自发性腹膜炎-9945课件

自发性腹膜炎自发性腹膜炎1SBP不容忽视各类肝硬化腹水住院患者10-30%发生SBP50%在入院时已存在SBP50%在住院中发生SBPSBP不容忽视各类肝硬化腹水10-30%50%在入院50%在2SBP，至今仍是难题60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年内复发率70%HeadingRC.ScandJGastroenterol1999;231(s):3-8SamplierRE.AmJGastroenterol1998;93:1028-32

1

2抗生素的发展早期诊断SBP，至今仍是难题60年代，病死率100%Heading3发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C）接受头孢曲松治疗平均随访272天SBP治愈率67%复发率44%第一个月的生存率为68.1%第6个月的生存率为30.8%发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化4远期预后极差远期预后极差5控制SBP后的高病死率是因为……肝功能衰竭上消化道出血肾功能衰竭控制SBP后的高病死率是因为……肝功能衰竭上消化道出血肾功6SBP的主要角色:加重原发病

SBP肾功能衰竭肝功能衰竭启动TNF-

与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程内毒素原发肝病其他诱因SBP的主要角色:加重原发病SBP肾功能衰竭肝功能衰竭7SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例（25%）发生肾衰39例未发生肾衰肾衰患者TNF-

与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者抗生素治疗，两组的TNF-

与Il-6均显著下降SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官功能衰竭的关键因素之一SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例（25%）发生8SBP与肾衰竭SBP肾功能不全有效动脉血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性SBP与肾衰竭SBP肾功能不全有效动脉肾素-血管9多因素回归分析：生存率的预测因子短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度远期生存率：第一次SBP时腹水培养阳性 肝功能受损程度第一次SBP得到控制后，有理由考虑肝移植多因素回归分析：生存率的预测因子短期生存率：腹水是否得到控制10引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为11G-菌仍是关键G-菌65-75%G+菌25-35%厌氧菌<10%厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的10％以下。G-菌仍是关键G-菌65-75%G+菌25-35%厌氧菌<112肠道扮演重要角色肠道扮演重要角色13透壁假说渐被认同肠道细菌有显著的增殖；肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA指纹符合率高；为口服抗生素预防用药提供了依据透壁假说渐被认同肠道细菌有显著的增殖；为口服抗生素预防用药提14[AASLDSBP诊疗指南]一[InternationalAscitesClubSBP诊疗共识]二[中国经验]三诊疗方面有哪些共识？[AASLDSBP诊疗指南]一[Internatio15诊断早期诊断是关键的第一步诊断早期诊断是关键的第一步16关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状所有发生上消化道出血的腹水患者诊断早期诊断是关键关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时诊断早期诊断是关键17如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少10mlPMN增高且有SBP临床表现时的腹水培养阳性率也不超过60%如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶PMN增高且有SBP临18确诊的临床SBPPMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌）开始合适的抗生素治疗确诊的临床SBP19培养阴性的SBPPMNs>250/mm3,腹水培养阴性开始经验性抗生素治疗SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN培养阴性的SBPSBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN20菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3,无系统与局部感染的依据重复腹穿：腹水PMN>250/mm3,开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3,培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3,无系统21何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：糖<50mg/dl蛋白>10g/lLDH>血清正常水平何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效22怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查开始抗菌治疗抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查抗菌谱须能覆盖23[抗感染治疗的基本方案][抗感染治疗的基本方案]24经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌链球菌属细菌（肠球菌除外）抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌抗菌谱须能覆盖以上两25抗生素治疗的一些共识抗生素 给药方式 疗程头孢噻肟 IV 5天头孢曲松 IV 5天阿莫西林 IV，或以口服序贯治疗 8-14天 -克拉维酸氧氟沙星 口服 8天环丙沙星 IV,或以口服序贯治疗 7天抗生素治疗的一些共识抗生素 给药方式 疗程26[临床研究对抗生素方案的评价][临床研究对抗生素27头孢菌素1985年前标准方案：氨苄西林+妥布霉素里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性头孢曲松、头孢他啶疗效相似除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌头孢菌素1985年前标准方案：除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆28阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似未见额外副反应静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似29喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者喹诺酮类预防用药过程中发生SBP,常由G+球菌或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似喹诺酮类预防用药过程中发生SBP30其他抗菌药物氨基糖苷类主要风险：肾毒性达成共识：不作为SBP之经验用药单环-内酰胺类对肠杆菌科细菌有效但对革兰阳性球菌无效不宜单独作为SBP的经验用药其他抗菌药物氨基糖苷类31疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败临床状况进一步恶化腹水PMN下降幅度不足25%进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素考虑继发性腹膜炎的可能疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败32抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生SBP的患者分组：头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.5g/kg,诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生S33抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟 肾功能不全 33% 10%3月内病死率 42% 22%头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟 3月内病死率34预防用药支持：

1年复发率达70%

肠道细菌转位是关键原因反对肠道菌群失调诱发耐药菌引起的SBP预防用药支持：35诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）REF：ZobairMetal.JHepatology1997;27:295-298诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底36诺氟沙星预防用药的结果无SBP（32%) $0SBP（68%) $8323入选诺氟沙星安慰剂无SBP（80%) $0SBP（20%) $2448用于SBP的费用患者比例诺氟沙星预防用药的结果无SBP（32%) $0SBP37高危患者的一级预防低腹水总蛋白入院期间SBP发生率15%2%1年SBP发生率20-43%<5%10g/L<10g/L对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大高危患者的一级预防低腹水总蛋白入院期间SBP15%2%1年S38高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症肠道细菌移位腹水蛋白含量低腹水调理活性低腹水调理活性高SBP缓解高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症腹水蛋白含量低腹水调理活性39高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者

预防用药短期生存率显著提高病情重的患者获益更为显著诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似疗程：诺氟沙星400mgbid,7天（IAC）环丙沙星500mgbid,7天（BSG）IAC，InternationalAscitesClub;BSG,BritishSocietyofGastroenterology高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者IAC，Intern40预防用药的共识经验与共识氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如的腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。预防用药的共