm的带有小梁破坏的病变很敏感对骨髓瘤具有特异性3、MRI:是目前评价骨髓病变的一种最佳的影像学检查方法，无创伤，

T1WI低信号，T2WI高信号

MRI骨髓浸润三种方式：局部损害、弥漫性浸润、正常骨髓背景上有不均一的小损害

影像学检查影像学检查4、放射性核素扫描：高敏感显像技术99mTC或113mIN标记的磷或膦酸盐化合物与骨胶质结合，沉积在骨骼内使骨组织放射性聚集而显像，敏感性高。5、正电子成像术：氟-2-脱氧葡萄糖（FDG)PET

对局限性的髓外浸润病灶较其他成像方式更敏感。对小的溶骨性病变和脊柱弥漫性浸润病变不足影像学检查骨扫描诊断及分期

国内诊断标准：1.骨髓中浆细胞>15%,且有形态异常，或组织活检证实为骨髓瘤.

2.血清有大量的M蛋白（IgG>35g/L,IgA>20g/L，IgM>15g/L，

IgD>2g/L，IgE>2g/L)

及尿中本周蛋白≥1g/24h);

3.溶骨性病变或广泛的骨质疏松。具有上述三项中任何两项即可诊断。分期：Durie-Salmon分期ISS分期

A组:肾功能正常（血肌酐浓度<173μmol/l)B组：肾功能不正常（血肌酐浓度≥173μmol/l)国际分期标准（InternationalStagingSystem，ISS)

β2mgAlb中位生存期（月）

Ⅰ<3.5mg/L>35g/L62

Ⅱ

介于Ⅰ期和Ⅱ期之间44

Ⅲ>5.5mg/L29诊断及分期

鉴别诊断1、反应性浆细胞增多症成熟浆细胞，且浆细胞小于10%，蛋白电泳无M带浆细胞本身不引起症状2、骨转移癌肺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等易发生转移3、腰痛性疾病腰肌劳损椎间盘突出骨质疏松腰椎结核4、原发性巨球蛋白血症单克隆IgM、无骨骼破坏5、原发性系统性淀粉样变性器官肿大6、意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）单克隆免疫球蛋白轻度升高10%进展为骨髓瘤7、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多自身免疫性疾病、慢性感染淋巴瘤等常规化疗Talidomide（反应停）

+Dexamethasone（地塞米松）VAD(Vincristin,