内科学教学课件：癫痫Epilepsy

癫痫EpilepsyOutline癫痫的定义流行病学病因发作类型诊断及鉴别诊断癫痫综合征癫痫持续状态治疗基本概念癫痫发作(epilepticseizure)：脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床表现。癫痫(epilepsy)：一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病。诱发性癫痫发作（provokedseizure)：

急性症状性发作（acutesymptomaticseizure）

急性CNS/系统性疾病导致的癫痫发作例如：脑中风、脑炎、脑外伤、（血糖/电解质等)代谢紊乱、药物中毒、药物/酒精戒断等。反射性癫痫发作（reflexepilepticseizure）例如：光敏性发作、进食性发作等。非诱发性癫痫发作（unprovokedseizure）：无明确急性诱发因素导致的癫痫发作例如：脑炎后1年出现的癫痫发作；脑中风3个月后的癫痫发作等。急性、不稳定、非持续性原因慢性、稳定、持续性原因流行病学流行病学癫痫患病率7.0‰活动性癫痫4.6‰治疗缺口64.8%部分性发作为主70%以上癫痫的病因学应重视癫痫患者的病因查找及处理。每个癫痫个体的病因学包括：内在遗传因素和外界环境因素，但各自所占的比例可能不同。(2010年ILAE)癫痫病因分为6大类：遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因不明。病因与年龄的关系较为密切癫痫患者不同年龄组常见病因癫痫发作类型目前普遍应用的是1981年ILAE癫痫发作分类。

2010年ILAE对癫痫发作的概念和分类进行了修订：局灶性癫痫发作全面性癫痫发作1981年分类2010年分类全面性发作全面性发作强直-阵挛（大发作）失神肌阵挛阵挛强直失张力强直-阵挛失神典型失神不典型失神伴特殊表现的失神

肌阵挛失神/眼睑肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛失张力肌阵挛强直阵挛强直失张力部分性发作局灶性发作简单部分性发作（无意识障碍）复杂部分发作（有意识障碍）继发全面性发作根据需要，对局灶性发作进行具体描述不能分类的发作发作类型不明癫痫性痉挛常见癫痫发作类型全面性强直阵挛发作（GTCS）一种最明显的发作形式，也曾称为大发作（grandmal）。意识丧失、双侧对称强直后紧跟有阵挛动作，通常伴有植物神经受累表现。常见癫痫发作类型失神发作（absenceseizures）常见癫痫发作类型强直发作（tonicseizures）常见癫痫发作类型阵挛发作（clonicseizures）强直阵挛发作常见癫痫发作类型肌阵挛发作（myoclonicseizures）常见癫痫发作类型失张力发作（atonicseizures）口自动症常见癫痫发作类型部分性/局灶性发作诊断发作性症状(Ictalphenomenology)癫痫发作类型(Seizuretype)癫痫的病因(Etiology)癫痫诊断流程图发作性事件癫痫发作非癫痫发作诱发性发作（Provoked）非诱发性发作（unprovoked）部分性发作全面性发作癫痫及癫痫综合征类型年龄病因及诱因脑电图影像学查体其它…家族史癫痫背景：癫痫发作vs

癫痫选择性临床检查EEG：视频脑电图是癫痫诊断和分型的金标准MRI&CT：神经影像学（MRI,CT）可提供病因的信息SPECT、PET、MRS可提供代谢及血液灌流量的信息血液检查美国神经病学会及美国癫痫学会联合建议：首次出现无诱因惊厥的患者应接受EEG检查、CT或MRI，还应根据临床表现进行选择性血液化验FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.鉴别诊断新生儿和婴儿期（0-2岁）呼吸异常(窒息发作/屏气发作)、运动异常(抖动或震颤/良性肌阵挛/惊跳反应/点头痉挛/异常眼球活动）、代谢性疾病(低血糖/低血钙/低血镁/vitB6缺乏)学龄前期（2-6岁）睡眠障碍(夜惊症/睡行症/梦魇)、习惯性阴部摩擦、惊跳反应、腹痛、注意力缺陷、晕厥学龄期（6-18岁）晕厥、偏头痛及头痛、抽动症、发作性运动障碍、精神行为异常(焦虑/恐惧/暴怒)、睡眠障碍成人期（大于18岁）晕厥、癔病发作、偏头痛及头痛、舞蹈症、发作性睡病、短暂性脑缺血发作、短暂性全面遗忘症、老年猝倒、多发性硬化发作性症状不同年龄段常见的非癫痫性发作不同年龄段常见的非癫痫性发作晕厥与癫痫发作的鉴别要点鉴别要点晕厥癫痫发作诱因前驱症状发作与体位关系面色惊厥伴尿失禁及舌咬伤发作后意识模糊和自动症发作间期脑电图异常精神紧张、疼痛刺激等有，可较长站立或坐位多见苍白少见无或少见罕见多无无或短无关正常或紫绀常见常见常见心因性非癫痫发作与癫痫发作的鉴别鉴别要点心因性非癫痫发作癫痫发作性别年龄发作场合促发因素发作特点意识状态眼部面色持续时间和终止方式发作后表现脑电图中青年女性多见周围常有人常在精神刺激后形式多样多变，动作夸张、不同步协调，常有颤抖样动作，可对抗被动运动可能对外界刺激作出反应眼睑紧闭，眼球乱动发红或苍白数小时，需安慰或暗示后缓解一切如常，少有不适主诉少有异常各年龄组任何场合少有或缺少睡眠、闪光刺激等突然发病，发作形式单一刻板动作多同步协调，通常不对抗被动运动意识丧失（大发作时）多睁眼，眼球上窜或斜视发绀持续1-2分钟，多自行停止常有意识模糊、头痛、肌肉痛发作期及发作间期痫样放电偏头痛和癫痫发作的鉴别鉴别要点

偏头痛

癫痫发作先兆症状视幻觉主要症状意识障碍发作持续时间精神记忆障碍脑电图持续时间较长多为闪光、暗点、偏盲剧烈头痛，常伴恶心、呕吐少见较长，几小时或几天无或少见非特异性慢波相对较短可出现为复杂视幻觉强直阵挛发作多见较短，几分钟多见癫痫样放电Dystonia癫痫综合征癫痫综合征：由一组类似症状和体征组成的特定的癫痫现象（根据发病年龄、发作类型、EEG及病因）,其具有独特的临床特征,病因及预后(癫痫发作和癫痫诊断方案的建议ILAE,2001)持续性部分性癫痫Rasmussen进行性肌阵挛Dravet婴儿痉挛Lennox-Gastaut大田原3个月2岁10岁BECTSPanayiotopoulosOccipitalADNFLE肌阵挛-失张力肌阵挛-失神青少年失神青少年肌阵挛仅有全面强直-阵挛发作的癫痫良性肌阵挛儿童失神局灶性、症状性Landau-KleffnerCSWS新生儿/婴儿良性癫痫部分性发作全面性发作症状性(结构性/代谢性）特发性（遗传性）癫痫综合征癫痫综合征的诊断治疗预后发育里程碑家族史发作类型年龄头颅影像学癫痫发病年龄脑电图特点潜在的疾病诊断癫痫持续状态定义传统定义

1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态癫痫持续状态定义ILAE

2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态

时间界定

>5min？（从实际临床操作角度）

“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者癫痫持续状态的病因评估新发生的SE：查血电解质、V-EEG、头颅影像学；如临床怀疑相关疾病：血/尿毒物检测、遗传代谢相关检查；如伴有发热，查血常规、CSF。癫痫患者发生SE：查抗癫痫药血浓度、血电解质、血糖、V-EEG、根据情况复查头颅影像学；如伴有发热，查血常规、CSF。

根据癫痫发作类型

惊厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非惊厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等

分类

可以活动的患者AmbulatoryNCS

(如:癫痫患者不典型失神持续状态)

危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)

37癫痫持续状态-分类

癫痫持续状态的处理原则尽早治疗，尽快终止发作；查找SE病因，如有可能进行对因治疗；支持治疗，维持患者呼吸、循环及水电解质平衡。院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR

地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮

IV推注，

观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥

IV

OR

丙戊酸IV<2岁，VitB6IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查处理流程

39癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

仍发作咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图40处理流程

癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗

主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守41癫痫持续状态-非惊厥性SE的处理

癫痫治疗方法抗癫痫药：70%手术治疗：15%神经调控：DBS,VNS,rTMS其他：Ketogenicdiet治疗目标完全控制发作无药物不良反应提高生活质量抗癫痫药合理应用的原则根据发作类型/综合征选药首次药物治疗(单药)合理联合治疗正确选择抗癫痫药物剂量规律用药在规范的框架中个体化治疗定期随访正规治疗的前提正确的诊断及分型正确选药首次发作的治疗原则开始治疗的指征首次发作无诱因，既往有FC或癫痫家族史者有预示再次发作的风险因素临床特点提示某些特殊综合征首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者并非真正的首次发作虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但患者病人或监护人强烈要求用药者首次发作的治疗原则以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者抗癫痫药物的选择流程癫痫发作类型症状性全面性VPA,LTG,LEV,TPM,PB,CLB,ZNS(广谱)特发性全面性不能明确局灶性/部分性CBZ,OXC,PHT,GBP,PB,CLB,ZNS(窄谱)药物治疗的癫痫长期控制率KwanP,BrodieMJ.NEnglJMed.2000;342:314-319.

首选AED单药治疗癫癎无发作率47%尝试所有办法后仍有发作36%合并用药癫癎无发作率3%三选AED单药治疗癫癎无发作率1%次选AED单药治疗癫癎无发作率13%初治病人(N=470)选用AEDs需综合考虑的因素个体化治疗药物的选择应权衡来自患者病情、药物疗效与安全性多方面的因素费用发作类型/综合症性别/年龄并发症共患病单药/合并用药AED耐受性单药治疗方案较简单，依从性好无药动学和药效学相互作用减少不良反应花费少合理的联合治疗在确认癫痫诊断正确、所选药物正确、没有可去除的诱发因素后，首次单药有效剂量，仍不能控制发作者首先考虑再次应用第二或第三种单药治疗若无效，再考虑联合用药仍无效者，可考虑手术治疗合理的联合治疗依据发作类型、综合征类型选择尽量应用不同作用机制的药物联合用药的种类越少越好减少不良反应减轻经济负担Calendaryear18401860188019001920194019601980200005101520溴化物镇静剂苯巴比妥苯妥英钠扑痫酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平

抗癫痫药氨乙烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪非尔氨酯加巴喷丁托吡酯磷苯妥英钠奥卡西平替加宾左乙拉西坦普瑞巴林司替戊醇卢非酰胺拉科酰胺艾司利卡西平根据发作类型的选药原则根据癫痫综合征的选药原则根据癫痫综合征的选药原则根据癫痫综合征的选药原则抗癫痫药常见不良反应减停药癫痫患者持续无发作2年以上，即存在减停药的可能性，大部分患者在药物治疗的情况下，2～5年完全无发作，可以考虑停药减停药但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类）脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值癫痫的外科治疗癫痫外科治疗是一种有创性治疗手段：严格的多学科术前评估确保诊断和分类的正确性需要明确的是癫痫手术并不是癫痫治疗的最后一环神经调控治疗脑深部刺激经颅磁刺激迷走神经刺激DorsalMidbrainantiepilepticZone,DMAZGlutamatergicinputfromSTNkeeptheSNrfiringatahighrate.TheGABAergicinhibitoryoutputfromSNrkeepsaconstantinhibitionoftheDMAZ.AnimalandclinicalstudieshaveshownthathighfrequencystimulationofSTNproducesafunctionalinhibitionofSTNandresultindisinhibitionofDMAZwithacorrespondingantiseizureeffect.

TranscranialMagneticStimulation,rTMSAtthesameintensity,thebiggeramplitudeandthelowerthresholdofMEP,thehigherexcitabilityofmotorcortex.Vagalnervestimulation,VNS

BipolarelectrodesarewrappedaroundtheleftVagalhigherintheneckandconnectedtothegeneratorsubcutaneously,A