2023支原体肺炎的临床表现和诊疗要点

2023支原体肺炎的临床表现和诊疗要点肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是由肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae,MP)感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质，在我国社区获得性肺炎(community一acquiredpneumonia,CAP)中占有很高的比例。本文整理了MPP的临床表现和诊疗要点。流行病学MP在人与人密切接触中通过呼吸道飞沫传播，其潜伏期为2-3周。全年均可发生MP感染，而我国秋冬季发病率较高，可能与秋冬季室内活动增多、空气流通差及人员接触密切有关，容易在学校、幼儿园、疗养院及军队等人员比较密集的环境中集中发病。MP可在全年龄组中引起上呼吸道和下呼吸道感染特别是在5岁以上和40岁以下人群感染后仅5%-10%会发展成肺炎。临床表现发病形式多样，患者初始可能有头痛、不适和低热症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。其他呼吸道症状包括鼻漏和耳痛。15%-20%的肺炎患者会出现胸腔积液,这可能预示发病率和死亡率的增加。肺外特征可能有助于提示诊断，包括溶血、皮疹、关节痛、胃肠道症状和心脏受累，通常不到5%-10%的患者会出现这种情况。溶血的发生是由于igM抗体所致的冷凝集素反应；心脏受累表现包括心电图传导异常、充血性心力衰竭和胸痛等。阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性啰音。检查与诊断评估MPP时，查体检查只是前期的检查方法，主要通过对患者体温、心率、血压等方面的检查来对MPP进行初步的判断，还需进行影像学检查和多项实验室检查，包括血常规检查、冷凝集实验及补体结合试验、肺炎支原体培养及核酸诊断。血常规实验室检查通常对MPP的诊断帮助有限，因为结果往往在正常范围内为非特异性改变。例如，可能存在非特异性的红细胞沉降率升高；也可能存在白细胞正常或升高,中性粒细胞数量增多情况。影像学检查CT比胸片检查更敏感，CT表现包括小斑片状或结节状实变影、磨玻璃样变、支气管血管束增粗、树芽征、大片状实变影、胸膜腔积液（15%-20%\纵膈淋巴结肿大。培养MP培养是诊断MP感染的"金标准"，但其生长缓慢，体外培养困难，需要特殊的培养基和7-21天的培养时间，难以用于临床诊断。核酸检测包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。血清抗体检测血清冷凝集试验是诊断MP感染的一种非特异性检查。患者感染7-10天后，检出阳性率仅为50%-70%,而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可诱导血清冷凝集素的产生，其结果只能作为诊断参考。颗粒凝集法是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度21：160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。鉴别诊断MP是40岁以下健康人群CAP的较普遍病因,与其他病毒性肺炎不同,MP的潜伏期为14-21天。鉴别诊断的重要特征是MPP一般无湿咳。需注意与以下疾病相鉴别，包括吸入性肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎、衣原体肺炎、Q热、脓胸、军团菌肺炎、肺脓肿等疾病。治疗MPP治疗根据患者临床表现和病情严重程度而个性化制定。轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情予以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。MPP的治疗药物包括大环内酯类、氟唾诺酮类和四环素类。大环内酯类为MPP的常用治疗药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。但大环内酯类药物耐药性不断出现，因此如果患者对大环内酯类药物无反应，则可给予其他抗生素。MP暴露接触者通常不需常规抗生素预防，但容易发生严重MP感染的群体除外，如镰状细胞病或抗体缺乏症患者。预防使用四环素或大环内酯类药物。此外，发展为重症MPP的患儿需采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。MPP的预后方面，对于大多数及时接受治疗的患者预后良好，可完全康复。肺炎的症状和体征通常在几天内消退，且无并发症。但在幼儿中，该感染可能引发严重肺炎，而镰刀细胞贫血患者可能出现急性胸腔综合征。MP感染后的免疫力持续时间也是短暂的。参考资料：.AbdulhadiB,KielJ.MycoplasmaPneumonia.[Updated2023Jan16].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2023Jan..MycoplasmalPneumonia-medscape-2021.Oct15..中华医学会呼吸病学分会感染学组.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识［几中华结核和呼吸杂志,2010,