CRI(2010)肾功能不全（实用课件）

肾功能不全RenalinsufficiencyDept.

PathophysiologyZhang-lili1肾功能不全RenalinsufficiencyDept.ChronicRenalFailure(CRI)第三节慢性肾功能不全2ChronicRenalFailure(CRI)第三节慢性肾病→肾单位进行性不可逆破坏→残存有功能肾单位越来越少→不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。1.概念(Concept)慢性肾病：

1.包括肾或全身性疾病；

2.病程缓慢：数月、数年或更长。3慢性肾病→肾单位进行性不可逆破坏→残存有功能肾单位越病因死亡数

%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其他71.1总计5871002.原因(Etiology)4病因死亡数%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎85566多囊肾7多囊肾7慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题

慢性肾功能不全（CRI）是各种慢性肾脏疾病的最终结果，属于预后不良的一种常见的慢性疾病，发病隐匿，早期就诊率仅为20%～30%，许多患者发现时已进入肾衰和尿毒症期，临床症状严重，预后差，死亡率高。8慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题慢性肾功能不全（C3.发展过程(Clinicalcourse)

内生肌酐清除率氮质血症代偿期

30%以上无↓不全期

25%～30%轻中度↓衰竭期

20%～25%较重↓尿毒症期

20%以下严重93.发展过程(Clinicalcourse)255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期10255075100内机体的代偿方式1、肾储备能力2、肾单位的功能性代偿与代偿性肥大3、肾的调节功能:酸碱,钠,钾4、肾血流量的自我调节

11机体的代偿方式1、肾储备能力11

CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?12CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的其发病机制不甚清楚，一般用四种学说来解释：1.健存肾单位假说2.肾小球过渡滤过假说3.矫枉失衡假说4.肾小管细胞和间质细胞损伤假说4.发病机制(PathogenesisofCRI)13其发病机制不甚清楚，一般用四种学说来解释：1.健存肾单位假说(1)健存肾单位减少(Intactnephronhypothesis)4.发病机制(PathogenesisofCRI)☆慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。14(1)健存肾单位减少(Intactnephronhyp(1)健存肾单位减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓机体出现内环境紊乱肾功能衰竭4.发病机制(PathogenesisofCRI)15(1)健存肾单位减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓机体出4.发病机制(PathogenesisofCRI)(2)肾小球过度滤过健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球硬化、纤维化肾功能衰竭164.发病机制(PathogenesisofCRI)(24.发病机制(PathogenesisofCRI)(3)矫枉失衡（trade-offhypothesis)矫枉失衡---是指机体在肾小球滤过率降低的过程中，为矫正某些内环境紊乱而引起的新的内环境失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。174.发病机制(PathogenesisofCRI)(3失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放18失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷肾排磷↓磷酸盐潴留和血磷暂时性↑血磷↑近曲小管对磷酸盐重吸收↓残存肾单位减少残存肾单位较多尿磷排出↑血磷↑↑促进CRI早期CRI晚期血磷降至正常抑制血钙↓刺激PTH分泌↑刺激PTH分泌尿磷排出↓继发甲旁亢肾性骨病皮肤瘙痒血钙19肾排磷↓磷酸盐潴留和血磷暂时性↑血磷↑近曲小管对残存肾单位减4.发病机制(PathogenesisofCRI)(4)肾小管—肾间质细胞损害尿蛋白炎症介质细胞因子补体血管活性物质趋化因子生长因子

肾小管肥大或萎缩间质炎症与纤维化肾小管管腔堵塞204.发病机制(PathogenesisofCRI)(4(1)泌尿功能障碍A.尿量的变化5.机能代谢变化(Manifestations)

成人尿量＞2000ml/d为多尿少尿、无尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria21(1)泌尿功能障碍A.尿量的变化5.机能代谢变化(Man多尿的机制慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿22多尿的机制慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健A.尿量的变化夜尿多尿少尿5.机能代谢变化(Manifestations)(1)泌尿功能障碍健存肾单位及肾小球滤过面积极度减少23A.尿量的变化夜尿5.机能代谢变化(Manifestat5.机能代谢变化(Manifestations)(1)泌尿功能障碍B.尿渗透压的变化早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿低渗尿:最高仍＜1.020等渗尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.035245.机能代谢变化(Manifestations)(1)泌尿5.机能代谢变化(Manifestations)(1)泌尿功能障碍C.尿成分的改变蛋白、细胞、管型255.机能代谢变化(Manifestations)(1)泌尿A.氮质血症（azotemia）NPN↑尿素↑、肌酐↑、尿酸↑5.机能代谢变化(Manifestations)(2)内环境紊乱内生肌酐清除率↓血浆肌酐浓度尿肌酐浓度×每分钟尿量26A.氮质血症（azotemia）NPN↑尿素↑、肌酐(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manifestations)B.代谢性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH↑→近曲小管泌H+↓肾小管上皮细胞产NH3减少27(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manifestatio(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manifestations)C.水、电解质紊乱①水代谢失调浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留28(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manifestatio②钠代谢失调—CRI的肾为“失盐性肾”,尿钠含量很高(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manifestations)C.水、电解质紊乱健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓渗透性利尿使钠重吸收↓甲基胍蓄积，抑制钠重吸收29②钠代谢失调(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manife③钾代谢失调—肾排K+固定，与摄入量无关(2)内环境紊乱5.机能代谢变化(Manifestations)C.水、电解质紊乱摄入不足呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂低钾血症Hypokalemia尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期留钾利尿剂高钾血症Hyperkalemia30③钾代谢失调—肾排K+固定，与摄入量无关(2)内环境紊乱5.5.机能代谢变化(Manifestations)(3)钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良血磷↑主要是GFR↓所致。血钙↓主要是肠道吸收钙减少所致。

[Ca][P]=常数

1,25-(OH)2D3↓

磷酸钙↑

肠粘膜损伤影响：手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。

315.机能代谢变化(Manifestations)(3)钙磷慢性肾功能不全早期肾小球滤过率下降血磷暂时上升血中游离钙减少甲状旁腺激素（PTH）抑制肾小管对磷的重吸收慢性肾功能衰竭晚期肾小球滤过率极度下降继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出血磷水平显著升高32慢性肾功能不全早期肾小球滤过率下降血磷暂时上升血中游离钙减少(3)钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良5.机能代谢变化(Manifestations)骨营养不良儿童:肾性佝偻病成人:骨软化、骨质疏松纤维性骨炎转移性钙结节发生机制a.血钙↓b.PTH↑c.1,25(OH)2D3↓d.酸中毒33(3)钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良5.机能代谢变化(Man慢性肾功能衰竭1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓肾性骨营养不良血磷↑低血钙PTH分泌↑肠钙吸收↓肾毒物损伤肠道肠道磷酸根↑难溶磷酸钙↑肠吸收↓肾小管重吸收钙↓促进骨盐溶解骨质疏松纤维性骨炎钙磷乘积＞70转移性钙结节肾性佝偻病骨质软化34慢性肾功能衰竭1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓肾性骨肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）35肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）35肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良时肺组织钙化36肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良时肺组织钙化36肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成37肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成375.机能代谢变化(Manifestations)(4)肾性高血压各种肾脏疾病引起高血压的机制：385.机能代谢变化(Manifestations)(4)肾性肾脏疾病

GFR↓↓血容量↑心输出量↑钠水排出↓高血压肾血流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑肾实质破坏PGA2↓PGE2↓39肾脏疾病GFR↓↓血容量↑心输出量↑钠水排出↓高血压肾血流5.机能代谢变化(Manifestations)(4)肾性高血压1.水钠潴留（钠依赖性高血压）2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活

（肾素依赖性高血压）3.肾脏降压物质生成减少各种肾脏疾病引起高血压的机制：405.机能代谢变化(Manifestations)(4)肾性5.机能代谢变化(Manifestations)(5)出血倾向毒物抑制血小板第三因子释放※主要是血小板功能抑制而非数量减少所致415.机能代谢变化(Manifestations)(5)出血5.机能代谢变化(Manifestations)(6)肾性贫血1.肾促红素生成↓2.毒物抑制RBC生成3.铁利用障碍4.毒物破坏RBC5.出血425.机能代谢变化(Manifestations)(6)肾性

ARI与CRI的小结比较

不同点

ARICRI病程短、急促长、缓慢尿量少

多多

少血钾高

低低

高临床表现泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后较好差43ARI与CRI的小

急,慢性肾衰时钾代谢的特点

ARI

少尿期高钾：排钾少，摄钾多，胞内钾外移多尿期低钾：排钾多（但早期仍可见高钾）

CRI

健存肾单位较多时，代偿性排钾低钾健存肾单位太少时，排钾少高钾(摄钾,代酸,感染)44急,慢性肾衰时钾代谢的特点44Uremia第四节尿毒症45Uremia第四节尿毒症451.概念2.发病机制3.机能代谢变化4.防治原则内容(contents)：461.概念内容(contents)：461.概念(Concept)

急、慢性肾衰的严重阶段，水、电解质和酸、碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。471.概念(Concept)472.发病机制--尿毒症毒素的作用※尿毒症毒素的种类和作用PTH胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质

482.发病机制--尿毒症毒素的作用※尿毒症毒素的种类和作用42.发病机制--尿毒症毒素的作用甲状旁腺激素(PTH)

（1）PTH可引起肾性骨营养不良；（2）PTH增多可刺激胃酸分泌，促使溃疡发生；（3）PTH可增加蛋白质的分解；（4）PTH可引起高脂血症。492.发病机制--尿毒症毒素的作用甲状旁腺激素(PTH)2.发病机制--尿毒症毒素的作用

胍类化合物

胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物，肾功能不全晚期，精氨酸生成甲基胍和胍基琥珀酸。甲基胍是毒性最强的小分子物质。胍基琥珀酸能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，引起脑病变。502.发病机制--尿毒症毒素的作用胍类化合物503.机能代谢变化(Manifestations)各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身513.机能代谢变化(Manifestations)各系统功能(1)神经系统

（尿毒症脑病）

3.机能代谢变化(Manifestations)中枢神经系统功能紊乱是尿毒症的主要表现，早期表现为大脑抑制。

1)毒性物质蓄积；

2)电解质、酸碱平衡紊乱

3)高血压所致脑血管痉挛。52(1)神经系统（尿毒症脑病）3.机能代谢变化(Mani乏力、失眠、注意力不集中性格改变、记忆力下降幻觉、甚至昏迷晚期由于周围神经病变可出现肢体麻木、腱反射消失、肌无力尿毒症脑病53乏力、失眠、注意力不集中性格改变、记忆力下降晚期由于周围神经(2)心血管系统

3.机能代谢变化(Manifestations)1)充血性心力衰竭2)心律紊乱3)尿毒症性心包炎（纤维蛋白性心包炎）54(2)心血管系统3.机能代谢变化(Manifestat(3)呼吸系统3.机能代谢变化(Manifestations)这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致。酸中毒深大呼吸肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化呼出气体有氨味55(3)呼吸系统3.机能代谢变化(Manifestation(4)消化系统3.机能代谢变化(Manifestations)消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生;胃泌素灭活减少最早最常见恶心、呕吐、腹泻消化性溃疡甚至并发消化道出血56(4)消化系统3.机能代谢变化(Manifestation(5)代谢紊乱3.机能代谢变化(Manifestations)A.糖耐量降低:a.血中含有胰岛素的拮抗物；

b.胰岛素与靶细胞受体结合障碍；B.低蛋白血症:蛋白合成障碍，分解增加C.高脂血症:脂蛋白酶活性降低57(5)代谢紊乱3.机能代谢变化(Manifestation(6)免疫系统(7)皮肤变化萎黄、浮肿面容因尿素霜和钙盐的沉积刺激皮肤可引起瘙痒和感染尿素霜：尿毒症时，经汗腺排泄的尿素在皮肤表面形成白色霜样的物质。细胞免疫功能降低3.机能代谢变化(Manifestations)58(6)免疫系统(7)皮肤变化萎黄、浮肿面容尿素霜：尿毒症时，595960604.防治原则(Principlesoftreatment)治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾)614.防治原则(Principlesoftreatmen目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？62目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？6263636464

肾移植（renaltransplantation)1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%；而远期效果仍不甚理想。至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果。移植后3～6个月内的亚临床排斥反应新型免疫抑制剂：rapamycin；抗CD25抗体；FTY-720等。65肾移植（renaltransplantation)6病例讨论

患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿次数增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量达2500-3500ml/天，比重固定在1.010左右。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。

患者出现什么类型的肾功能衰竭？为何发生多尿、夜尿、等渗尿？患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？66病例讨论患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿21.掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症的概念及英语词汇；2.掌握慢性肾功能衰竭的发病机制，机体的变化（CRF多尿、钾代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、肾性骨营养不良、肾性高血压、肾性贫血的发生机制）3.熟悉尿毒症毒素的种类及作用；4.了解CRF、Uremia的防治原则。StudyGoal671.掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症的概念及英语词汇；StudyThankYou!68ThankYou!68病例王XX男68岁80年1月18日入同济医院

主诉:

乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.

现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近一年常头昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.

既往史:高血压13年,有绞痛史.

体检:贫血,重病容,T37℃,R130/min,深大,P90/min,Bp160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界